子宮肌瘤的治療進(jìn)展

房學(xué)英

摘要：子宮肌瘤是在女性生殖系統(tǒng)中非常常見的一種良性的腫瘤，它一般是因?yàn)樽訉m平滑肌組織增生形成的，子宮肌瘤多發(fā)在30～50歲的中年婦女之中，有20%左右的育齡婦女患有子宮肌瘤。子宮肌瘤患者的發(fā)病率比較不容易統(tǒng)計(jì)，因?yàn)樗齻儼Y狀不明顯，子宮肌瘤的治療方式是根據(jù)患者的年齡大小、有無肌瘤的癥狀部位、肌瘤體積的大小、生長速度的快慢、數(shù)目的多少、子宮是否發(fā)生變形，是否需要保留生育能力和患者自己的觀點(diǎn)想法等各種因素而決定。現(xiàn)在治療子宮肌瘤的方法各種各樣，例如定期觀察、藥物治療、手術(shù)治療、介入術(shù)治療等方式，每種方法各有其適應(yīng)證。隨著時(shí)代的進(jìn)步與科技的蓬勃發(fā)展，子宮肌瘤的治療發(fā)發(fā)越來越先進(jìn)，越來越有效?，F(xiàn)在將子宮肌瘤治療的進(jìn)展作如下綜述。

關(guān)鍵詞：子宮肌瘤；藥物治療；手術(shù)治療

1 藥物治療

1.1藥物治療能夠改善臨床癥狀，使子宮肌瘤縮小，但這種方法只能短期應(yīng)用，停藥后，肌瘤會再度逐漸長大，藥物治療的主要適應(yīng)證包括：①肌瘤較大、手術(shù)難度大或想要保留子宮的患者，通過用藥使肌瘤縮小，這樣使子宮切除肌瘤剝除容易些，從而使患者創(chuàng)傷減輕。②子宮肌瘤合并不孕患者，通過藥物治療能讓肌瘤縮小，受孕條件得到改善，從而使妊娠機(jī)會增多。③因子宮肌瘤導(dǎo)致的月經(jīng)過多，貧血嚴(yán)重的，可以在手術(shù)前通過用藥使患者閉經(jīng)，糾正貧血，盡量減少需要輸血的可能性。④已經(jīng)絕經(jīng)的，不想進(jìn)行手術(shù)的患者，通過藥物治療來緩解癥狀是不錯(cuò)的選擇。⑤一些因?yàn)楦鞣N原因不能接受手術(shù)治療的子宮肌瘤患者，可以通過藥物治療對肌瘤生長控制，改善癥狀。⑥有癥狀但不嚴(yán)重者，子宮小于2個(gè)月妊娠大小。

1.2治療子宮肌瘤的藥物

1.2.1促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRHa）是唯一的藥物被美國食品和藥物管理局批準(zhǔn)（FDA）對肌瘤短期收縮和提高與肌瘤相關(guān)癥狀的藥物，通過了FDA認(rèn)證許可的左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS，Menia），可以運(yùn)用在治療月經(jīng)過多方面上。

GnRH的類似物是一種十肽激素，他是由下丘腦促垂體區(qū)肽能神經(jīng)元脈沖式分泌的。GnRH類似物是天然的，在GnRH分子結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上進(jìn)行修飾合成的一系列的肽類物質(zhì)，包含GnRHa和GnRH拮抗劑（GnRHA）兩類。目前在臨床上使用的主要為GnRHa，通過連續(xù)用藥來抑制雌激素的分泌，使雌激素水平下降，直至患者絕經(jīng)，因此形成了假絕經(jīng)狀態(tài)或稱藥物性卵巢切除，借此機(jī)會抑制肌瘤生長并使其縮小。目前臨床應(yīng)用的多為長效制劑，注射1次/月[1-2]。

各種相關(guān)研究表明GnRHa能使小子宮肌瘤的大小體積明顯縮小，改善肌瘤相關(guān)癥狀，還能提升血紅蛋白水平。用藥3～6個(gè)月，有效率達(dá)87%，肌瘤體積可減少50%～77%，但僅見于小的肌瘤完全消失者[1]。各種GnRHa藥物盡管會有不同之處，但治療效果基本相同一致。3～6個(gè)月為GnRHa藥物的使用期限，停藥后，肌瘤會再度增大至治療前的大小，部分未絕經(jīng)的患者停藥后過渡到了絕經(jīng)，肌瘤不再長大。GnRHa可以使細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶（ERK）及局部黏著斑激酶（FAK）的表達(dá)減少，并可明顯減少子宮肌層組織以及子宮肌瘤中磷酸化FAK（p-FAK）及磷酸ERK（p-ERK）的表達(dá)量，從而達(dá)到子宮肌瘤生長被抑制的作用[3]。

使用GnRHa藥物的不良反應(yīng)主要是如潮熱、骨量丟失及老年性陰道炎的等絕經(jīng)期癥狀，這些癥狀通常是雌激素較低所引起的，最具威脅性的不良反應(yīng)是由骨質(zhì)疏松等。通過反向添加療法能有效的防止骨質(zhì)丟失，改善潮熱等絕經(jīng)癥狀，GnRHa對子宮肌瘤的治療效果還能起到很有效的效果但并不會影響作用，常用藥物有雷洛昔芬、替勃龍、雌孕激素及單孕激素聯(lián)合用藥。Morris等[4]使用GnRHa治療的同時(shí)增加替每日口服勃龍2.5 mg或者使用安慰劑共6個(gè)月，結(jié)果顯示安慰劑組丟失1.7%，而加用替勃龍組骨量增加0.7%，在通過觀察更年期癥狀評分的數(shù)據(jù)分析之后可以看出，加用替勃龍組明顯低于安慰劑組，但并不會對子宮和肌瘤體積的縮小造成影響。

用GnRHa治療子宮肌瘤的效果非常明顯，它的優(yōu)點(diǎn)有；①不良反應(yīng)較??；②禁忌證少；③能通過反向添加治療消除其不良反應(yīng)是藥物治療子宮肌瘤的首選。但是GnRHa也有個(gè)缺點(diǎn)，就是價(jià)格相對較高。

1.2.2米非司酮 米非司酮是具有抗糖皮質(zhì)激素和抗孕激素的作用的19-去甲睪酮的衍生物，前者的作用強(qiáng)于后者。通過分析不同的文獻(xiàn)資料和不同的臨床試驗(yàn)，均會發(fā)現(xiàn)，對于米非司酮使用不同劑量（2.5～50 mg/d）治療子宮肌瘤，均能使子宮肌瘤縮小達(dá)50%以上的體積。米非司酮使用量5 mg/d 或 10 mg/d均能起到明顯改善癥狀的作用，但也會伴有一定比例的輕度子宮內(nèi)膜增生，還會有一些雌激素較低的不良反應(yīng)。

目前其與子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生的相關(guān)性以及研究尚未發(fā)現(xiàn)以及相關(guān)研究報(bào)道[4]。戴琳等[6-7]選擇了符合條件的42例育齡期患者進(jìn)行的隨機(jī)對照臨床研究，對照組的子宮體積增加10%，米非司酮服用組的子宮體積減小47%，此外，實(shí)驗(yàn)組的血紅蛋白水平顯著提高而子宮肌瘤體積明顯縮小。此項(xiàng)研究中，沒有不良反應(yīng)子宮內(nèi)膜增生在受試者中出現(xiàn)，表明治療子宮肌瘤采用小劑量米非司酮較安全。此項(xiàng)研究指出，對于減小瘤體體積及緩解癥狀，米非司酮作用可維持至停藥后1年。Carbonell Esteve等[5]比較不同低劑量的療效，顯示5 mg/d 米非司酮在改善癥狀、改善貧血、縮小子宮肌瘤以及子宮的體積等方面更加優(yōu)于2.5 mg/d的米非司酮。米非司酮停藥后肌瘤會緩慢生長，但生長速度明顯慢于GnRHa治療停藥后，目前尚無此方面大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)的長期隨訪報(bào)道。

當(dāng)前多項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，長期口服米非司酮5 mg/d（6～12個(gè)月）的治療效果與使用更大劑量無明顯差異，但對子宮內(nèi)膜更為安全，是推薦使用的劑量。米非司酮能抑制子宮肌瘤的生長可通過調(diào)控氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)鏈接器活化T細(xì)胞的表面抗原4F2 重鏈系統(tǒng)來實(shí)現(xiàn)。此外，米非司酮還可通過增加miR-2及抑制miR-26a 在肌瘤中的表達(dá)而調(diào)控肌瘤的生長[8]。

這些藥物可通過拮抗雌激素或孕激素活性，使子宮肌瘤縮小，從而減輕或緩解子宮肌瘤相關(guān)癥狀，例如出血等癥狀。但一般不能使肌瘤消除和固化，通常在停止用藥后，體內(nèi)的激素水平的逐漸恢復(fù)，肌瘤就會出現(xiàn)復(fù)發(fā)的可能性。因此，這些藥物對子宮的肌瘤的治療適應(yīng)癥包括：①有癥狀但不想做手術(shù)的；②對生育有要求的；③肌瘤不大但出血嚴(yán)重，已接近絕經(jīng)；④在手術(shù)之前使肌瘤變小，出血減少，操作時(shí)間縮短；⑤在術(shù)前盡可能的減少出血，提高血紅蛋白水平。

2 手術(shù)治療

2.1腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù) 腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)是指在腹腔鏡下切除肌瘤保留子宮的手術(shù)[9]。基本操作過程：剝出子宮肌瘤；修復(fù)子宮創(chuàng)面；取出子宮肌瘤。

2.1.1子宮肌壁間肌瘤 在子宮肌層注射12u垂體后葉素可以使子宮平滑肌得到收縮，從而能減少切開肌層時(shí)的出血。用電刀或超聲刀縱向切開或子宮肌層的橫切口的最突出的部分，切口的長度要比肌瘤的直徑略小。如果肌瘤較大，就用表面梭形切口子宮肌瘤切膠囊的一部分，然后用齒抓鉗夾緊固定瘤核，旋轉(zhuǎn)著向上拉，把假膜鈍性分離，完整剝除肌瘤，再用電凝給傷口止血，0-1薇喬線修復(fù)子宮。傷口小的用8字縫合，傷口大的用連續(xù)及扣鎖縫合法。使用電動(dòng)子宮肌瘤破碎機(jī)把肌瘤一塊塊的取出。

2.2 LAVH LAVH由Reich等在1989年最先提出。LAVH相當(dāng)于通過腹腔鏡子宮切除術(shù)的一部分步驟，然后經(jīng)過陰道并做完切除子宮的余下步驟，腹腔鏡子宮切除術(shù)不僅降低了腹腔鏡手術(shù)的困難，還能使陰道手術(shù)步驟減少。

2.3宮腔鏡電切術(shù)治療 宮腔鏡手術(shù)是治療很多宮內(nèi)病變的很好選擇，尤其是對想要保留子宮或者想提高生育能力的患者更加合適。經(jīng)過2個(gè)月～3年回訪，用宮腔鏡術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤后的患者滿意率高達(dá)96.2%，其中O型黏膜下肌瘤的手術(shù)滿意率達(dá)到了100%。術(shù)后妊娠率達(dá)65.6%。

與傳統(tǒng)開放式手術(shù)相比，宮腔鏡電切術(shù)成為子宮粘膜下肌瘤切除術(shù)的主流方法之一，因?yàn)樗袆?chuàng)傷小，恢復(fù)快，子宮和保留生育能力等優(yōu)點(diǎn)。鑒于微創(chuàng)手術(shù)是高科技手術(shù)的一種，所以操作者的技術(shù)也必須是相當(dāng)?shù)?。宮腔鏡手術(shù)難度很大，但只要醫(yī)生提高技能，同時(shí)通過超聲對整個(gè)過程進(jìn)行監(jiān)控，就能保證手術(shù)的安全性和成功率。在子宮腔的電切除中有個(gè)更重要的問題，就是要防止發(fā)生并發(fā)癥。在全程B超監(jiān)護(hù)下，能正確的掌握肌瘤的大小、位置、和肌層的關(guān)系，有效引導(dǎo)電切刀切平肌瘤，使手術(shù)時(shí)間縮短，避免了子宮穿孔等各種并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)，是一種安全性很高的治療方法[10-11]。

綜上所述，子宮肌瘤的治療方法很多。治療方案是根據(jù)肌瘤大小和癥狀決定的，對于肌瘤小而無癥狀者，不需要進(jìn)行治療，近絕經(jīng)期患者，每3～6個(gè)月需要隨訪1次。對于肌瘤在妊娠2個(gè)月子宮大小者，近絕經(jīng)期年齡或癥狀不明顯等不能手術(shù)的患者，給予藥物治療，但是藥物治療容易使患者產(chǎn)生類似更年期癥狀、肝功能損害、影響骨礦代謝、雄激素樣癥狀，甚至引起子宮內(nèi)膜息肉、卵巢增大及癌變的變化。妊娠子宮大小子宮>2.5個(gè)月或月經(jīng)量明顯增多貧血者，宜手術(shù)治療。所以手術(shù)治療要根據(jù)患者的嚴(yán)重程度，是否需要手術(shù)以及患者自身意愿來決定。

近年來，子宮肌瘤藥物治療不斷取得新的進(jìn)展，尤其孕激素受體拮抗劑類藥物具有非常好的使肌瘤縮小及改善臨床癥狀的作用，臨床應(yīng)用取得較好的效果。還有新型手術(shù)的技術(shù)進(jìn)步，盡可能的減少患者的創(chuàng)傷，使子宮肌瘤患者得到滿意的術(shù)式，生活質(zhì)量得到進(jìn)一步提高。

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編輯/金昊天