單用頭孢曲松預(yù)防前列腺穿刺術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征的臨床觀察

李想 周宇 高磊 丁獻(xiàn)凡 潘鐵軍

中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院泌尿外科（武漢430070）

經(jīng)直腸前列腺穿刺術(shù)（transrectal ultrasound?guided prostate biopsy，TRUS?PBx）是前列腺癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。因其是一項(xiàng)侵入性的操作，在穿刺后可導(dǎo)致感染、出血、尿潴留等并發(fā)癥，其中術(shù)后感染是穿刺后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致菌血癥、膿毒血癥甚至感染性休克［1］。然而隨著喹諾酮類藥物的大量應(yīng)用，其耐藥性不斷提高［2-3］，且目前國內(nèi)外關(guān)于圍手術(shù)期預(yù)防方案尚無統(tǒng)一推薦方案。頭孢曲松作為三代抗生素，其在尿液及血液中濃度高，術(shù)前單劑量的使用能有效對直腸、尿液中的易感菌群達(dá)到殺滅效果，從而達(dá)到預(yù)防作用。基于國外相關(guān)研究，回顧性分析了2016年1月至2019年5月于我院進(jìn)行的經(jīng)直腸前列腺穿刺患者的臨床資料，探討單用頭孢曲松預(yù)防穿刺術(shù)后嚴(yán)重感染導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的效果，為TRUS?PBx 的術(shù)前預(yù)防用藥提供新思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象本研究為回顧性研究，選取了2016年1月至2019年5月于我院的686 例住院病人，所有患者均具有穿刺指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前有抗生素使用史；（2）穿刺前已有尿路感染指征；（3）有嚴(yán)重的心肺疾病或凝血功能障礙；（4）使用了不符合本研究的抗生素藥物；（5）穿刺前仍留置尿管。根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)剔62 例，最終624 例患者資料錄入分析。

1.2 穿刺方法

1.2.1 穿刺前準(zhǔn)備穿刺前取得醫(yī)院倫理委員會同意，患者及家屬充分溝通并取得同意后于術(shù)前8 h 常規(guī)使用0.9%生理鹽水1 000 mL 行腸道清潔，頭孢曲松組于穿刺前1 h 予以頭孢曲松鈉1.0 g 靜滴，喹諾酮組于3 d前予以甲硝唑400 mg，每天2次，左氧氟沙星500 mg 口服，每天1次。

1.2.2 穿刺操作所有患者均由我科同一高年資主治醫(yī)師行B 超引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺術(shù)。穿刺后喹諾酮組患者繼續(xù)口服藥物3 d，頭孢曲松組患者術(shù)后暫不用藥。

1.3 觀察指標(biāo)術(shù)中穿刺針數(shù)，術(shù)后患者生命體征，以及是否出現(xiàn)SIRS：（1）體溫> 38℃或小于36℃；（2）心率> 90 次/min；（3）呼吸頻率> 20 次/min 或PaCO2< 32 mmHg（< 4.3 kPa）；（4）血白細(xì)胞計(jì) 數(shù)> 12×109/L 或< 4×109/L 或未成熟細(xì)胞≥10%［4］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。選擇年齡、BMI、糖尿病史、PSA、前列腺體積、IPSS 評分、穿刺針數(shù)、術(shù)后感染率及病理結(jié)果作為危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析，及對于P< 0.1 的應(yīng)用多因素logistic回歸分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料及感染率比較共有624例患者納入本研究，其中頭孢曲松組組為276 例，喹諾酮組348 例?；颊呋举Y料見表1。兩組患者術(shù)前資料上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。穿刺過程中兩組患者均未出現(xiàn)臨近臟器的損傷。15 例患者術(shù)后臨床表現(xiàn)及臨床檢驗(yàn)符合SIRS 指標(biāo)，其中頭孢曲松組出現(xiàn)2 例，喹諾酮組出現(xiàn)13 例。頭孢曲松組術(shù)后感染率（2/276）相較于喹諾酮組（13/348）明顯減低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.030）。

表1 頭孢曲松組及喹諾酮藥物組術(shù)前臨床資料對比分析Tab.1 Comparison and analysis of preoperative clinical data of ceftriaxone group and quinolone group ±s

表1 頭孢曲松組及喹諾酮藥物組術(shù)前臨床資料對比分析Tab.1 Comparison and analysis of preoperative clinical data of ceftriaxone group and quinolone group ±s

指標(biāo)年齡（歲）BMI 指數(shù)（kg/m2）糖尿病史（%）PSA（ng/mL）前列腺體積（mL）IPSS 評分（分）頭孢曲松組68.3±11.3 23.1±2.7 15.9（44/276）14.3±6.2 57.2±13.5 23.4±3.2喹諾酮組67.4±12.4 24.3±2.5 13.2（46/348）14.5±6.4 58.3±14.2 24.5±3.5 t/χ2值2.231-0.632 0.028 0.890 0.435 1.797 P 值0.135 0.439 0.336 0.114 0.664 0.075

2.2 各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)性分析各項(xiàng)指標(biāo)的單因素分析結(jié)果見表2。其中年齡≥70 歲（P< 0.05），糖尿病史（P< 0.05）等與穿刺術(shù)后感染的發(fā)生有關(guān)。而余指標(biāo)均與穿刺術(shù)后無關(guān)（P> 0.05）。對年齡≥70 歲及既往有糖尿病史進(jìn)行多因素回歸分析，患者年齡和糖尿病史（P< 0.05）是經(jīng)直腸前列腺穿刺術(shù)后發(fā)生感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

2.3 兩種方案的藥敏結(jié)果及不良反應(yīng)比較SIRS患者高熱時(shí)血培養(yǎng)藥敏結(jié)果，15 例患者于高熱時(shí)行血液培養(yǎng)，有12 例患者結(jié)果提示陽性，其感染菌群均為大腸埃希菌。藥敏結(jié)果提示，左氧氟沙星及環(huán)丙沙星耐藥率較高，大于70%，而頭孢曲松組患者僅見2 例耐藥，耐藥率更低。對出現(xiàn)SIRS的患者于高熱時(shí)行血/尿培養(yǎng)，并針對其耐藥譜使用相應(yīng)抗生素抗感染及液體復(fù)蘇等治療后痊愈。所有患者均順利出院，無死亡病例。見表4。

同時(shí)，表4結(jié)果顯示在對兩組患者進(jìn)行不良反應(yīng)的分析發(fā)現(xiàn)兩組患者最常見不良反應(yīng)均為消化道反應(yīng)，其中喹諾酮組患者有17 例，而頭孢組患者中僅有5 例。因而頭孢曲松消化道不良反應(yīng)的發(fā)生率更低。見表5。

3 討論

前列腺穿刺術(shù)作為確診前列腺癌的唯一手段已經(jīng)開展了數(shù)十年。與經(jīng)會陰前列腺穿刺術(shù)相比，經(jīng)直腸前列腺穿刺最大的缺點(diǎn)在于術(shù)后感染率較高，因此關(guān)于如何預(yù)防穿刺術(shù)后感染一直是研究熱點(diǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)直腸前列腺穿刺術(shù)后感染的發(fā)生率約為0.1～7%［5-6］，本研究患者對照組感染發(fā)生率3.8%，實(shí)驗(yàn)組患者感染發(fā)生率為0.7%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

表2 各項(xiàng)因素和SIRS 發(fā)生的因素Tab.2 Analysis of various factors and occurrence of SIRS例

表3 多因素回歸分析Tab.3 Multivariate regression analysis

本研究依據(jù)國外兩項(xiàng)大型試驗(yàn)，回顧性分析了2016?2019年我科經(jīng)直腸前列腺穿刺患者，比較頭孢曲松及喹諾酮類藥物在SIRS、膿毒血癥等嚴(yán)重感染有效性的差異。分析結(jié)果顯示，頭孢曲松組患者在穿刺患者術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重感染的發(fā)生率上更低。分析原因主要為大腸埃希菌對喹諾酮類藥物的耐藥所致。喹諾酮類藥物一直是經(jīng)直腸前列腺穿刺預(yù)防藥物的首選，其藥物口服利用度高，對大腸埃希菌等革蘭氏陰性菌效果佳，且在尿液及前列腺組織中藥物濃度高［7］，因而其耐藥率在不斷上升。有研究證實(shí)其在2010?2020年間增長速率達(dá)到了14%［8］，且多項(xiàng)研究同樣發(fā)現(xiàn)TURBP 術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重感染的患者與喹諾酮類耐藥相關(guān)，這預(yù)示著傳統(tǒng)的預(yù)防方案似乎需要進(jìn)一步改善［9］。而頭孢曲松血藥濃度較高，持續(xù)時(shí)間長，在尿液中也能以原型存在24 h，能夠保證有效的預(yù)防效果［10］。因而可以在保證血/尿液高藥物濃度的同時(shí)可以切斷細(xì)菌經(jīng)由直腸入血，從而引起嚴(yán)重感染的途徑，達(dá)到預(yù)防感染的目的。

表4 術(shù)后發(fā)生SIRS 患者血培養(yǎng)主要藥物敏感實(shí)驗(yàn)Tab.4 Main drug sensitivity test of blood culture in patients with SIRS after operation例

表5 兩組患者給藥后不良反應(yīng)比較Tab.5 Comparison of adverse reactions between the two groups after administration 例

目前，經(jīng)直腸前列腺穿刺圍手術(shù)期預(yù)防方案尚無統(tǒng)一定論，其相關(guān)研究較少。美國泌尿外科協(xié)會2017年關(guān)于前列腺活檢常見并發(fā)癥預(yù)防和治療白皮書更新中提到行術(shù)前常規(guī)予以單劑量慶大霉素或三代頭孢（頭孢曲松）預(yù)防［11］。在本研究中，同樣采用1.0 g 單劑量進(jìn)行預(yù)防，得出了類似的結(jié)論，其嚴(yán)重感染的發(fā)生率更低，不良反應(yīng)更少，表明單劑量三代頭孢進(jìn)行預(yù)防是安全有效的。

前列腺穿刺的可能危險(xiǎn)因素有很多，包括高齡、肥胖、既往有糖尿病史、穿刺針數(shù)、既往有慢性前列腺炎病史等［12-14］。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡>70 歲的患者及既往有糖尿病的患者似乎更容易發(fā)生嚴(yán)重感染。而高BMI 等因素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因?yàn)椋海?）高齡患者（年齡≥70 歲）由于其年齡較大，身體綜合生理防御能力及免疫力下降，行有創(chuàng)性的前列腺穿刺操作后其恢復(fù)能力相較于年輕患者差，因而更容易發(fā)生術(shù)后感染；（2）既往有糖尿病史易感可能是因?yàn)橛刑悄虿〉幕颊叽┐毯笃鋫诨謴?fù)較慢，更加重了感染的可能性。也可能與代謝綜合征所致易加重胰島素抵抗、導(dǎo)致前列腺細(xì)胞處于缺氧、纖維化狀態(tài)，降低局部抵抗力有關(guān)［15-17］。

當(dāng)然，本研究仍然有一定的局限性：（1）收集樣本容量較小。頭孢曲松組患者在實(shí)驗(yàn)過程中僅有3 例發(fā)生嚴(yán)重術(shù)后感染，這可能和樣本量不足有一定關(guān)系，還需大樣本及多中心實(shí)驗(yàn)得出更準(zhǔn)確的結(jié)論；（2）本研究為回顧性研究，尚不能明確證實(shí)單用頭孢曲松對預(yù)防經(jīng)直腸前列腺穿刺術(shù)后SIRS 患者療效，具體還需進(jìn)一步前瞻性研究明確療效。

綜上所述，經(jīng)直腸前列腺穿刺患者術(shù)前予以單次頭孢曲松能明顯降低術(shù)后嚴(yán)重感染的發(fā)生率，該方案安全有效，不良反應(yīng)更少。此外，高齡及既往有糖尿病史是穿刺術(shù)后發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素。