綜合護理干預(yù)在預(yù)防 ICU患者呼吸機相關(guān)性肺炎的應(yīng)用效果

農(nóng)錦愛

【摘 要】目的： 研究綜合護理干預(yù)對預(yù)防ICU機械通氣患者呼吸機相關(guān)性肺炎的臨床效果。方法：將我院ICU病房收治的216 例機械通氣患者隨機分為觀察組和對照組各108例，對照組給予常規(guī)護理，觀察組實施綜合護理干預(yù)，比較分析兩組患者呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率和病死率及機械通氣治療情況。結(jié)果：觀察組呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率和病死率明顯低于對照組，機械通氣時間和ICU 住院時間明顯短于對照組，差異均明顯（P< 0.05）。結(jié)論：對ICU機械通氣患者采取綜合護理干預(yù)措施，能縮短機械通氣時間，降低痰痂形成率，提高呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防效果，降低病死率，縮短患者在ICU的留治時間。

【關(guān)鍵詞】綜合護理;機械通氣;呼吸機相關(guān)性肺炎;預(yù)防;效果

【中圖分類號】R66 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2020）10-147-02

呼吸機相關(guān)性肺炎（Ventilator Associated Pneumonia，VAP）是指氣管插管或氣管切開患者接受機械通氣48小時后，或撤機、拔管48小時內(nèi)發(fā)生的肺實質(zhì)感染[1]。VAP可造成撤機困難，延長住院時間，增加醫(yī)療費用，患者病死率增加，嚴重影響患者預(yù)后。近年來我院ICU收治機械通氣患者216例，通過采取全面的綜合護理干預(yù)措施，取得滿意的臨床效果，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年1月至2019年6月入住我院ICU機械通氣患者216例，其中男性135例，女性81例，年齡25歲～76歲，平均年齡55.3歲。所有患者機械通氣治療時間>48h，且機械通氣治療前無肺部感染病例。將216例患者隨機分為觀察組和對照組各108例，兩組患者一般資料具有可比性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 對照組采取常規(guī)護理方法，觀察組采取以下全面綜合護理干預(yù)措施。

1.2.1 控制外源性感染 ①針對引起VAP的風(fēng)險因素對醫(yī)務(wù)人員進行有關(guān)預(yù)防措施培訓(xùn)，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生技術(shù)和無菌技術(shù)操作規(guī)程，防止引起VAP的病原體通過醫(yī)護人員感染患者。②感染和非感染性疾病患者分區(qū)放置，多重耐藥菌感染者采取單間或床邊接觸隔離措施，保持病房整潔干凈，控制室溫在22℃～24℃，相對濕度維持在50%～60%，每日用500mg/L含氯消毒劑擦洗物體表面1次、拖擦病房地面2次，每季度1次空氣培養(yǎng)使空氣菌落數(shù)≤200cfu/m3。③限制探視人數(shù)，嚴禁感染性疾病人員探視患者，符合要求的探視者在規(guī)定時間內(nèi)洗手、穿戴隔離衣、帽子、口罩和鞋套后方可探視。

1.2.2 體位護理 患者體位是影響VAP發(fā)病率的重要因素，當患者處于仰臥位時，胃內(nèi)容物容易反流至口咽部和肺發(fā)生誤吸，增加了細菌進入肺部的風(fēng)險。研究[2]表明，仰臥位是VAP發(fā)病率和死亡率相關(guān)獨立危險因素之一，床頭抬高300～450，采用半臥位能夠降低VAP發(fā)生率。因此，對無禁忌癥患者，抬高床頭300～450使其保持半坐臥位，并使用床頭抬高角度測量器持續(xù)監(jiān)測床背升高角度，確保床頭高度位于治療所需角度以減少胃內(nèi)容物返流和誤吸;在翻身、轉(zhuǎn)運檢查、中心靜脈穿刺術(shù)等操作前，先行吸痰并抽吸氣囊上方分泌物，操作后盡快恢復(fù)床頭抬高位，防止體位改變導(dǎo)致囊上分泌物誤吸增加VAP發(fā)生風(fēng)險。

1.2.3 口腔護理 機械通氣患者口腔長期處于開放狀態(tài)，經(jīng)口進食困難、口腔黏膜干燥、唾液分泌減少，口腔自潔能力下降，使得大量牙菌斑聚積，增加患者口腔和肺部感染機會。因此，對機械通氣患者進行嚴格有效的口腔護理是對氣道的重要保護，也是VAP預(yù)防策略的重要環(huán)節(jié)之一。經(jīng)口氣管插管者難以用棉球進行口腔擦拭，可每6～8h用復(fù)方氯己定含漱液沖洗、牙刷刷牙同時負壓吸引進行口腔護理，或采用喉鏡直視下電動牙刷清潔口咽部效果更佳[3]。操作后及時進行口腔內(nèi)吸引以減少口腔分泌物及漱口液誤吸的風(fēng)險。

1.2.4 預(yù)防深靜脈血栓 ICU機械通氣患者臥床時間長、制動、留置中心靜脈導(dǎo)管、使用肌松和鎮(zhèn)靜藥物等易產(chǎn)生DVT，增加了VAP的發(fā)生機率，嚴重者危及生命。應(yīng)加強基礎(chǔ)護理，注意保暖，早期行肢體被動活動，避免下肢靜脈穿刺和同一靜脈多次穿刺，遵醫(yī)囑早期使用抗凝藥物和配合使用機械充氣加壓裝置預(yù)防DVT發(fā)生。

1.2.5 營養(yǎng)支持 早期EN能有效改善機械通氣患者營養(yǎng)狀態(tài)，維持生理機能，有助于早日脫機和降低VAP發(fā)生率[4]。EN多選擇能全力作為營養(yǎng)液，也可根據(jù)患者情況配制含有益生菌的勻漿膳，要求現(xiàn)配現(xiàn)用，溫度適宜，啟用24h內(nèi)未用完即丟棄。盡量選擇經(jīng)鼻腸管進入腸內(nèi)給予營養(yǎng)支持，并遵循由稀到稠、由少到多、由少量多餐逐步過渡到正常飲食方式，采用輸注泵持續(xù)輸注，速度從20～50ml/h開始逐漸增加至100～120ml/h。

1.2.6 氣道護理 ①根據(jù)患者情況，盡量采用經(jīng)口氣管插管以降低鼻竇炎的發(fā)病率，長期機械通氣患者早期行氣管切開術(shù)以增加患者舒適度、利于口腔護理和氣道分泌物引流。②妥善固定，防止氣管內(nèi)導(dǎo)管移位或脫出，保持呼吸道通暢：嚴密評估患者呼吸道情況，按需、及時、安全、有效吸痰并注意觀察痰液性質(zhì)，及時做痰培養(yǎng)藥敏實驗。③定時采用手動充氣泵維持氣囊壓力在25～30cmH2O，對于預(yù)計通氣時間>3d者，常規(guī)行聲門下分泌物吸引，及時消除氣囊上滯留物，持續(xù)聲門下吸引能充分引流氣管導(dǎo)管球囊上方分泌物，但易發(fā)生黏膜損傷和咽部充血、水腫等并發(fā)癥，故目前多傾向間斷聲門下吸引[5]。③加強氣道濕化護理，可采用呼吸機

上配備的加溫濕化裝置或人工鼻進行氣道濕化以稀化分泌物，促進分泌物排出和減少痰痂形成，使用恒溫濕化器時要及時添加滅菌注射用水，控制濕化器溫度在370C ，呼吸回路Y型管處溫度在34～410C之間，近端氣道內(nèi)氣體溫度達370C。每5～7天更換一次濕熱交換器，當交換器受污染、氣道阻力增加時及時更換。④痰液粘稠不易吸出者行霧化吸入，霧化液可選擇滅菌生理鹽水，并根據(jù)患者病情霧化液內(nèi)加入化痰藥物，霧化操作前及操作中，及時吸出氣道分泌物，氧分壓低者霧化與吸氧同時進行，操作過程注意觀察患者有無憋氣、咳嗽、呼吸困難、紫紺、煩躁等氣道阻塞癥狀。

1.2.7 呼吸機管路護理 機械通氣期間，呼吸機管路、附件等被污染會導(dǎo)致VAP發(fā)病率增高，應(yīng)對呼吸機管路進行有效清洗消毒，徹底清除呼吸機管路的痰痂、血痂及其他污跡，采用熱力機械清洗消毒法進行清洗消毒或更換一次性呼吸回路;呼吸機螺紋管每周更換一次，當出現(xiàn)肉眼可見污漬或故障時隨時更換;采用加熱導(dǎo)絲回路加熱濕化器防止冷凝水形成，冷凝水集水杯保持垂直向下并置于管路最低點，當冷凝水>1/2集水杯容積時及時清除。

1.2.8 喚醒計劃護理 機械通氣患者由于鎮(zhèn)靜治療而處于“休眠”狀態(tài)，過度鎮(zhèn)靜會影響呼吸功能恢復(fù)和氣道分泌物清除，增加肺部感染機會。因此，在鎮(zhèn)靜過程中應(yīng)實施每日喚醒計劃，在患者病情穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，每日清晨7時停止使用鎮(zhèn)靜藥物后喚醒患者，待患者完全清醒并能回答指令問題后，進行脫機訓(xùn)練和自主呼吸試驗以評估患者是否可以撤機和拔管，指導(dǎo)已撤機患者進行早期功能鍛煉，未能脫機者按停藥前1/2藥量重新進行鎮(zhèn)靜直至撤機[6]。每日喚醒實施易引起患者應(yīng)激和躁動，給患者帶來不良影響，嚴重時可能發(fā)生患者自行拔除氣管導(dǎo)管等裝置，因此，每日喚醒時要嚴密觀察患者病情變化情況，有預(yù)見性的使用保護性約束，防止造成意外拔管等不良事件發(fā)生。

1.3 觀察指標 比較兩組患者VAP的發(fā)生率和病死率、機械通氣情況和ICU留治時間。VAP診斷標準：患者接受機械通氣治療48h后有膿性痰，體溫>380C或<360C，外周血白細胞>10×109/L或<4×109/L，X線胸片有新發(fā)的或進展性浸潤陰影[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件處理，計數(shù)資料采用x2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 VAP的發(fā)生率和病死率比較 觀察組VAP的發(fā)生率和病死率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1.

2.2 機械通氣治療情況和ICU留治時間比較 觀察組機械通氣治療時間和ICU留治時間均明顯短于對照組，痰痂形成率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2.

3 討論

目前，機械通氣技術(shù)在ICU應(yīng)用日益增多，因機械通氣引起VAP發(fā)病率和死亡率也在不斷提高，如何有效預(yù)防VAP的發(fā)生已經(jīng)成為重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最關(guān)注的問題之一。ICU患者自身基礎(chǔ)疾病嚴重，加上機械通氣時氣管插管直接損傷咽喉部，氣道自然防御功能被破壞，消弱了纖毛清除系統(tǒng)和咳嗽機制，口咽部和下呼吸道屏障功能直接受損，外界細菌直接侵入下呼吸道引起感染;醫(yī)務(wù)人員不嚴格執(zhí)行感染控制措施，手衛(wèi)生依從性差、無菌觀念不強，呼吸機消毒不規(guī)范和病房環(huán)境消毒不徹底等易引起外源性VAP。另外，氣管導(dǎo)管的氣囊壓力過高或不足、過度使用鎮(zhèn)靜藥物、脫機失敗后再次氣管插管、留置鼻胃管、長期全胃腸外營養(yǎng)和長期仰臥位等都容易引發(fā)VAP。

本研究針對引起VAP的高危因素，采取以上全面的護理干預(yù)措施，結(jié)果表明，綜合護理干預(yù)措施能有效減少VAP的發(fā)生率和病死率，縮短機械通氣時間和ICU留治時間，減輕病痛，促進患者早日康復(fù)。

參考文獻

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