新疆喀什地區(qū)黑熱病暴發(fā)的危險(xiǎn)因素分析

趙桂華，王洪法，仲維霞，崔 勇，尹 昆，徐 超，肖 婷

新疆喀什地區(qū)黑熱病暴發(fā)的危險(xiǎn)因素分析

趙桂華，王洪法，仲維霞，崔 勇，尹 昆，徐 超，肖 婷

目的 探討新疆喀什地區(qū)黑熱病暴發(fā)流行的危險(xiǎn)因素。方法 采用病例對(duì)照研究，自制調(diào)查問(wèn)卷，以基于利什曼原蟲(chóng)kDNA保守區(qū)PCR擴(kuò)增的分子方法檢測(cè)呈陽(yáng)性感染的為病例組，按1∶3匹配選擇年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)狀況、職業(yè)、家庭收入與消費(fèi)、受教育程度等方面差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且利什曼原蟲(chóng)感染檢測(cè)呈陰性的健康人為對(duì)照組，對(duì)性別、環(huán)境和行為等10個(gè)潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素和多因素logistic 回歸分析。結(jié)果 75份易感人血樣感染利什曼原蟲(chóng)陽(yáng)性率為82.67%(62/75)。單因素分析顯示：戶外被叮咬、戶外露宿習(xí)慣、鄰居有黑熱病患者、蚊帳及趨避劑殺蟲(chóng)劑的使用與當(dāng)?shù)匾赘腥巳焊腥纠猜x(chóng)關(guān)系密切，危險(xiǎn)比(RH)值和95%可信區(qū)間(95% CI)依次為7.296,(3.102，1.16)、15.429(5.876,8.995)、75.6(26.6,214.9)、0.311(0.132,0.733)、0.491(0.292,0.672)；多因素分析顯示：戶外被叮咬、鄰居有黑熱病患者是感染利什曼原蟲(chóng)的危險(xiǎn)因素，使用蚊帳是保護(hù)性因素，RH值和95%CI為12.56(3.476,45.38)、140.987(37.59,528.8)、0.185(0.05,0.68)。結(jié)論 在該地區(qū)易感人群感染利什曼原蟲(chóng)率較高的情況下，對(duì)當(dāng)?shù)鼐用衿占昂跓岵〉奈：胺烙胧?，及時(shí)確診并徹底診治黑熱病患者，盡量避免戶外被叮咬，養(yǎng)成使用蚊帳習(xí)慣是預(yù)防控制當(dāng)?shù)厝嗽葱秃跓岵「腥颈┌l(fā)的有效措施。

黑熱??；暴發(fā)；危險(xiǎn)因素；logistic回歸分析

新疆喀什地區(qū)是我國(guó)黑熱病的重點(diǎn)流行區(qū)，上世紀(jì)50年代初一些嚴(yán)重的鄉(xiāng)村患病率高達(dá)21.0/萬(wàn)，經(jīng)過(guò)20多年的努力，1989年發(fā)病人數(shù)降至11例，基本控制了當(dāng)?shù)睾跓岵〉牧餍衃1]。然而自上世紀(jì)90年代以來(lái), 新疆喀什地區(qū)由于防治經(jīng)費(fèi)不足和藥物的缺乏，黑熱病病人不能及時(shí)徹底的治療，且對(duì)于無(wú)癥狀感染的人不能及時(shí)查出并給與治療，他們可能成為了傳染源，增加了周?chē)烁腥镜臋C(jī)會(huì)；另外該地區(qū)農(nóng)業(yè)人口多，經(jīng)濟(jì)落后，對(duì)黑熱病的危害認(rèn)識(shí)及重視程度不夠，種種原因造成該地區(qū)存在黑熱病大面積暴發(fā)的危險(xiǎn)。目前新疆喀什地區(qū)已成為我國(guó)黑熱病發(fā)病人數(shù)最多和發(fā)病率最高的地區(qū)，發(fā)病病例占新疆總病例數(shù)的90%，其中喀什市、疏附縣、伽師縣等最為嚴(yán)重，是我國(guó)目前內(nèi)臟利什曼病的重點(diǎn)流行區(qū)，且不斷發(fā)生黑熱病死亡病例[2-5]；其特點(diǎn)是近家棲長(zhǎng)管白蛉和吳氏白蛉為傳播媒介，15歲以下的少年兒童為易感人群，呈家庭聚集性，主要分布于該地區(qū)的喀什市、疏附縣、伽師縣等古老的綠洲地帶[6]。為探討該地區(qū)黑熱病暴發(fā)流行的危險(xiǎn)因素，制定有針對(duì)性的預(yù)防控制措施，本研究在了解喀什市、疏附縣、伽師縣3縣市易感人群感染利什曼原蟲(chóng)狀況的基礎(chǔ)上，對(duì)與當(dāng)?shù)睾跓岵”┌l(fā)流行相關(guān)的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、行為等因素進(jìn)行了調(diào)查分析，尋找主要的危險(xiǎn)因素。

1 材料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 本研究選擇新疆喀什地區(qū)古老綠洲地帶的喀什市、疏附縣、伽師縣易感人群作為調(diào)查對(duì)象，易感人群為2006—2009年期間既往發(fā)病病人家屬及鄰居，黑熱病病人信息由喀什市疾控中心提供；對(duì)于易感人群進(jìn)行采集靜脈血樣，共75份，其中疏附縣的英吾斯坦鄉(xiāng)12例，喀什市的浩罕鄉(xiāng)27例、伯什克然木鄉(xiāng)24例，伽師縣12例。對(duì)這些血樣進(jìn)行利什曼原蟲(chóng)感染率檢測(cè)，確定危險(xiǎn)因素調(diào)查的病例組。對(duì)照組按1∶3匹配，選取與病例組在年齡分布、性別、營(yíng)養(yǎng)狀況、職業(yè)、家庭收入與消費(fèi)、受教育程度等方面差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)的人群，且利什曼原蟲(chóng)感染呈陰性。對(duì)病例組和對(duì)照組均進(jìn)行逐一入戶調(diào)查，填寫(xiě)調(diào)查表。

1.2 易感人群攜帶利什曼原蟲(chóng)陽(yáng)性率的檢測(cè) 基于利什曼原蟲(chóng)kDNA(GenBank: AF169140.1)保守區(qū)選擇兩對(duì)特異引物(引物序列詳見(jiàn)表1)PCR擴(kuò)增特異條帶的分子方法進(jìn)行檢測(cè)，兩對(duì)引物同時(shí)擴(kuò)增出特異條帶的樣品視為陽(yáng)性，其它情況為陰性。

1.3 調(diào)查方法與內(nèi)容 編制問(wèn)卷調(diào)查表，有統(tǒng)一的調(diào)查員采用面對(duì)面調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括家庭的基本情況，患者就診、治療情況，社會(huì)因素、行為因素和居住環(huán)境等內(nèi)容(詳見(jiàn)表2)。

表1 PCR引物序列

1.4 調(diào)查數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 回收的調(diào)查表經(jīng)審核合格后，采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)分析軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行單因素和多因素的logistic回歸分析，定義因素引入標(biāo)準(zhǔn)為α=0.10，剔除標(biāo)準(zhǔn)為α=0.15。以危險(xiǎn)度(hazard ratio,HR)值和P值作為分析指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1 易感人群利什曼原蟲(chóng)感染陽(yáng)性率 用RV1-RV2，K13A-K13B兩引物，對(duì)75份易感人群血樣進(jìn)行利什曼原蟲(chóng)陽(yáng)性率檢測(cè)，兩對(duì)引物同時(shí)出現(xiàn)特異條帶樣品視為陽(yáng)性，易感人群血樣的陽(yáng)性率為82.67%(62/75)(部分結(jié)果見(jiàn)圖1)。

2.2 單因素logistic回歸分析 62份檢測(cè)為陽(yáng)性的易感人作為危險(xiǎn)因素調(diào)查的病例組，按1∶3匹配選取與病例組在年齡分布、性別、營(yíng)養(yǎng)狀況、職業(yè)、家庭收入與消費(fèi)、受教育程度等方面差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且利什曼原蟲(chóng)感染呈陰性的186人作為對(duì)照組。對(duì)性別、年人均消費(fèi)額、使用蚊帳情況、窗紗、戶外叮咬情況、趨避劑殺蟲(chóng)劑使用、戶外露宿習(xí)慣、鄰居是否有黑熱病患者等10個(gè)變量進(jìn)行單因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，戶外被叮咬、戶外露宿習(xí)慣、鄰居有黑熱病患者是感染利什曼原蟲(chóng)的危險(xiǎn)因素，而使用蚊帳及趨避劑殺蟲(chóng)劑則是保護(hù)性因素，見(jiàn)表3。

2.3 多因素logistic回歸分析 對(duì)上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果表明：使用蚊帳是保護(hù)性因素，而戶外露宿習(xí)慣、鄰居有黑熱病患者是危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表4。

表2 調(diào)查因素及賦值

M: DL2000 DNA marker; 1,3,5,7,9,11,13,15,17,19,21: the PCR products of blood samples with primer RV1-RV2; 2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22: the PCR products of blood samples with primerK13A-K13B; Negative control: noLeishmaniainfected human blood samples (from Kashi City).

圖1 新疆喀什地區(qū)部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)易感人群(無(wú)感染癥狀)血樣的PCR部分結(jié)果

Fig.1 Part of PCR results of asymptomatic human blood samples from part of townships of Kashi area, Xinjiang

3 討 論

新疆喀什地區(qū)位于新疆南部邊陲，經(jīng)濟(jì)落后，人們生活水平較低，是目前我國(guó)黑熱病的主要流行區(qū)。該地區(qū)存在人源型和野生動(dòng)物源黑熱病，傳播媒介(近家棲長(zhǎng)管白蛉和吳氏白蛉)和保存宿主比較復(fù)雜，目前無(wú)有效的預(yù)防控制手段[7-8]。該地區(qū)黑熱病的特點(diǎn)易感人群為15歲以下的少年兒童，呈家庭聚集性，主要分布于該地區(qū)的喀什市、疏附縣、伽師縣等古老的綠洲地帶。所以本研究選擇該地區(qū)黑熱病流行較為嚴(yán)重的喀什市、疏附縣、伽師縣的青少年作為易感人群進(jìn)行調(diào)查。 自上世紀(jì)90年代，我國(guó)黑熱病人數(shù)呈上升趨勢(shì)[9]。尤其是新疆喀什地區(qū)成為目前我國(guó)黑熱病人數(shù)最多和發(fā)病率最高的地區(qū)，其中喀什市、疏附縣、伽師縣等最為嚴(yán)重，是我國(guó)目前內(nèi)臟利什曼病的重點(diǎn)流行區(qū)，1998年發(fā)病人數(shù)達(dá)到167例，2005年為178 例，居全國(guó)之首[10-11]。疏附縣尤為集中，占喀什地區(qū)總病例數(shù)的43.25%[3]；伽師縣為人源型和荒漠型混合流行區(qū)，2008年感染病例為41例[8,12]；2003—2004年喀什市的部分地區(qū)的感染率為17.27%[13]。由于經(jīng)濟(jì)、當(dāng)?shù)貢r(shí)局等客觀條件的限制，本研究?jī)H采集3縣市患病率高的地區(qū)共75份易感人群血樣進(jìn)行危險(xiǎn)因素調(diào)查。本次調(diào)查結(jié)果表明75份易感人群血樣有62份為利什曼原蟲(chóng)感染陽(yáng)性，陽(yáng)性率為82.67%(62/75)。以62份陽(yáng)性利什曼原蟲(chóng)感染者為病例組，1∶3匹配選取與病例組在年齡分布、性別、營(yíng)養(yǎng)狀況、職業(yè)、家庭收入與消費(fèi)、受教育程度等方面差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且利什曼原蟲(chóng)感染呈陰性的人群為對(duì)照組，進(jìn)行當(dāng)?shù)馗腥纠猜x(chóng)危險(xiǎn)因素調(diào)查，結(jié)果顯示性別、年人均消費(fèi)額、家中是否飼養(yǎng)家畜、黃昏是否經(jīng)常外出與黑熱病暴發(fā)流行關(guān)系不大。黑熱病流行區(qū)為貧困地區(qū)，生產(chǎn)方式和生活條件相似，都極其艱苦，防蚊防蛉意識(shí)薄弱，可利用的防護(hù)措施和工具有限[14]。本次調(diào)查97%的患兒父母為農(nóng)民，家庭收入和支出相差不多，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本地區(qū)傳播人源型黑熱病的媒介有家棲性/近家棲性長(zhǎng)管白蛉和吳氏白蛉，其傳播力度遠(yuǎn)大于單一媒介作用。該地區(qū)地域廣闊，用滯效短的藥物進(jìn)行噴灑后不能完全消滅和控制近家棲長(zhǎng)管白蛉和吳氏白蛉的密度[15]。本次研究也充分說(shuō)明了這點(diǎn)，因?yàn)殡m然單因素分析表明趨避劑及殺蟲(chóng)劑的使用是保護(hù)性因素，但多因素分析將其剔除。

表3 利什曼原蟲(chóng)感染的危險(xiǎn)因素單因素條件logistic回歸分析結(jié)果

表4 利什曼原蟲(chóng)感染的危險(xiǎn)因素單因素條件logistic回歸分析結(jié)果

單因素和多因素分析顯示，戶外被叮咬和鄰居有黑熱病患者是感染利什曼原蟲(chóng)的主要危險(xiǎn)因素，這與以往研究的當(dāng)?shù)睾跓岵〉奶攸c(diǎn)人是主要的傳染源和保存宿主、呈家庭聚集性(即一戶內(nèi)多個(gè)成員同時(shí)發(fā)病或先后患病的情況頗為多見(jiàn))、傳播媒介為對(duì)趨避劑和殺蟲(chóng)劑防治無(wú)效的近家棲種群的長(zhǎng)管白蛉和吳氏白蛉一致。因此趨避劑及殺蟲(chóng)劑的使用不能控制傳播媒介對(duì)人群的叮咬，起不到保護(hù)性的作用，而使用蚊帳是感染利什曼原蟲(chóng)的保護(hù)性因素。因此，在目前黑熱病疫情較為嚴(yán)重的情況下，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，正確認(rèn)識(shí)黑熱病的危害及防御措施，及時(shí)確診黑熱病患者并對(duì)其徹底的診治，盡量避免戶外被叮咬，大力普及發(fā)放蚊帳是預(yù)防控制當(dāng)?shù)厝巳汉跓岵「腥颈┌l(fā)的有效措施。

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Wang Hong-fa, Email: wang_hongfa@yahoo.com.cn

Risk factors of Kala-azar outbreak in Kashi Prefecture, Xinjiang, China

ZHAO Gui-hua,WANG Hong-fa,ZHONG Wei-xia,CUI Yong,YIN Kun,XU Chao,XIAO Ting

(ShandongAcademyofMedicalSciences,ShandongInstituteofParasiticDisease,Jining272033,China)

We investigated the risk factors of human-origin type Kala-azar outbreak in Kashi Prefecture, Xinjiang, China. A case-control study with self-made questionnaire was conducted. The case group included all cases of susceptible population who were positiveLeishmaniainfection by PCR on account of the conserved region ofLeishmaniakinetoplast DNA minicircles. The control group 1:3 matched healthy human were noLeishmaniainfection and no significant difference (P>0.05) at gender, age, nutritional status, occupation, the family income and consumption, and the education level. Ten potential risk factors such as gender, environment and behavior factors were analysed by single and multivariate logistic regression. The positive rate of 75 susceptible population samples was 82.67% (62/75). The single-variable logistic regression analysis showed that the factors such as outdoor bite, outdoor sleep habit, Kala-azar patients near dwelling place, and pesticide and mosquito net use were all closely related to the human-origin type Kala-azar outbreak. The hazard ratio (HR) values and 95% confidence interval (95%CI) were 7.296(3.102, 1.16), 15.429(5.876, 8.995), 75.6(26.6, 214.9), 0.311(0.132, 0.733), and 0.491(0.292, 0.672). Multivariate logistic regression analysis showed that outdoor bite and Kala-azar patients near dwelling place were the risk factor, the use of mosquito net was the protective factor to avoid the human-origin type Kala-azar outbreak, and the HR (95%CI) were 12.56 (3.476, 45.38), 140.987 (37.59, 528.8), and 0.185 (0.05, 0.68). Popularizing the harm of Kala-azar, diagnosis and treatment of Kala-azar patients thoroughly, no outdoor bite, and the broadly use of mosquito net are all effective measures for prevention and control of Kala-azar.

Kala-azar; outbreak; risk factors; logistic regression analysis

王洪法，Email: wang_hongfa@yahoo.com.cn

山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院/山東省寄生蟲(chóng)病防治研究所,濟(jì)寧 272033

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