下頜聯(lián)合形態(tài)與正畸診療相關(guān)性的研究進(jìn)展

孫昊 馬新芳 米叢波

新疆醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔正畸科（烏魯木齊830000）

2018年，健康矯治理念首次被提出，并強(qiáng)調(diào)健康是正畸的根本出發(fā)點(diǎn)，健康矯治的概念體現(xiàn)了現(xiàn)代正畸治療的發(fā)展方向。正畸治療不但要關(guān)注美觀問(wèn)題，更要重視改善口頜系統(tǒng)的功能。ENLOW 等［1］學(xué)者認(rèn)為，下頜聯(lián)合是顱面部變異最大的結(jié)構(gòu)，其形態(tài)和位置不僅是面下1/3 美學(xué)的重要參考標(biāo)志，還與面部生長(zhǎng)型、切牙的位置等息息相關(guān)。下頜聯(lián)合作為一個(gè)形態(tài)和功能的整體，需要各部分代償達(dá)到平衡，若超過(guò)代償范圍則會(huì)造成牙合性或骨性的畸形。因此，全面分析影響下頜聯(lián)合形態(tài)的因素，對(duì)正畸治療的臨床診斷和治療計(jì)劃具有重要意義［2］。本文就國(guó)內(nèi)外關(guān)于下頜聯(lián)合形態(tài)與正畸診療相關(guān)性的報(bào)道作一綜述。

1 下頜聯(lián)合

1.1 下頜聯(lián)合的概念在胚胎發(fā)育的第四周末期，第一鰓弓成對(duì)生長(zhǎng)形成下頜骨。起初，是由下頜突的梅克爾軟骨發(fā)生膜性骨化，隨著鈣化的不斷進(jìn)行，成對(duì)的下頜突繼續(xù)生長(zhǎng)，自由端在中線聚合，從而建立下頜骨的連續(xù)性，形成下頜聯(lián)合（mandibular symphysis，MS）［3］。在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，上頜牙弓下降，下前牙同時(shí)向舌側(cè)和向上移動(dòng)增大覆合，下前牙唇側(cè)骨密質(zhì)吸收，下頜基骨處骨質(zhì)沉積，從而形成頦。此過(guò)程伴隨著B(niǎo) 點(diǎn)向內(nèi)和向上的漂移，頦部突度的增加，以及下頜聯(lián)合高度和厚度的變化（圖1）［1-4］。下頜聯(lián)合是頦部的硬組織結(jié)構(gòu)之一，它是適應(yīng)顱骨和下頜生長(zhǎng)的纖維性關(guān)節(jié)，負(fù)責(zé)將力從下頜骨的工作側(cè)轉(zhuǎn)移到平衡側(cè)［5］，分為牙槽聯(lián)合和基底聯(lián)合兩個(gè)區(qū)域，牙槽聯(lián)合包括牙槽突和下切牙［6］。在正畸學(xué)的概念中，下頜聯(lián)合是頭顱側(cè)位片中下頜骨聯(lián)合區(qū)域的部分［7］。

1.2 下頜聯(lián)合的研究方法

1.2.1 頭顱側(cè)位片頭顱側(cè)位片是研究下頜聯(lián)合形態(tài)的常用方法，可以直接觀察和測(cè)量下頜聯(lián)合的形態(tài)，對(duì)下頜聯(lián)合的各標(biāo)志點(diǎn)描繪出來(lái)的線角進(jìn)行分析。頭顱側(cè)位片是將醋酸亞光描圖紙附在X 線片上，手工繪制頭顱側(cè)位片，用3H 鉛筆在醋酸鹽紙上畫(huà)出了下頜聯(lián)合的形態(tài)，若雙邊結(jié)構(gòu)不重疊時(shí)，距離減半，所描繪的下頜聯(lián)合形態(tài)都被掃描到同一臺(tái)計(jì)算機(jī)中，掃描引起的線性距離放大由軟件補(bǔ)償，進(jìn)而對(duì)牙、牙合、顱面各標(biāo)志點(diǎn)描繪出來(lái)的線角進(jìn)行分析，了解牙牙合顱面軟硬組織的解剖形態(tài)［6］。X 線頭顱側(cè)位片由于雙側(cè)升支與X 線源和膠片位置關(guān)系的差異，而無(wú)法真正實(shí)現(xiàn)雙側(cè)下頜升支的完全疊，精確度較低［8］，從而影響頭影測(cè)量的準(zhǔn)確性，但是具有放射劑量小、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，具有一定的參考價(jià)值［9］。

1.2.2 錐形束CT（cone?beam computed tomogra?phy，CBCT）轉(zhuǎn)化頭顱側(cè)位片CBCT 具有掃描速度快、空間分辨率高、輻射劑量小、圖像偽影少等優(yōu)點(diǎn)，避免了X 射線二維影像存在的圖像失真、放大、解剖結(jié)構(gòu)重疊等問(wèn)題。由于下頜聯(lián)合是三維立體結(jié)構(gòu)，CBCT 多用于測(cè)量某一平面的下頜聯(lián)合厚度、高度等線性指標(biāo)，尚未發(fā)現(xiàn)關(guān)于下頜聯(lián)合三維結(jié)構(gòu)的形態(tài)測(cè)量方法。在三維測(cè)量方法尚未完善之前，CBCT 轉(zhuǎn)化頭顱側(cè)位片是頭影測(cè)量由二維向三維過(guò)渡時(shí)期的重要測(cè)量方式［10］。將拍攝的CBCT 輸出為DICOM 文件，然后導(dǎo)入Invivo Dental 5 軟件，利用軟件中的“3D Cephalometric”模塊進(jìn)行三維頭影測(cè)量。CBCT 轉(zhuǎn)化頭顱側(cè)位片看起來(lái)與頭顱側(cè)位片很相似，但實(shí)際上其可視性更強(qiáng)，并且可以左右側(cè)分開(kāi)測(cè)量減小誤差［11］。

1.3 下頜聯(lián)合常規(guī)的測(cè)量點(diǎn)和測(cè)量項(xiàng)目測(cè)量點(diǎn)：（1）B 點(diǎn)：下牙槽突緣點(diǎn)與頦前點(diǎn)間的骨部最凹點(diǎn)；（2）B1 點(diǎn)；（3）Pog 點(diǎn)：頦部唇側(cè)之最突點(diǎn)；（4）Pog1 點(diǎn)：頦部舌側(cè)之最突點(diǎn)；（5）Me 點(diǎn)：頦部之最下點(diǎn)；（6）Id 點(diǎn)：下牙槽緣點(diǎn)；（7）Idl 點(diǎn)：下牙槽舌側(cè)緣點(diǎn)；（8）Idm 點(diǎn)：Id?Idl 的中點(diǎn)。

測(cè)量項(xiàng)目：（1）下頜聯(lián)合高度：Idm?Me 的距離；（2）下頜聯(lián)合的深度：Pog 到Idm?Me 與Pogl 到Idml的垂直距離之和；（3）下頜聯(lián)合的突度：Pog 到Idm?Me 的垂直距離［2］。

2 下頜聯(lián)合形態(tài)與面部生長(zhǎng)型

圖1 下頜正中聯(lián)合模式圖Fig.1 Model of midline mandibular commissure

下頜聯(lián)合的形態(tài)與面部生長(zhǎng)型具有較強(qiáng)的相關(guān)性［2］。MOLINA?BERLANGA 等［12］研究表明，都是均角的安氏Ⅰ類、安氏Ⅲ類患者中，下頜聯(lián)合的形態(tài)沒(méi)有明顯差異，但在安氏Ⅲ類患者中，隨著下頜平面角的增大，下頜聯(lián)合的高度增加。TORGUT等［13］研究表明，下頜聯(lián)合的垂直高度與SNA 呈微弱的正相關(guān)，與ANB 角呈微弱的負(fù)相關(guān)。

MANEA 等［14］研究表明，垂直骨面型與下頜聯(lián)合高度與寬度的比值存在的正相關(guān)性，高角組患者的下頜聯(lián)合下頜聯(lián)合窄而長(zhǎng)，低角組患者的下頜聯(lián)合短而寬。MI 等［15］采用結(jié)構(gòu)方程建模（struc?tural equation modeling，SEM）的方法，三維掃描電鏡分析了下頜聯(lián)合形態(tài)，分別研究了垂直向、水平向和前后向骨骼類型與下頜聯(lián)合形態(tài)的關(guān)系，證實(shí)了垂直骨面型與下頜聯(lián)合的形態(tài)有較強(qiáng)的相關(guān)性，且其影響因素大于其他因素。

當(dāng)面部垂直向高度增大時(shí)，上下前牙代償性地伸長(zhǎng)以保證前牙的咬合，這種代償使得下切牙周圍的牙槽骨進(jìn)行改建，使得下頜聯(lián)合的總高度增加［16-17］，以上研究結(jié)果均與HANDELMAN 等［18］的研究結(jié)果一致，即下頜骨矢狀向發(fā)育的相對(duì)異常對(duì)下頜聯(lián)合整體形態(tài)影響較小，下頜聯(lián)合的形態(tài)在矢狀向上代償有限，而在垂直向上代償明顯。

3 下頜聯(lián)合的形態(tài)與下切牙的位置關(guān)系

SADEK 等［19］和HONG 等［20］均研究了下頜聯(lián)合形態(tài)、面部生長(zhǎng)型及下切牙牙槽骨的厚度，均發(fā)現(xiàn)高角組患者，下頜聯(lián)合窄而長(zhǎng)，并且下切牙周圍所支持的牙槽骨較薄。GURINO 等［21］表明，短面型的患者的下頜聯(lián)合短而寬，下切牙根尖處及牙根80%處的骨質(zhì)均相對(duì)較厚，隨著面高的增加，下頜聯(lián)合的總高度也相對(duì)增加，下頜切牙根尖處及牙根80%處的牙槽骨厚度逐漸變窄。PIMCHANOK 等［17］分別測(cè)量了下頜切牙牙根距釉牙骨質(zhì)界3 mm、6 mm和根尖處的唇舌側(cè)牙槽骨厚度與下頜聯(lián)合厚度的關(guān)系，表明下頜聯(lián)合的厚度與下頜切牙唇側(cè)牙槽骨厚度及下頜切牙牙槽骨的總厚度呈正相關(guān)。

切牙頰舌側(cè)骨板的厚度可以代表牙齒移動(dòng)的解剖學(xué)限度，長(zhǎng)而窄的下頜聯(lián)合下頜切牙唇舌側(cè)牙槽骨的支持量較少。因此，不恰當(dāng)?shù)难例X移動(dòng)方式可能會(huì)引起牙根頰側(cè)骨板進(jìn)行性吸收。在以健康矯治理念為導(dǎo)向的現(xiàn)代正畸中，醫(yī)生需要考慮下頜切牙的移動(dòng)的解剖學(xué)限度，避免導(dǎo)致一些醫(yī)源性后遺癥，比如骨開(kāi)裂、開(kāi)窗和牙根吸收的發(fā)生［18］。

SUSAN 等［22］提出，在生長(zhǎng)發(fā)育期間，由于上下頜骨前后位置不調(diào)等因素，牙槽細(xì)胞的代償可能反應(yīng)在下頜聯(lián)合的形態(tài)上，下頜切牙的傾斜度可能間接影響下頜聯(lián)合的形態(tài)。MANEA等［14］研究表明下切牙的傾斜度與下頜聯(lián)合的高度與寬度的比值呈反比，下頜聯(lián)合較窄長(zhǎng)，下切牙相對(duì)直立，短面型患者中，下頜聯(lián)合相對(duì)短寬，下切牙較唇傾。TORGUT 等［13］進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，不同垂直骨面型的患者，下頜聯(lián)合的高度與下切牙的傾斜程度均有代償。下頜聯(lián)合的高度和下切牙的傾斜度呈負(fù)相關(guān)。鄒蘭熠［23］、KIRSCHNECK 等［24］研究表明，切牙位置可影響面部軟組織形態(tài)，切牙位置的不同可以改變面下1/3 結(jié)構(gòu)，特別是唇部位置與形態(tài)。下切牙與下唇部?jī)?nèi)收比例從1∶0.4 至1∶1.8 不等。下切牙的位置決定了下唇的位置，下切牙的位置和傾斜度與正畸治療的美觀、功能和穩(wěn)定性都有很大影響［25］。

4 下頜聯(lián)合與正畸診療的關(guān)系

下頜聯(lián)合的形態(tài)較為復(fù)雜，是由不同的遺傳、非遺傳和適應(yīng)因素相互作用而形成的。由于上下頜骨的垂直向位置關(guān)系常常導(dǎo)致切牙和下頜聯(lián)合周圍骨質(zhì)的代償［26］，因此，下頜聯(lián)合形態(tài)的研究對(duì)于正畸診療有著重要的價(jià)值。

4.1 下切牙移動(dòng)的生物學(xué)限度由于意識(shí)到牙槽骨形態(tài)對(duì)切牙移動(dòng)的限制，一些學(xué)者對(duì)正常合和錯(cuò)合的牙槽骨的厚度、高度、形態(tài)及傾斜度與切牙傾斜的相關(guān)性進(jìn)行了研究。HANDELMAN 等［18］研究表明切牙頰舌側(cè)骨板的厚度可以代表牙齒移動(dòng)的解剖學(xué)限度。下頜聯(lián)合厚度越大，根尖部和舌側(cè)牙槽骨越厚，則切牙代償能力越好，在正畸治療的生物學(xué)限度內(nèi)，允許下切牙唇舌側(cè)移動(dòng)的范圍越大。因此，研究下頜聯(lián)合形態(tài)與下切牙周圍所擁有的骨支持量對(duì)于正畸診斷和治療策略有著重要的意義。

4.2 拔牙與非拔牙矯治許天民等［27］對(duì)中國(guó)錯(cuò)袷臨界患者拔牙與非拔牙治療后的側(cè)貌作了比較，發(fā)現(xiàn)與非拔牙治療相比，拔牙治療后加大了頦傾斜度。毛琴等［28］學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于成年人而言，頦部的形態(tài)已經(jīng)不能通過(guò)正畸的手段來(lái)改變，頦部形態(tài)在成年人臨界病例的拔牙設(shè)計(jì)中具有重要的參考意義。該學(xué)者認(rèn)為認(rèn)為前突的頦部可以與較突的上下唇相協(xié)調(diào)，若上下唇突度正常，而頦部后縮，也會(huì)有凸面型的感覺(jué)。切牙是唇部的支持組織，一般認(rèn)為，拔牙病例可為下切內(nèi)收提供空間，從而改變唇部的位置和形態(tài)。因此，頦部較突者，下前牙可相對(duì)唇傾，不拔牙的可能性較大，頦部突較小或頦前點(diǎn)偏后的患者，拔牙的可能性較大，通過(guò)直立下前牙，增加頦唇溝的深度，以達(dá)到鼻、唇、頦三者的協(xié)調(diào)［29-30］。

4.3 掩飾性正畸治療與正畸正合聯(lián)合治療頦部形態(tài)依靠正畸手段較難改變，對(duì)于頦部嚴(yán)重前突或后縮的患者，正畸?正頜聯(lián)合治療是使患者獲得理想側(cè)貌的最佳方法，而對(duì)于大多數(shù)輕到中度的頜骨不調(diào)患者，掩飾性正畸治療更易被接受［31］。高角組骨性Ⅲ類患者較低角組骨性Ⅲ類患者下切牙舌傾度更大，頰舌側(cè)骨壁均較薄，下頜聯(lián)合長(zhǎng)軸也更加舌傾。此類患者不適合做掩飾性正畸治療，在考慮正畸治療去代償時(shí)應(yīng)考慮頰舌側(cè)骨壁的厚度，避免骨開(kāi)窗、骨開(kāi)裂的發(fā)生。醫(yī)生通過(guò)正頜外科手術(shù)解決矢狀向和垂直向骨性問(wèn)題的同時(shí)，應(yīng)考慮頦成形手術(shù)以協(xié)調(diào)面部的美觀［32］；骨性Ⅱ類患者在掩飾性正畸治療中也應(yīng)考慮舌側(cè)骨皮質(zhì)的厚度，正畸醫(yī)生可以適當(dāng)?shù)厥瓜虑醒来鷥斝缘拇絻A來(lái)獲得較飽滿的唇部輪廓。臨床上，有部分患者下頜后縮，頦部卻發(fā)育良好、甚至發(fā)育過(guò)度的病例，這類病例若通過(guò)正畸導(dǎo)下頜向前，可能使頦部過(guò)分前突，因此頦成形術(shù)是理想的治療方法［33］。

4.4 下頜聯(lián)合的形態(tài)與面下1/3美觀秦小霞等［34］對(duì)不同垂直骨面型頦部形態(tài)對(duì)側(cè)貌的影響進(jìn)行了研究，該研究表明高角和均角的患者，頦部垂直向高度較低者最美觀；低角患者垂直向頦部較高者最美觀。矢狀向中，對(duì)高、低、均角患者的研究均顯示頦部輕微前突最美觀，說(shuō)明高角組和均角組，均應(yīng)該控制垂直向高度，防止面高增加，而低角組，可以通過(guò)增大面下1/3 的高度來(lái)改善面部美觀。董婷［35］等學(xué)者采用3D 圖像研究頦部突度改變對(duì)面部美學(xué)的影響，發(fā)現(xiàn)頦部突度變化對(duì)視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale/score，VAS）有顯著影響，頦部每后縮2 mm，VAS 評(píng)分下降0.891 0；每前突2 mm，VAS 評(píng)分下降1.095 8，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.01）。鼻、唇、頦三者在面部審美中具有微妙的關(guān)系，其中頦部的變化會(huì)隨著唇的形態(tài)以及頜骨和牙齒的生長(zhǎng)而發(fā)生變化［36］。下頜聯(lián)合是頦部的硬組織結(jié)構(gòu)，對(duì)面下1/3 美學(xué)具有一定的參考價(jià)值。

5 小結(jié)與展望

協(xié)調(diào)患者美觀和功能的前提下，健康矯治理念逐漸深入人心。下頜聯(lián)合的形態(tài)由于受到多種因素的影響，具有復(fù)雜性。在正畸領(lǐng)域，下頜聯(lián)合的形態(tài)不僅在性別上存在差異，在不同垂直骨面型間和咬合刺激因素下也存在差異。因此全面研究下頜聯(lián)合形態(tài)與正畸診療的相關(guān)性，有助于患者在正畸治療后獲得良好的側(cè)貌，關(guān)注正畸過(guò)程中牙齒移動(dòng)的界限，符合健康矯治理念，更好地為正畸醫(yī)生指導(dǎo)臨床實(shí)踐。