人工流產(chǎn)術(shù)后預(yù)防子宮粘連的研究進展

周菲

【摘 要】探討人工流產(chǎn)術(shù)后形成宮腔粘連的原因，臨床表現(xiàn)。探討預(yù)防宮腔粘連的相關(guān)措施，提高對人流術(shù)后宮腔粘連的重視，本文綜述了不同藥物及手段對預(yù)防人流術(shù)后宮腔粘連的作用機制及臨床應(yīng)用效果等，以降低宮腔粘連的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】人工流產(chǎn);宮腔粘連;藥物治療

【中圖分類號】R248 【文獻標識碼】B 【文章編號】1005-0019（2020）10-295-02

隨著初次性行為年齡的下降，意外妊娠的占比隨之增高，人工流產(chǎn)術(shù)（以下簡稱人流）作為主要的相對安全的補救措施，手術(shù)數(shù)量也大幅增加，根據(jù)我國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒2018年公布的數(shù)據(jù)，2017年全國人工流產(chǎn)963萬，25歲以下婦女的比例達47.5%，其中未育婦女比例高達49.7%，首次妊娠人工流產(chǎn)的比例為35.8%，重復(fù)流產(chǎn)率高達55.9%。因此術(shù)后的并發(fā)癥也受到了人們的重視，特別是對于影響日后受孕的宮頸和宮腔粘連更不容忽視。

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）又稱Asherman綜合征，是由于多次人流、人流操作不規(guī)范，刮宮過深及宮腔感染等原因所致的內(nèi)膜損傷后形成的部分或全部粘連的現(xiàn)象。同時妊娠期機體處于低雌激素狀態(tài)，子宮內(nèi)膜不易完全修復(fù)，也會導(dǎo)致粘連發(fā)生。典型的癥狀為術(shù)后1-3個月時下腹墜痛，經(jīng)量減少，或閉經(jīng)，嚴重者繼發(fā)不孕。相關(guān)文獻報道：妊娠早期流產(chǎn)后子宮內(nèi)粘連的患病率高達19.1%。

本文將近10年的人流術(shù)后預(yù)防宮腔粘連的臨床方法做相應(yīng)的對比研究：

1.術(shù)前使用米索前列醇促進宮頸成熟：米索前列醇為前列腺素E1衍生物，陰道給藥，通過促進宮頸纖維細胞，使膠原酶及彈性蛋白酶對宮頸膠原加速分解，達到宮頸軟化和擴張的目的，對于初孕婦，青春期女性、瘢痕宮頸、宮頸狹窄、子宮極度傾屈的，可使刮勺順利通過宮頸，減少對宮頸的損傷，降低宮頸管粘連的發(fā)生率，但需術(shù)前2小時陰道后穹窿給藥。因藥物的半衰期為20-40分鐘，故增加了子宮自發(fā)性收縮頻率和幅度，術(shù)后患者腹痛增強。

2.術(shù)前使用間苯三酚促進宮頸成熟：間苯三酚屬于親肌性非阿托品非罌粟堿類純平滑肌解痙藥。它藥效高、起效快，麻醉開始前10分鐘靜點即可，半衰期僅為15分鐘，在用藥后的4小時，血藥濃度快速降低。對初次人流的女性而言，宮頸軟化、器械擴張宮口效果較好。間苯三酚最大的特點是不具有抗膽堿能作用，在解除平滑肌痙攣的同時，不會產(chǎn)生一系列的抗膽堿作用，不會引起低血壓、心率加快、心率失常等癥狀。間苯三酚擴張子宮頸的同時，也緩解了手術(shù)擴張子宮頸時的應(yīng)激反應(yīng)，降低了麻醉藥品的需要量，縮短了術(shù)后的蘇醒時間。

3.術(shù)后使用雌激素治療，IUA病因?qū)W中低雌激素狀態(tài)是普遍認可的說法，周期性的雌激素可刺激殘存的內(nèi)膜生長，覆蓋粘連處的纖維化組織，預(yù)防術(shù)后粘連。如復(fù)方短效口服避孕藥，屈螺酮炔雌醇片（優(yōu)思明）。其中的雌激素有利于子宮內(nèi)膜的修復(fù)、減少子宮出血、減少子宮內(nèi)膜纖維化。其中的孕激素可致宮頸粘液變得稠厚，使致病微生物不易侵入，同時避免了短時間內(nèi)再次意外妊娠可能，宮頸及宮腔粘連的發(fā)生率降低。值得臨床廣泛推廣。但部分患者口服優(yōu)思明后出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、乳房脹痛、陰道不規(guī)則出血等不適，依從性稍差。但在使用劑量上存在廣泛爭議，需做進一步的基礎(chǔ)和臨床研究。

4.術(shù)后宮腔注入生物屏障，如透明質(zhì)酸鈉或幾丁糖。它們是一種糖胺聚糖，起到機械物理屏障作用，同時具有高度粘彈性、可塑性以及良好的生物相容性，起到止血、防感染的目的。人流術(shù)后注入宮腔，需平臥15-20分鐘。美國婦科腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會（AAGL）與歐洲婦科內(nèi)鏡學(xué)會（ESGE）的一項針對研究的聯(lián)合評價報道發(fā)表以來，已經(jīng)出現(xiàn)了更多信息支持將凝膠防粘連屏障作為IUA的一級預(yù)防措施。例如，在一項對人流術(shù)后，比較使用透明質(zhì)酸凝膠預(yù)防粘連與無處理的試驗中，發(fā)生IUA的比例分別為13%和近31%。

5.術(shù)后立即植入宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）：IUD作為防止宮腔粘連復(fù)發(fā)的物理屏障距今已有50余年，但也有感染及穿孔的報道。最常用的T型IUD，其面積小，不能很好的分離子宮壁，但其尾絲可以預(yù)防宮頸粘連，也利于取出，而尾絲也增加了上行感染的機會。Lippes環(huán)被認為最適合用于預(yù)防宮腔粘連的IUD，但應(yīng)用并不廣泛。左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋裝置（曼月樂環(huán)）由于其對子宮內(nèi)膜的抑制作用，因此不應(yīng)用于宮腔粘連的治療。除此以外，Tu等報道了一種新型的IUD，這種IUD既配備了可釋放雌激素和細胞因子的藥物儲存系統(tǒng)，又含有可攜帶子宮內(nèi)膜細胞進入宮腔的彈性膜。盡管其結(jié)合了IUD、雌激素、細胞因子等輔助治療手段的有點，但目前尚無充足證據(jù)證實此新型IUD的有效性。

6.抗生素治療，感染被認為是造成宮腔粘連的主要病因，人流術(shù)后有繼發(fā)感染的潛在風險，一項薈萃分析結(jié)果顯示早孕期人工流產(chǎn)手術(shù)的預(yù)防性抗菌藥物使用可減少41%的流產(chǎn)后感染率。所以術(shù)前、術(shù)后推薦給予抗生素治療，尤其是術(shù)后宮內(nèi)置入物理屏障時。故在人流術(shù)前注重陰道病原體的檢測及預(yù)防性使用抗生素尤為重要。

討論

采用何種方法預(yù)防宮頸、宮腔粘連，需要結(jié)合科室自身情況及患者接受度作出選擇，但首要做到規(guī)范操作，如不可吸宮時負壓過高，選擇合適吸管，不可帶負壓吸管進出宮頸口等。超聲引導(dǎo)下清宮降低了因害怕術(shù)后殘留而過度搔刮宮腔的幾率，但超聲觀察結(jié)果受超聲分辨率、軟組織密度等因素的影響，會有誤判等現(xiàn)象發(fā)生。近年來，內(nèi)窺式可視人流儀采用高分辨率的鏡頭，真正做到了全程可視人流，有文獻報道，其術(shù)后并發(fā)癥，明顯低于傳統(tǒng)人工流產(chǎn)術(shù)及B超引導(dǎo)下人工流產(chǎn)術(shù)，日后有望普及。同時術(shù)前徹底治療生殖器炎癥，術(shù)后指導(dǎo)患者避孕，降低短期內(nèi)意外懷孕的幾率也至關(guān)重要。最后提高術(shù)者和患者預(yù)防宮頸和宮腔粘連的意識是本文的核心要義。

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