八段錦對慢性阻塞性肺部疾病干預效果的系統(tǒng)評價與Meta 分析

謝秋蓉，夏 銳，梁正俠，李雪梅，吳勁松，吳成暉*

（1.福建中醫(yī)藥大學康復醫(yī)學院，福建 福州350122；2.福建中醫(yī)藥大學附屬康復醫(yī)院，福建 福州350003）

慢性阻塞性肺部疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以氣流受限不完全可逆為特征的慢性呼吸系統(tǒng)疾?。?］，通常合并有局部和系統(tǒng)發(fā)炎反應［2］。 COPD 是全球發(fā)病率和死亡率的最主要原因之一［3］。 目前，我國COPD 患病率高達8.2%，40 歲以上人群C0PD 的患病率高達9.9%［4］。進行性呼吸困難是COPD 患者身體活動受限的最主要原因，會導致運動耐力下降、身體整體功能下降和生活質(zhì)量下降。2001 年慢性阻塞性肺病倡議指南（GOLD）將肺康復計劃列為COPD 患者的常規(guī)治療方法之一［5］，2007 年美國胸科醫(yī)師協(xié)會和美國心血管和肺康復學會發(fā)表《肺康復實踐指南》［6］，提出運動訓練是肺康復計劃的核心，可有效改善COPD患者肺功能及運動耐力，提高生活質(zhì)量［7］。 八段錦作為傳統(tǒng)運動鍛煉方法，至今有七百多年歷史，是在中醫(yī)整體觀指導下，將呼吸控制融入緩慢有節(jié)律的肢體活動中促進身體功能的訓練方法。 目前關于八段錦對于慢性阻塞性肺部疾病作用的研究不斷增多，但仍缺乏對這種療法療效的系統(tǒng)評價。 本研究采用循證醫(yī)學的方法，納入八段錦對于慢性阻塞性肺部疾病作用的臨床隨機對照試驗，系統(tǒng)評價八段錦是否能有效改善COPD 患者的呼吸困難、運動耐力、生理和心理社會功能，客觀探討八段錦功法對COPD 的應用價值，為臨床實踐尋求循證學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索PubMed、PEDro、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wan-Fang）有關八段錦鍛煉治療慢性阻塞性肺部疾病的RCT。檢索時限設定為2013 年1 月31 日至2018 年1 月31 日。中文檢索詞：八段錦、慢性阻塞性肺部疾病、慢阻肺等。英文檢索詞：Baduanjin、Eight-section brocade、Chronic obstructive pulmonary disease 等。 同時追溯相關文獻的參考文獻來補充相關文獻。 檢索策略采用主題詞與自由詞相結合的方式進行。

1.2 納入標準與排除標準

1.2.1 納入標準 ①符合2010 版GOLD COPD（慢性阻塞性肺疾病全球倡議）報告中的慢性阻塞性肺部疾病標準。 ②研究方法為臨床隨機對照試驗。 ③干預措施：試驗組為八段錦或八段錦加常規(guī)治療，對照組為八段錦或八段錦加常規(guī)治療。 ④結局指標：運動耐力、第一秒用力呼氣量（FEV1）、第一秒用力呼氣量預計值（FEV1%）、用力肺活量（FVC）、一秒率（FEV1 ／ FVC）、COPD 評估測試量表（CAT）、圣喬治呼吸問卷（SGRQ）、世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表（WHOQOL-BREF）。

1.2.2 排除標準 ①非臨床隨機對照試驗和觀察性研究；②結局指標不全；③數(shù)據(jù)資料不全或數(shù)據(jù)有問題的資料。

1.3 數(shù)據(jù)提取及文獻質(zhì)量評價 2 位研究員分別獨立進行文獻檢索，閱讀文獻標題及摘要，符合納入標準則閱讀全文，符合者納入，并對其方法學進行質(zhì)量評估，并進行相互間的對比，如遇分歧請第3 位研究員參與協(xié)商解決。 資料提取包括以下內(nèi)容：病例的納入和排除標準、基本資料、干預方案、結局指標、隨機序列產(chǎn)生、分配隱藏、對研究者和受試者施盲、研究結局的盲法評價等。 質(zhì)量評價依據(jù)PEDro 評分量表［8］進行納入文件的質(zhì)量評價，≥7分為高質(zhì)量，5～6 分為中度質(zhì)量，≤4 分為較低質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)研制的Review Manager 5.3 軟件對納入研究進行Meta 分析，統(tǒng)計學方法參照Cochrane 系統(tǒng)評價手冊。 各個研究進行異 質(zhì)性的 卡方 檢驗（α＝0.05）， 當I2≤50%，P＞0.1 選擇固定效應模型，若P≤0.1 或I2＞50%則選擇隨機效應模型，并尋找異質(zhì)性來源。 計數(shù)資料選擇相對危險度（risk ratio，RR）為合并統(tǒng)計量；計量資料選擇標準均數(shù)差（standardized mean different，SMD）并計算95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果 初檢納入文獻91 篇，剔除重復文獻48 篇，閱讀標題和摘要后剔除11 篇，納入32 篇， 閱讀全文后剔除不符合納入標準文獻7 篇，最終納入文獻25 篇（20 個研究），共計2 058 例受試者。 納入文獻流程見圖1。

圖1 文獻篩選及結果流程圖

2.2 納入研究的基本特征 見表1，其中①運動耐力；②第一秒用力呼氣量（FEV1）；③第一秒用力呼氣量預計值（FEV1%）；④用力肺活量（FVC）；⑤為一秒率（FEV1 ／ FVC）；⑥COPD 評估測試量表（CAT）；⑦圣喬治呼吸問卷（SGRQ）；⑧世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表（WHOQOL-BREF）。

2.3 質(zhì)量評價 根據(jù)PEDro 量表對納入的20 個研究進行質(zhì)量評價，其中高質(zhì)量研究1 個，中等質(zhì)量研究18 個，低質(zhì)量研究1 個，評分及詳細描述見表2。

2.4 Meta 分析結果

2.4.1 運動耐力 臨床上常用的運動耐力評估包括6 分鐘步行測試（6MWT）和心肺運動試驗。 本綜述 納 入12 個 研 究［9，12-13，15-17，19-20，24-27，29-31，33］均 采 用6MWT 進行評估。 Meta 分析結果顯示，合并效應量SMD＝1.33，95%CI（0.97，1.68），I2＝83%。 八段錦干預組干預后運動耐力顯著優(yōu)于對照組（P＜0.001）。COPD 患者運動受限程度不一， 而各研究并未對其做出嚴格界定，這可能是導致異質(zhì)性較大的原因。

2.4.2 肺功能

表1 納入研究的基本特征（±s）

表1 納入研究的基本特征（±s）

納入研究楊碧英2016［9］陳一2017［10］黃寶駒2017［11］潘梅英2016［12］張麗秀2017［13］張惠玲2016［14］朱正剛2017［15-17］曹叢2016［18］陳錦秀2015［19-20］陳云鳳2015［21］郭繼彩2016［22-23］郭秀君2016［24］劉素蓉2014［25-26］葉新萍2016［27］梁雪玲2016［28］王靜宇2015［29］陳平2016［30］黃方2016［31］黃媛媛2013［32］侯達繁2017［33］樣本量 年齡／ 歲 干預措施干預組58 60 31 42 30 52 63 52 31 117 159 55 40 40 41 37 30 31 40 25對照組58 60 31 42 30 51 60 51 30 115 161 56 40 40 41 36 30 30 40 22干預組63.9±6.7 66.8±5.3 68.2±3.2 60.7±5.6 68.5±9.1 70.8±6.2 69.0±8.7 70.8±6.2 66.2±5.1 60.5±7.2 64.1±8.9 70.8±6.0 59.7±7.0 65.3±5.2 60.2±9.3 66.7±5.8 62.0 67.7±3.4—63.3±5.9對照組63.0±6.9 65.8±4.2 69.7±4.4 61.8±7.2 68.0±7.9 70.1±5.7 68.0±9.2 70.1±5.7 66.9±4.6 59.6±6.9 64.8±8.8 70.7±6.0 60.6±6.9 64.9±5.5 4.2±2.0 11.0±3.3 62.0 65.3±4.5—63.7±6.1干預組八段錦＋藥物八段錦＋藥物＋健康教育八段錦＋藥物站姿八段錦＋常規(guī)治療及護理八段錦＋藥物八段錦＋健康教育坐式八段錦＋藥物八段錦＋健康教育八段錦單舉式＋藥物＋健康教育八段錦＋藥物八段錦＋藥物八段錦＋健康教育八段錦＋藥物八段錦＋常規(guī)護理八段錦第三式＋藥物＋護理八段錦＋藥物＋基礎治療八段錦＋穴位貼敷＋護理八段錦＋呼吸訓練八段錦＋康復訓練八段錦＋呼吸訓練對照組藥物藥物＋健康教育藥物常規(guī)治療及護理藥物散步＋健康教育藥物散步＋健康教育藥物＋健康教育藥物藥物散步＋健康教育藥物常規(guī)護理藥物＋護理基礎治療護理藥物＋呼吸訓練基礎治療無干預訓練強度30 min ／ 7 次／ 12 周30 min ／ 7 次／ 24 周30 min ／ 7 次／ 24 周30 min ／ 7 次／ 24 周30 min ／ 7 次／ 8 周30 min ／ 7 次／ 24 周60 min ／ 7 次／ 24 周30 min ／ 4 次／ 24 周30 min ／ 7 次／ 12 周30 min ／ 7 次／ 12 周30 min ／ 4 次／ 24 周30 min ／ 4 次／ 36 周30 min ／ 7 次／ 12 周60 min ／ 5 次／ 4 周30 min ／ 7 次／ 12 周30 min ／ 7 次／ 48 周30 min ／ 7 次／ 24 周30 min ／ 7 次／ 12 周30 min ／ 7 次／ 12 周60 min ／ 7 次／ 12 周結局指標①⑤②④②③⑤⑥①②③④⑤⑦①③④⑧①②③④⑤⑦②③⑤①②③④⑤⑥②③⑤③④⑤⑥①②③⑤⑧①③⑤①②③④⑤①②③①①②③⑤②③④⑤①⑤⑦

表2 納入研究的PEDro 質(zhì)量評分

2.4.2.1 第一秒用力呼氣量（FEV1） 納入研究中共有12 個研究［10-12，15-21，24，28-29，31-32］測量了FEV1，Meta分析結果顯示，合并效應量SMD＝1.05，95%CI（0.56，1.55），I2＝94%。 八段錦干預組干預后FEV1 顯著優(yōu)于對照組（P＜0.000 1）。 納入研究中有3 項FEV1明顯大于其他研究，敏感性分析結果表明，排除這3個研究后，異質(zhì)性明顯降低，這可能與研究的質(zhì)量控制有關。

2.4.2.2 第一秒用力呼氣量預計值（FEV1%） 納入研 究 中 共 有15 個 研 究［9，11-13，15-26，28-29，31-32］測 量 了FEV1%，Meta 分析結果顯示，合并效應量SMD＝0.50，95%CI（0.24，0.76），I2＝86%。 八段錦干預組干預后FEV1%顯著優(yōu)于對照組（P＝0.000 2）。 納入研究中有2 項FEV1%與其他研究差異較大，敏感性分析結果表明，排除這2 個研究后，異質(zhì)性明顯降低。

2.4.2.3 用力肺活量（FVC） 納入研究中共有9 個研究［10，12-13，15-17，19-20，22-23.28，32-33］測 量 了FVC，Meta 分 析結果顯示，合并效應量SMD＝0.26，95%CI（0.03，0.50），I2＝68%。 八段錦干預組干預后FVC 顯著優(yōu)于對照組（P＝0.03）。

2.4.2.4 一秒率（FEV1 ／ FVC） 納入研究中共有14個研究［9，11-12，15-26，28，31-33］測量了FEV1 ／ FVC，Meta 分析結果顯示，合并效應量SMD＝0.44，95%CI（0.20，0.68），I2＝83%。 八段錦干預組干預后FEV1 ／ FVC顯著優(yōu)于對照組（P＝0.000 4）。 納入研究中有1 項FEV1 ／ FVC 與其他研究差異較大，敏感性分析結果表明，排除這1 個研究后，異質(zhì)性明顯降低。

2.4.3 生活質(zhì)量

圖2 6 分鐘步行測試測量八段錦干預運動耐力的效應

圖3 FEV1 測量八段錦干預肺功能的效應

2.4.3.1 COPD 評估測試量表（CAT） 納入研究中共有3 個 研 究［11，19-20，22-23］測量 了CAT 量 表，Meta 分析結果顯示，合并效應量SMD＝-0.56，95%CI（-1.24，0.12），I2＝87%。 八段錦干預組干預后CAT 量表評分與對照組無顯著統(tǒng)計學差異（P＝0.11）。

2.4.3.2 圣喬治呼吸問卷（SGRQ） 3 個研究［12，15-17，33］采用SGRQ 進行評估，該量表可分為癥狀評分、活動能力評分與生活影響評分三部分，評分越高生活質(zhì)量越差。Meta 分析結果顯示，對照組癥狀評分、活動能力評分與生活影響評分均顯著高于八段錦組。因此，對照組SGRQ 總分也顯著高于八段錦組，合并效應量SMD＝-1.36，95%CI（-1.74，-0.98），I2＝81%（P＜0.001）。

2.4.3.3 世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表（WHOQOL-BREF） 納入研究中共有2 個研究［14，24］測量了WHOQOL-BREF 量表，該量表從生理、心理、社會與環(huán)境四個維度對COPD 患者的生活質(zhì)量進行評定。 Meta 分析結果顯示，八段錦組在以上四個維度的評分均顯著優(yōu)于對照組。合并效應量SMD＝0.94，95%CI（0.66，1.22），I2＝73%，P＜0.001。

2.5 敏感性分析和發(fā)表偏倚分析 通過對納入的20 個RCT［9-33］逐篇剔除進行敏感性分析，結果未出現(xiàn)本質(zhì)性改變，說明本研究結果較為穩(wěn)定。 選取FEV1%為指標，以其RR 值為橫坐標，SE（RR）值為縱坐標繪制漏斗圖，見圖10，其圖形左右基本對稱，提示存在發(fā)表偏倚的可能性較小。

圖4 FEV1%測量八段錦干預肺功能的效應

圖5 FVC 測量八段錦干預肺功能的效應

3 討 論

3.1 八段錦對COPD 患者呼吸困難、運動耐力、生理和心理社會功能的干預效果 慢阻肺是一種慢性進行性疾病，臨床表現(xiàn)為進展性呼吸困難，導致活動能力受限，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。 八段錦是一種輕中等強度的有氧運動，在練習中采取腹式呼吸的方式，提倡以膈肌為主的呼吸運動，促進患者吸入更多新鮮空氣，增加潮氣量，減少殘氣量，可以提高呼吸效率、減少呼吸做功、緩解呼吸困難；同時合并擴胸和四肢活動促進呼吸肌和上下肢肌肉的鍛煉，肌肉骨骼肌肉伸展和放松，例如，八段錦套路的動作1（兩只手舉起天堂）和動作2（拉弓射擊老鷹）涉及大量的上肢伸展運動，從而改善患者的呼吸功能，減少缺氧癥狀，提高平衡功能，增加柔韌性，提高活動能力。 此外，八段錦鍛煉可以調(diào)節(jié)患者的身心，患者在練習中身心放松，精神愉悅，尤其是團體訓練時促進人際交往，減輕焦慮和抑郁等心理狀態(tài)，從而促進生活質(zhì)量的提高。

圖6 FEV1 ／ FVC 測量八段錦干預肺功能的效應

圖7 CAT 量表測量八段錦干預COPD 生活質(zhì)量的效應

通常認為COPD 患者的肺功能受損（例如，F(xiàn)EV1和FVC）。 總體而言，當將八段錦訓練作為核心干預成分與對照組進行比較時，在這些肺功能參數(shù)中觀察到統(tǒng)計學顯著的積極作用。 通過仔細研究各個研究，在某些研究中沒有達到統(tǒng)計學上的顯著差異，其中將八段錦訓練與常規(guī)護理、藥物療法、常規(guī)療法或呼吸技術訓練相結合，以單獨與主動對照組進行比較。 八段錦訓練與藥物治療之間的協(xié)同作用可能產(chǎn)生八段錦與藥物的相互作用，從而對這些參數(shù)產(chǎn)生可比的影響。 因此，在未來的研究中應考慮獨立應用的八段錦訓練干預方案。 類似地，這種協(xié)同效應存在于那些對 “生活質(zhì)量” 的結果進行Meta 分析的研究中。

本綜述納入的研究對肺功能的影響結果存在爭議，需要進一步研究。 部分研究認為八段錦可以改善肺功能， 可能由于八段錦訓練時采用腹式呼吸，同時訓練過程中融合上肢運動，可以提高呼吸肌的肌力和耐力，從而改善肺功能。 但是也有研究結果顯示八段錦不能促進肺功能， 這可能與COPD患者的肺功能不完全可逆的特點有關。 只有少量研究探 討 八 段 錦對 血 氣 分 析 指標［22-23，30］、焦 慮 抑 郁 狀態(tài)［18］和氣道炎性反應［17］的作用，因此其結果仍需進一步研究。

3.2 本綜述的局限性 本綜述存在一定局限性。首先，本綜述的文獻檢索只限于2013 年至2018 年期間的隨機對照實驗（RCTs），所有研究都是在中國進行的，這會限制將研究結果應用到其他國家的人群中。 其次，研究中采用的訓練方式也不同（站立或坐位、強度、時間和頻率），各研究都存在不同程度的方法學缺陷，部分研究質(zhì)量較低。 此外，研究中八段錦訓練與其他治療相結合，治療效果有可能是由于協(xié)同作用。 最后，大部分研究樣本量少，缺乏長期隨訪，無法研究八段錦的長期治療效果。

4 結 論

圖8 SGRQ 量表測量八段錦干預COPD 生活質(zhì)量的效應

本研究提供中等質(zhì)量的研究證據(jù)表明進行八段錦訓練有助于緩解提高COPD 患者呼吸困難程度、提高運動耐力和生活質(zhì)量。 八段錦鍛煉不需要設備、大的空間場所，是低中等強度的運動訓練，可以作為肺康復計劃的代替或補充形式，尤其是對于身體狀況比較虛弱的患者、患者不方便到醫(yī)院門診進行運動訓練、或無法承擔昂貴的醫(yī)療費用的情況下，八段錦可以作為家居訓練項目。 研究表明八段錦每天訓練1 次，每次30 min，持續(xù)3 個月有利于COPD 患者功能的改善。

本研究中納入的研究采用不同形式的八段錦鍛煉方法，如坐式八段錦［15-17］、八段錦單舉式［19-20，28］，因為文獻數(shù)量有限，不能對其不同形式的效果進行比較，未來可以進一步研究。 其次，很少文獻研究八段錦鍛煉的持續(xù)效果，可以對患者進行隨訪以觀察八段錦鍛煉的長期效應。 此外，本綜述中納入的文獻有一些研究方法的缺陷，在以后的研究中可以采用分配隱藏、盲法的方法，如統(tǒng)計結果的研究人員不知道結果指標數(shù)據(jù)。 另外，可以在研究中報告患者的依從性、不良反應和安全性。 有些因素（如疾病嚴重程度）可能會影響治療效果，未來研究可以探索疾病嚴重程度對于八段錦訓練效果的影響。 在國內(nèi)的研究中，研究對象大部分是COPD 穩(wěn)定期的患者，因此對COPD 急性加重期患者進行八段錦的臨床效果評估具有一定可行性，可以作為今后的研究方向。