小腸結(jié)石致腸梗阻治療1例

時(shí)婧 郭躍輝 傅代全

摘要：柿石性腸梗阻臨床比較少見，多有季節(jié)性及見于老年人，因無特異性癥狀及體征，易被忽視。我們報(bào)道了一例老年性柿石性腸梗阻病例，該患者常年進(jìn)柿子，起初因腹部癥狀輕微且無特異性未引起重視，來我院后先行經(jīng)鼻腸管減壓，減輕腹部癥狀后再行經(jīng)鼻導(dǎo)管造影可見腸管內(nèi)隨體位移動(dòng)影，考慮為糞石，經(jīng)手術(shù)后證實(shí)為柿石，隨訪至今，患者生存狀態(tài)良好。

關(guān)鍵詞：腸梗阻;腸結(jié)石;腸減壓;經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管

【中圖分類號】R574.5 ??【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ??【文章編號】1673-9026（2020）06-273-02

臨床病例

患者，女，82歲，反復(fù)腹脹伴惡心嘔吐1月入院，查體：神志清楚，腹部膨隆，未見腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，未觸及包塊，上腹部壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/分，不亢進(jìn)。高血壓病史5年。外院腹部CT平掃示：膽總管擴(kuò)張，部分小腸腸管輕度擴(kuò)張、積液，節(jié)段性管壁增厚。

入院后完善實(shí)驗(yàn)室檢查，指標(biāo)見表1。考慮腸梗阻，行經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管減壓后，患者腹部癥狀減輕。腹部CT增強(qiáng)示部分小腸輕微擴(kuò)張積液，腸腔內(nèi)見含橢圓形低密度腫塊（圖1）。經(jīng)導(dǎo)管小腸造影示腸腔內(nèi)可見多個(gè)團(tuán)塊影，變換體位時(shí)可移動(dòng)（圖2），2018年5月25日在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見空腸擴(kuò)張，距末端回腸130cm處小腸內(nèi)觸及三塊質(zhì)硬糞石，大小約5x4cm，近端腸壁及腸系膜水腫，予以切開小腸壁取出三塊糞石（圖3）。術(shù)后予以抗炎、補(bǔ)液支持治療后痊愈出院。隨訪至今，未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

討論：

胃腸結(jié)石由于人體進(jìn)食無法消化吸收的物質(zhì)聚集，因成分不同可分為4類型，以富含鞣酸的柿子、山楂常見[1]。發(fā)病者有空腹大量進(jìn)食柿子等病史，具有季節(jié)性、區(qū)域性，消化功能弱的兒童或老年人多見;還易見于胃大部切除術(shù)、胃腸造瘺術(shù)以及胃迷走神經(jīng)離斷術(shù)的病患，可能與手術(shù)導(dǎo)致胃排空延遲、腸動(dòng)力減退有關(guān)[1-3]。結(jié)石多形成于胃腔，可經(jīng)幽門排入腸腔，導(dǎo)致腸腔阻塞，以腸梗阻為首要臨床表現(xiàn)。但柿石性腸梗阻臨床少見，病因占比約0.4%-4%，且無特異性癥狀[4]。除病史詢問外，早期快速準(zhǔn)確的影像學(xué)檢查有利于病情評估和臨床決策。

腹部CT檢查為柿石性腸梗阻的首選方法，CT征象為在擴(kuò)張與萎陷腸管移行區(qū)腸腔內(nèi)見含氣泡的花斑樣腫塊，敏感度達(dá)77.7%[5]。增強(qiáng)CT可顯示腸系膜血管，除外有血運(yùn)障礙的絞窄性腸梗阻。超聲受腹腔內(nèi)氣體影響，仍能顯示擴(kuò)張的腸腔及結(jié)石影，有利于診斷[6]。雙球囊小腸鏡可直視下觀察到阻塞腸腔的柿石[7]，具備條件下實(shí)施取石，但該技術(shù)受限于設(shè)備，技術(shù)難度較高，難以在基層醫(yī)院普及。我們采用腸導(dǎo)管減壓后經(jīng)導(dǎo)管小腸注入適量碘普羅安（100ml/瓶，羅氏制藥），在DSA下實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察圖像，可見導(dǎo)管前端腸腔內(nèi)多個(gè)充盈缺損影并可移動(dòng)，為后續(xù)手術(shù)治療提供臨床證據(jù)。

胃腸減壓是該病治療的首選措施。由于普通胃管減壓的失敗率高，不利于準(zhǔn)確判斷病情及手術(shù)時(shí)機(jī)，對于高齡病人應(yīng)首選考慮經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管減壓，可快速有效減輕臨床癥狀，提高手術(shù)成功率，降低住院費(fèi)用，操作簡單易于臨床推廣使用[8]。目前無治療柿石的特效藥物，可口可樂的溶石療效有待確定，因此手術(shù)治療仍為柿石性腸梗阻的主要手段，選擇合適時(shí)機(jī)、術(shù)中全消化道探查防止殘留結(jié)石再次引起梗阻。

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8.Li L， Xue B， Zhao Q， et al. Observation on the curative effect of long intestinal tube in the treatment of phytobezoar intestinal obstruction. Medicine （Baltimore）， 2019， 98（11）： e14861.

作者簡介：時(shí)婧（1985-），女，安徽阜陽，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：消化道梗阻性疾病的診治，E-mail：summericesj@163.com;

通訊作者：郭躍輝，上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院介入科，E-mail：jiangnangyh@163.com

資助基金：浦東新區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)青年科技項(xiàng)目（編號：PW2017B-14）;