葛根芩連湯加減內(nèi)服聯(lián)合保留灌腸治療放射性直腸炎療效研究*

劉 濤，吳顯文，楊太峰

中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腫瘤科(北京 100091)

放射性直腸炎是一種盆腔、腹腔、腹膜后等惡性腫瘤在接受放療治療后所出現(xiàn)的一種并發(fā)癥，發(fā)病后早期可出現(xiàn)腸黏膜細胞更新抑制、小動脈壁腫脹閉塞，造成腸壁缺血、黏膜糜爛等表現(xiàn)，晚期則可出現(xiàn)腸壁纖維化、腸腔狹窄甚至穿孔、梗阻等，對患者生活質(zhì)量影響較大[1-2]。中醫(yī)學(xué)近年來在放射性直腸炎的治療中也得到了較大突破，根據(jù)其臨床癥狀及表現(xiàn)，將該病歸于“腸澼”“痢疾”“泄瀉”等范疇，放射線屬于火毒之邪，可直擊胃腸令其功能失調(diào)，熱毒損傷腸道氣血，致機體氣陰受損，主要病機為熱毒蘊結(jié)、脾胃受損[3]。在中醫(yī)治療方案中，主要包括單純灌腸、中藥單純口服或者灌腸與口服聯(lián)合，而兩者聯(lián)合的方式效果最佳。葛根芩連湯是中醫(yī)名方劑，具有解表清里之效，目前在治療急性腸炎、腸傷寒、細菌性痢疾等疾病中均取得了較為滿意的療效[4-5]。因此，本研究通過使用葛根芩連湯加減內(nèi)服聯(lián)合保留灌腸治療放射性直腸炎，旨在探討其療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院2017年1月至2019年7月所接診的80例放射性直腸炎患者作為研究對象，研究已通過我院倫理委員會批準(zhǔn)實施。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《放射性直腸炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]中的診斷內(nèi)容，有盆腔放療時，處于疾病急性期，有便血、便急、便頻、腹瀉等癥狀，直腸鏡檢查下呈毛細血管擴張、黏膜充血潰瘍、狹窄或者壞死等表現(xiàn)，并通過影像學(xué)檢查、組織病理學(xué)檢查等確診，放射治療后反應(yīng)評分標(biāo)準(zhǔn)(RTOG/EORTC)分級1～3級；②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《放射性直腸炎(腸澼)中醫(yī)診療專家共識(2017)版》[7]，為熱毒傷絡(luò)型，癥見大便膿血、里急后重，肛門有灼熱感，伴有腹痛、尿痛癥，舌色紅，舌苔黃，脈象滑數(shù)；③年齡20～75歲；④預(yù)計生存期>6個月；⑤簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由于其余病因所致的泄瀉等癥狀，例如克羅恩病、非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、缺血性腸病等；②慢性放射性直腸炎，病情>3個月；③合并嚴重感染性疾??；④腸道手術(shù)史；⑤合并其余肝腎器質(zhì)性疾??；⑥精神障礙；⑦對研究方案有相關(guān)禁忌癥。采用隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組各40例。觀察組中男15例，女25例，年齡(53.84±7.91)歲，病程(53.84±7.91)月，原發(fā)腫瘤類型：宮頸癌8例，卵巢癌5例，前列腺癌8例，直腸癌9例，其他4例； RTOG/EORTC分級：1級7例，2級23例，3級10例；對照組中男17例，女23例，年齡(53.10±8.46)歲，病程(1.10±0.51)月，原發(fā)腫瘤類型：宮頸癌5例，卵巢癌8例，前列腺癌7例，直腸癌10例，其他7例； RTOG/EORTC分級：1級7例，2級24例，3級9例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2 治療方法

2.1 對照組：使用傳統(tǒng)灌腸治療，選擇蒙脫石散(規(guī)格：3 g，國藥準(zhǔn)字H20000690)9 g和地塞米松(規(guī)格0.75 mg，國藥準(zhǔn)字H44024469)5 mg，溶于0.9%氯化鈉溶液100 ml中，制成混懸液，注入無菌導(dǎo)尿管內(nèi)，將管內(nèi)空氣排進后，患者取側(cè)臥位，于肛門插入導(dǎo)管，深度5～10 cm，以重力作用將藥液緩慢流入肛門，拔除導(dǎo)管，使用干凈的紗布將肛門堵住，灌腸結(jié)束后靜臥2～4 h，1次/d，睡前進行，連續(xù)治療7 d。

2.2 觀察組：給予葛根芩連湯加減內(nèi)服聯(lián)合保留灌腸治療，處方：葛根30 g，黃芩、黃連各10 g，甘草6 g，隨癥加減，便血量多且顏色鮮紅者，加槐花炭12 g，里急后重加馬齒莧15 g、苦參9 g，肛門下墜者加當(dāng)歸9 g、枳殼6 g，腹痛甚者加延胡索15 g、炒白芍9 g，水煎劑200 ml，1劑/d，分早晚2次口服；保留灌腸藥方組成：葛根15 g，黃芩10 g，黃連6 g，甘草12 g，灌腸方式同對照組相同，1次/d。連續(xù)治療7 d。

3 觀察指標(biāo) 于治療前、治療7 d后記錄以下指標(biāo)的變化情況。

3.1 中醫(yī)證候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]，評價內(nèi)容包括大便膿血、里急后重、肛門灼熱、腹痛證候積分的變化，其中0分表示無，2分表示輕度，4分表示中度，6分表示重度，得分越高表示癥狀越嚴重。

3.2 RTOG/EORTC分級：其中0級表示無變化；1級表示腹瀉、痙攣癥狀輕微，每日排糞次數(shù)5次，直腸存在輕微滲液或出血；2級表示腹瀉、痙攣癥狀中度，每日排便次數(shù)>5次，直腸滲液較多，或有間歇性出血表現(xiàn)；3級表示腹瀉癥狀嚴重，直腸滲液炎癥，腸管擴張，需接受腸外治療；4級表示十分嚴重，有出血壞死、穿孔、竇道等表現(xiàn)。

3.3 炎癥指標(biāo)：采集空腹靜脈血5 ml，室溫下靜置1 h后，置于3500 r/min的條件下，進行15 min的離心處理，使用上海常斤生物科技有限公司所提供的酶聯(lián)免疫吸附法試劑盒檢測，指標(biāo)包含C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)，并使用同公司提供的化學(xué)發(fā)光法試劑盒檢測降鈣素原(PCT)的表達。并記錄治療期間不良反應(yīng)。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《放射性直腸炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]，治愈：肉眼不見血便，癥狀消失，大便潛血檢查結(jié)果為(-)，直腸鏡下檢查顯示無毛細血管擴張、黏膜充血等表現(xiàn)；顯效：癥狀消失，大便潛血檢查結(jié)果為(-)，直腸鏡下檢查顯示毛細血管擴張、黏膜充血等表現(xiàn)和治療前相比大部分緩解；有效：腹痛、腹瀉、肛門不適感等癥狀明顯改善，肉眼血便減少，大便潛血檢查結(jié)果(+)或(-)，直腸鏡下各表現(xiàn)情況部分緩解；無效：未滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，和治療前相比無明顯改變，甚至加重。

結(jié) 果

1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組臨床療效總有效率為95.00%(38/40)，與對照組的臨床總有效率80.00%(32/40)相比明顯升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

2 兩組中醫(yī)證候積分比較 見表2。治療后，兩組大便膿血、里急后重、肛門灼熱、腹痛的證候積分均比治療前降低，且觀察組顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較(分)

3 兩組RTOG/EORTC分級比較 見表3。治療前，兩組RTOG/EORTC分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組RTOG/EORTC分級比較，觀察組RTOG/EORTC分級明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組RTOG/EORTC分級比較[例(%)]

4 兩組炎癥指標(biāo)比較 見表4。治療后，兩組CRP、TNF-α、IL-6、PCT指標(biāo)的表達和治療前比較均降低，且觀察組明顯比對照組低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組炎癥指標(biāo)比較

5 不良反應(yīng) 治療期間兩組均無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，復(fù)查肝腎功能等指標(biāo)均無變化。

討 論

臨床上約有35%～61%的盆腔惡性腫瘤患者需接受放射治療，雖然放療在延長患者生存時間上有積極意義，但其對機體正常組織所指的物理性損傷也不可忽視，放射性直腸炎是其中較為常見的一類并發(fā)癥，根據(jù)發(fā)病時間和病程變化情況，主要分為急性期和慢性期，而在接受盆腔放療的患者中，有75%的患者可出現(xiàn)急性期放射性直腸炎，有5%～20%的患者可進展成為慢性期放射性直腸炎[9-10]?；颊咴缙谝员阊?、腹瀉、腹痛等癥狀居多，嚴重者可成為消化道大出血、腸梗阻、穿孔等，嚴重影響著患者的生活質(zhì)量。

中醫(yī)認為，放射性直腸炎的發(fā)生主要是由于惡性腫瘤本身損耗患者正氣，加上放療的火熱之邪侵襲腸腑，熱毒夾濕，濁邪之氣可內(nèi)傷營血，并阻滯腸道氣機，對絡(luò)脈造成損傷，日間久之，致濕熱瘀結(jié)，誘發(fā)該病，辨證多見熱毒傷絡(luò)型，根據(jù)臨床醫(yī)師的不斷總結(jié)認為，對其的治療應(yīng)以解毒清熱、活血化瘀等為主[11]。保留灌腸是中醫(yī)中的一類特效療法，主要是令藥物直接通過腸黏膜并被其吸收，達到促進腸黏膜修復(fù)、緩解腹痛腹瀉等腸道癥狀等效果，在既往的藥物保留灌腸方式中，多使用蒙脫石散、地塞米松等西藥予以處理，但所獲得的總體療效仍有可提升的空間[12-13]。

葛根芩連湯是中醫(yī)中的名方劑，出自《傷寒雜病論》，主治脅熱下利之癥，藥方組成包括葛根、黃芩、黃連及甘草，其中葛根作為君藥，可升舉脾胃之陽氣，黃芩、黃連為臣藥，可清瀉腸道之濕熱，兼具化瘀止血之效，甘草為使藥，可緩急和中、瀉熱解毒，全方具有解毒清熱、解表清理、活血化瘀之效[14-15]。動物實驗顯示，葛根芩連湯有助于改善感染性腹瀉模型腸道功能，并對TNF-α、IL-6的表達具有抑制作用，抗炎效果明顯。

本研究在葛根芩連湯方劑的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同患者的表現(xiàn)不同隨方加減制成湯劑內(nèi)服，加槐花炭可涼血止血，改善便血之癥，加馬齒莧、苦參可清熱利濕，改善里急后重之癥，加當(dāng)歸、枳殼可理氣除滯，改善肛門下墜之癥，加延胡索、炒白芍可緩急止痛，改善腹痛之癥。本研究結(jié)果顯示，使用葛根芩連湯加減內(nèi)服聯(lián)合保留灌腸的患者在中醫(yī)證候積分、RTOG/EORTC分級及炎癥指標(biāo)CRP、TNF-α、IL-6、PCT的改善程度上均優(yōu)于傳統(tǒng)保留灌腸的患者，且臨床療效總有效率高達95.00%，效果明顯，通過分析是由于在葛根芩連湯的藥方組成中，葛根的有效成分葛根素可緩解炎癥因子對腸黏膜的刺激，改善胃排空，且可降低小腸的排泄運動，具有止瀉效果；而黃芩中的黃芩苷對腸道炎癥因子的分泌也具有抑制作用，有助于調(diào)節(jié)機體免疫平衡；黃連在現(xiàn)代藥理學(xué)中也具有止瀉效果，并聯(lián)合其余藥方的對癥處理，加上保留灌腸的作用，外用及內(nèi)服兩種方式發(fā)揮相互協(xié)同作用，共同促進疾病的恢復(fù)?；颊呔鶡o明顯不良反應(yīng)。但本研究也存在著部分不足，例如所納入的患者均為急性期的放射性直腸炎患者，且樣本量過少，對于其對慢性期直腸炎患者的療效仍需擴大樣本量持續(xù)研究。