基于Web of Science 過渡期護理的研究文獻可視化分析

李源，李旻露，孟慶童，方進博

（1.四川大學(xué)華西護理學(xué)院，四川 成都610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院 護理部，四川 成都610041）

過渡期護理是指醫(yī)務(wù)工作者為了確?；颊咴诓煌瑱C構(gòu)間和/或同一機構(gòu)不同照護水平組織間過渡時，健康照護的協(xié)調(diào)和連續(xù)而采取的一系列行動，強調(diào)過渡與轉(zhuǎn)移過程中護理工作的連續(xù)性[1]。 其主要內(nèi)容包括3 個方面:醫(yī)院到家庭的過渡、不同醫(yī)療單元間的過渡及不同成長階段的過渡[2]。 其中，醫(yī)院到家庭的過渡是最常見且研究最多的， 從醫(yī)院環(huán)境向居家過渡期間， 患者須離開醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)入家庭和自我照護，經(jīng)歷重塑自我、改變心理依賴、適應(yīng)機體功能變化的脆弱時期， 需要采取相應(yīng)措施讓患者安全平穩(wěn)地過渡。 作為一項高質(zhì)量、低成本的醫(yī)療策略，過渡期護理已成為當(dāng)今多國衛(wèi)生保健改革的重點和國際護理研究的熱點[3-4]。 科學(xué)知識圖譜是用于顯示科學(xué)知識發(fā)展進程與結(jié)構(gòu)關(guān)系的一種圖形， 具有“圖”和“譜”的雙重屬性，既是可視化的知識圖形，也是序列化的知識譜系[5]。 美國Drexel 大學(xué)陳超美教授開發(fā)的CiteSpace 軟件，是目前認知度最高的知識圖譜繪制工具， 其主要基于共引分析理論和尋徑網(wǎng)絡(luò)算法，對特定領(lǐng)域文獻集合進行計算，以探尋出學(xué)科領(lǐng)域演化的關(guān)鍵路徑及其知識拐點， 并進行可視化呈現(xiàn)[6]。本研究以Web of Science 數(shù)據(jù)庫收錄的過渡期護理研究相關(guān)文獻為依托， 利用文獻計量法和CiteSpace 軟件構(gòu)建科學(xué)知識圖譜對該領(lǐng)域研究的歷史演進、主要力量、知識基礎(chǔ)、關(guān)注熱點及發(fā)展趨勢進行梳理， 以期為過渡期護理的縱深研究和實踐探索提供有價值的參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 Web of Science 數(shù)據(jù)庫 （WoS）是Clarivate 公司旗下《科學(xué)引文索引（SCI）》的網(wǎng)絡(luò)版，其收錄的文獻遵循嚴(yán)格的選文原則和專家評審制度[7]，是當(dāng)今國際上最具學(xué)術(shù)權(quán)威的綜合性數(shù)據(jù)庫， 具有強大的引文索引功能， 為引文分析創(chuàng)造了獨特的條件，該數(shù)據(jù)庫可為本研究提供扎實全面的數(shù)據(jù)支撐。選擇Web of ScienceTM核心合集，運用高級檢索，設(shè)置主題為TS=（Transition* NEAR/1 Care$）， 研究方向限定為Health care sciences services 或Nursing，時間段設(shè)為2000—2019 年， 限定文獻類型為Article或Review，共檢出文獻記錄1 187 條，數(shù)據(jù)下載日期為2019 年4 月1 日。

1.2 研究方法 將WoS 的題錄信息以純文本的格式導(dǎo)出，去重后剩余1 186 條記錄，同時，借助WoS自帶分析功能對文獻發(fā)表年度等信息進行定量統(tǒng)計。 運用CiteSpace 5.3.R10[8]對所得文獻的作者、來源期刊、參考文獻共被引、國家（地區(qū)）和機構(gòu)、關(guān)鍵詞共現(xiàn)情況進行可視化分析，軟件基本設(shè)置如下:時區(qū)跨度設(shè)為2000—2019 年，時間切片為1 年，閾值選擇Top 20，網(wǎng)絡(luò)裁剪選擇尋徑法，分析結(jié)果生成科學(xué)知識圖譜進行可視化呈現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文現(xiàn)狀信息 文獻按時間分布的刊載量大致可以分為2 個階段:2011 年之前， 為低水平增長期，年刊載量均未突破40 篇，但總體呈穩(wěn)步上升趨勢；2012 年后，每年刊載量大幅增加，以2018 年文獻量最多，達197 篇，為高水平增長期。 相關(guān)文獻共涉及4 498 名作者， 綜合高產(chǎn)作者發(fā)文量和共被引知識圖譜分析發(fā)現(xiàn)，賓夕法尼亞大學(xué)的Naylor 教授和科羅拉多大學(xué)的Coleman 教授不僅發(fā)文量多且為高被引學(xué)者，具有重要的學(xué)術(shù)影響力，因此，可視為該領(lǐng)域研究的代表性人物。所得文獻共涉及43 個國家、1 467 家機構(gòu)，美國在該領(lǐng)域的發(fā)文量占總體刊載量的68.66%，這與美國學(xué)者率先開展過渡期護理模式的探索和推廣不無關(guān)系， 并且該領(lǐng)域排名前十的高產(chǎn)科研機構(gòu)均來自美國，其中，賓夕法尼亞大學(xué)作為過渡期護理的發(fā)源地，產(chǎn)量最高；其次，加州大學(xué)舊金山分校、科羅拉多大學(xué)和哈佛大學(xué)緊隨其后；另外，加拿大、澳大利亞和英國處于發(fā)文量的第二梯隊，瑞典、荷蘭、中國和挪威居于第三梯隊。

刊載相關(guān)文獻的期刊主要涉及衛(wèi)生保健與服務(wù)分區(qū)和護理分區(qū)， 其中，J Gen Intern Med 和BMC Health Serv Res 刊文最多，總體平均影響因子為2.906，大多屬于JCR 二區(qū)，說明過渡期護理文獻普遍質(zhì)量較好、受認可度高，在國際學(xué)術(shù)平臺具有一定的影響力。 通過繪制期刊共被引網(wǎng)絡(luò)圖譜發(fā)現(xiàn)，J Am Geriatr Soc和Ann Intern Med 不僅是過渡期護理研究領(lǐng)域的高被引期刊，同時也具有較高中心度的影響力，因此，其收錄的文獻可在一定水平上反映近年該領(lǐng)域的研究基礎(chǔ)。

2.2 知識基礎(chǔ)分析 共被引分析能定量地解釋學(xué)科的知識結(jié)構(gòu)、親緣關(guān)系和變化規(guī)律。通過文獻的引用軌跡可以挖掘基礎(chǔ)知識的參考來源， 美國學(xué)者皮爾遜認為，“從文獻計量學(xué)來看， ……被引文獻組成了知識基礎(chǔ)”[9]。 據(jù)此，利用文獻的共被引分析，找出高被引和高中心性的文獻， 以此揭示過渡期護理研究的知識基礎(chǔ)。 圖1 中每個節(jié)點代表1 篇文獻，被引＞15 次的文獻在圖中有名字標(biāo)注，同時，中心性高的關(guān)鍵節(jié)點文獻（Centrality≥0.1）通過計算后在圖譜中以紫色外圈表示， 特定節(jié)點的中心度越大意味著其與周圍節(jié)點的關(guān)聯(lián)性越強，具有重要的影響力[10]。86 篇文獻的參考文獻中， 共被引頻次＞30 次、 中心性＞0.1 的經(jīng)典文獻共有6 篇，見表1。 進一步查閱分析這5 個關(guān)鍵節(jié)點的信息如下:

（1）Jack（2009）是美國波士頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心旨在改善現(xiàn)有出院服務(wù)流程[11]，針對成年住院患者開展的重新設(shè)計的出院項目（re-engineered discharge,RED）；（2）Coleman（2006）是美國科羅拉多大學(xué)首創(chuàng)的以高級實踐護士（過渡期教練）為主導(dǎo)的多學(xué)科團隊項目[12]，意在由過渡期教練教授患者及其照顧者在不同醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診時所需的必要技能以確保照護服務(wù)的延續(xù)性， 即技能轉(zhuǎn)換模式 （care transition intervention, CTI）；（3）Naylor （2004）是美國賓夕法尼亞大學(xué)在出院計劃的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的過渡期護理模式（Transitional care model, TCM）[13]，是出院計劃的衍生， 包括綜合性的出院計劃和康復(fù)過程中的隨訪管理。 這3 篇早期文獻報道的研究分別構(gòu)建了一項現(xiàn)今被廣泛參考引用的過渡期護理實施方案，文獻詳細介紹了方案實施背景、對象、場所、實施過程和內(nèi)容，因其安全有效和便于推廣的特性，這3 種方案已成為過渡期護理廣為借鑒的參照模式。 （4）Naylor （2011）總結(jié)了過渡期護理區(qū)別于其他同類衛(wèi)生服務(wù)的獨特之處， 系統(tǒng)梳理了一系列開展過渡期護理干預(yù)研究的針對人群、主要措施和干預(yù)效果，并提出要采納切實有效的干預(yù)方案作為實施原型，根據(jù)患者個體需求和照護實際情形進行方案修正[1]；要制定科學(xué)合理的監(jiān)測方法，以保證服務(wù)過程透明、干預(yù)結(jié)果有效；還要考慮加大投入培養(yǎng)相應(yīng)資質(zhì)的從業(yè)人員，尤其是高級實踐護士。 （5）Hansen（2011）和Kripalani（2007）分別對降低患者30 d 再入院率和上下級醫(yī)療機構(gòu)信息傳遞缺失情況進行了系統(tǒng)評價[14-15]，結(jié)論認為單一的干預(yù)傾向于無效、轉(zhuǎn)診機構(gòu)間常常缺乏溝通交流，建議采用出院前、過渡期、出院后整體聯(lián)動的綜合干預(yù)模式和標(biāo)準(zhǔn)化電子病歷摘要以保證患者過渡階段的護理質(zhì)量和醫(yī)療安全。 這3 篇綜述性報道進一步從宏觀角度闡述了過渡期護理的科學(xué)性、合理性和必要性，為之后該領(lǐng)域各種項目的實施奠定了基礎(chǔ)。

圖1 共被引參考文獻知識圖譜

表1 高被引重要參考文獻

2.3 研究熱點與前沿分析 關(guān)鍵詞可以提示1 篇科學(xué)文獻的主要研究內(nèi)容，詞頻體現(xiàn)研究熱度，中心性則代表其重要性和影響力[10]，本研究應(yīng)用CiteSpace 得到使用頻次和中心性均較高的關(guān)鍵詞有“transitional care”、“hospital discharge”、“older adult”、“heart failure”、 “randomized controlled trial”、 “outcome” 和“communication”，由此可知，2000 年以來，過渡期護理的研究熱點主要集中在對以老年和心衰患者為代表的對象群體實施過渡期護理或出院計劃等干預(yù)項目，并通過結(jié)局事件驗證干預(yù)效果。為了更為深入地理解上述關(guān)鍵詞透射出的學(xué)術(shù)意義，通過CiteSpace軟件進行關(guān)鍵詞聚類并由LLR 算法進行聚類命名，結(jié)果以Timeline 視圖呈現(xiàn)，見圖2。 聚類圖譜的模塊值Modularity 為0.4382＞0.3， 平均輪廓值Mean Silhouette=0.5825＞0.5，說明聚類社團合理、輪廓顯著[5]。聚類信息詳見表2，其中，最大聚類為#1，主要是探討特定人群過渡護理干預(yù)效果和照護需求， 如Tan等[16]通過前后對照試驗證實了協(xié)調(diào)護理管理對過渡期癡呆癥患者群的干預(yù)效果，Popejoy 等[17]以質(zhì)性訪談的方式討論了髖部骨折老人過渡期的常見臨床問題和照護需求。按時間線追溯可知，近期研究熱度較高的是聚類#0、聚類#4 和聚類#6，聚類#0 包含的文獻重點圍繞青少年兒童向成人過渡階段的照護項目構(gòu)建與設(shè)計；聚類#4 文獻側(cè)重評價過渡期護理干預(yù)對醫(yī)療負性事件的預(yù)防效果；聚類#6 則強調(diào)了過渡期護理過程中團隊協(xié)作和人員職責(zé)問題。此外，聚類#3 聚焦于患者醫(yī)療過渡期的（醫(yī)患間、專業(yè)人員間、機構(gòu)間等）溝通協(xié)調(diào)；值得一提的是，聚類#5 主要關(guān)注遠程通訊技術(shù)在過渡期護理中的應(yīng)用， 如利用各種APP、 可穿戴設(shè)備和人工智能等對患者進行智慧醫(yī)療監(jiān)測，充分體現(xiàn)了“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的現(xiàn)代創(chuàng)新理念。

圖2 關(guān)鍵詞共現(xiàn)聚類Timeline 視圖

表2 關(guān)鍵詞聚類分析表

3 討論

3.1 過渡期護理的研究現(xiàn)狀 科學(xué)文獻的產(chǎn)出反映了一個研究領(lǐng)域的受關(guān)注度[10]，本研究顯示，從2012年開始過渡期護理相關(guān)文獻產(chǎn)量進入了高水平增長期，至今仍處于快速發(fā)展階段。在全球衛(wèi)生系統(tǒng)都致力提升醫(yī)療質(zhì)量、降低費用支出的大背景下，以美國為代表的一系列發(fā)達國家于2010 年相繼提出了醫(yī)院減重計劃， 要求降低對再入院率過高醫(yī)院的財政補貼， 以督促醫(yī)療機構(gòu)自身采取措施減少患者再入院[18]，由此各大學(xué)術(shù)團體開始積極施行醫(yī)療質(zhì)量提升項目，過渡期護理作為一項高質(zhì)量、低成本的醫(yī)療策略， 其發(fā)文量走勢可能與國家宏觀政策引領(lǐng)存在一定相關(guān)性。 從作者、國家（地區(qū)）和機構(gòu)發(fā)文量、被引頻次角度分析發(fā)現(xiàn)， 過渡期護理科研群體已有一定規(guī)模， 相關(guān)研究開展多集中在經(jīng)濟社會較發(fā)達的國家和地區(qū)，美國處于絕對領(lǐng)先地位，其他發(fā)展中國家雖有所涉及，但研究規(guī)模和探討深度尚相差甚遠。美國賓夕法尼亞大學(xué)、加州大學(xué)舊金山分校、科羅拉多大學(xué)和哈佛大學(xué)為研究的主力陣地； 賓夕法尼亞大學(xué)的Naylor 教授和科羅拉多大學(xué)的Coleman 教授為該領(lǐng)域的領(lǐng)航者，具有重要的學(xué)術(shù)影響力。 另外，刊載過渡期護理文獻的期刊主要涉及衛(wèi)生保健與服務(wù)和護理分區(qū)，文獻質(zhì)量普遍受到認可，J Am Geriatr Soc 和Ann Intern Med 兼具較高的被引頻次和中心性， 其收錄的文獻可在一定程度上揭示近年過渡期護理的研究基礎(chǔ)。

3.2 過渡期護理研究的知識基礎(chǔ) 研究領(lǐng)域的知識基礎(chǔ)是一個有利于進一步界定相關(guān)主題內(nèi)涵、明晰研究前沿本質(zhì)的概念， 通過共被引文獻路徑信息可以發(fā)現(xiàn)一些對過渡期護理研究有長遠影響的重要文獻，這些文獻是組成該領(lǐng)域研究的知識基礎(chǔ)[10]，如Jack 等[11]、Coleman 等[12]、Naylor 等[13]針對不同過渡期護理干預(yù)方案開展的實證性研究， 這些研究報道的方案現(xiàn)已成為經(jīng)典的過渡期護理模式被廣泛借鑒引用；Naylor 等[1]、Hansen 等[14]、Kripalani 等[15]分別從不同角度進行系統(tǒng)綜述，體現(xiàn)了過渡期護理的科學(xué)性、合理性和必要性，是研究者們的重要參考依據(jù)來源。

3.3 過渡期護理研究的熱點與前沿 通過關(guān)鍵詞分析可以揭示科學(xué)文獻的主要內(nèi)容， 對關(guān)鍵詞進行聚類分析可追蹤該領(lǐng)域的研究方向[10]。 本研究結(jié)果顯示，現(xiàn)有研究關(guān)注對象主要是老年、慢病和青少年兒童患者，關(guān)注結(jié)局主要是患者再入院率和病死率，項目實施過程側(cè)重強調(diào)溝通的延續(xù)性， 研究類型則以實驗性研究為主。 關(guān)鍵詞聚類Timeline 視圖圖譜結(jié)果提示， 目前過渡期護理研究主要存在7 大聚類方向， 以特定人群過渡護理干預(yù)效果和照護需求的研究受關(guān)注度最高， 而現(xiàn)今仍有較高關(guān)注度的研究方向有青少年兒童向成人過渡階段的護理、 過渡期護理干預(yù)項目的質(zhì)量提升、 干預(yù)過程的團隊協(xié)作和人員職責(zé)；另外，隨著遠程醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，對于患者離開醫(yī)院治療環(huán)境回歸家庭護理的過程中，采用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”理念進行過渡期干預(yù)的研究逐步呈現(xiàn)出較大發(fā)展空間。

相對國際過渡期護理研究進展水平， 國內(nèi)總體發(fā)展較為滯后，尚未形成長期的跟蹤研究體系[19]。 建議我國學(xué)者在充分了解國內(nèi)發(fā)展現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，參考國際科研軌跡，辯證吸納國際熱點與前沿，推動相關(guān)領(lǐng)域研究的縱深發(fā)展。 未來可針對特種病種群體開展相關(guān)的循證探索與實踐， 充分考慮患者的個體化需求、項目機構(gòu)/成員間的溝通協(xié)作、在我國推廣的適宜性， 并融合遠程醫(yī)療理念， 凝練優(yōu)化干預(yù)項目，降低干預(yù)成本，不斷增大受益人群覆蓋面。