機器人與腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治性切除術(shù)近期療效對照研究

孫煥奎 李太原 溫祥瓊 鄭林林 胡家平

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科（南昌330000）

結(jié)腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤，發(fā)病率很高，大多數(shù)患者在40歲以上。近年來，我國結(jié)腸癌發(fā)病率在逐漸上升［1］。據(jù)調(diào)查，結(jié)直腸癌在我國惡性腫瘤發(fā)病率中排第3 位，病死率排第5 位［2］。不同部位的結(jié)腸癌，存在著明顯的差異，這種差異會直接影響對患者治療方案的選擇。臨床上，左半結(jié)腸癌主要出現(xiàn)梗阻、腹痛、排便習(xí)慣改變、便血等癥狀，而右半結(jié)腸癌梗阻癥狀少見，以貧血、體重下降等消耗性癥狀為主［3］。由于左半結(jié)腸在發(fā)育過程中融合層面較多，手術(shù)游離范圍跨度大，涉及周圍臟器多，手術(shù)難度相對較大。腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)因具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢，已在臨床廣泛應(yīng)用，其安全可行性、腫瘤根治性已得到認(rèn)可。而機器人系統(tǒng)作為一種新的微創(chuàng)技術(shù)成為目前研究熱點，目前國內(nèi)關(guān)于機器人輔助左半結(jié)腸癌根治性切除術(shù)的可行性和安全性的報道較少，為此筆者進行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017年1月至2019年6月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的195 例行左半結(jié)腸癌根治術(shù)的患者臨床資料，其中105 例行機器人輔助左半結(jié)腸癌根治性切除術(shù)（機器人組），90 例行腹腔鏡輔助左半結(jié)腸癌根治性切除術(shù)（腹腔鏡組）。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。一般資料結(jié)果見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)腸鏡檢查，病理證實為結(jié)腸癌；（2）胸、腹部CT 檢查為左半結(jié)腸癌，且無遠處臟器轉(zhuǎn)移；（3）術(shù)前未接受新輔助化療；（4）無胃腸道手術(shù)史及嚴(yán)重炎癥史；（5）臨床病理資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)中發(fā)現(xiàn)有臟器、腹膜遠處轉(zhuǎn)移；（2）存在腹腔鏡手術(shù)禁忌證、中轉(zhuǎn)開腹、聯(lián)合臟器切除；（3）合并妊娠，合并心、肺、腦等嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)者；（4）臨床病理資料缺失。

1.2 手術(shù)方法（1）機器人輔助左半結(jié)腸癌根治性切除術(shù)：所有患者均行氣管內(nèi)插管，全身麻醉。取改良截石位，頭高足低，稍右傾。麻醉成功后，取臍右上方3 cm 處作12 mm 切口置入Trocar 作為鏡頭孔。取右鎖骨中線外側(cè)作12 mm 切口置入Trocar 為助手輔助孔。取右側(cè)麥?zhǔn)宵c、恥骨聯(lián)合上3 cm 中線、劍突下3 cm 稍偏右側(cè)分別作8 mm 切口置入Trocar，作為操作孔。手術(shù)步驟：采用中間入路手術(shù)。一助將小腸、網(wǎng)膜推至右側(cè)腹。一助牽拉左半結(jié)腸相關(guān)腸系膜，主刀辨認(rèn)主動脈分叉處。從骶胛水平延著腹主動脈向上分離腸系膜。解剖左結(jié)腸血管（必要時需解剖出乙狀結(jié)腸血管），同時清掃淋巴結(jié)。于根部使用血管夾夾斷動、靜脈，沿腸系膜下靜脈左側(cè)游離出結(jié)腸，結(jié)扎結(jié)腸中動靜脈左支。使用超聲刀完全游離脾曲至橫結(jié)腸中段。行左腹直肌切口，于腫瘤近端10 cm處切斷橫結(jié)腸。移除標(biāo)本后使用吻合器行橫-乙狀結(jié)腸端側(cè)吻合，吻合口縫合加固。沖洗腹腔，檢查后放置引流管，縫合輔助切口。（2）腹腔鏡輔助左半結(jié)腸癌根治術(shù)：嚴(yán)格按照《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)操作指南（2018 版）》［4］操作。

1.3 觀察指標(biāo)對比兩組手術(shù)患者手術(shù)時間（腹腔鏡組從皮膚切開至縫合完成時間，機器人組包括裝機時間在內(nèi)）、術(shù)中出血量、切除淋巴結(jié)總數(shù)、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)總數(shù)、腫瘤最大徑、術(shù)后住院時間、術(shù)后第1 天疼痛評分、術(shù)后首次排氣時間、首次下床活動時間、流質(zhì)飲食時間、術(shù)后并發(fā)癥、切口總長度、術(shù)后第1 天疼痛評分、住院費用等臨床數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較患者手術(shù)時間、術(shù)后第1 天疼痛評分、術(shù)后住院時間、恢復(fù)流質(zhì)飲食時間、中轉(zhuǎn)開腹率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05）。與腹腔鏡組相比，機器人組術(shù)中出血量更少、首次排氣時間更短、首次下床活動時間更快、切口總長度短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況與并發(fā)癥比較共9 例病人術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，機器人組5 例：切口感染2 例、腸梗阻1 例、腹腔感染1 例、吻合口瘺1 例；腹腔鏡組4 例：吻合口瘺2 例，切口感染1 例，胃癱1 例。所有病人均未行二次手術(shù)，保守治療痊愈后出院，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05），見表2。

表2 機器人組和腹腔鏡組患者的術(shù)中情況和術(shù)后恢復(fù)情況比較Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative recovery between the robot group and the laparoscopic group

2.3 住院費用比較與腹腔鏡組比較，機器人組住院總費用高，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 術(shù)后病理學(xué)指標(biāo)比較患者切除淋巴結(jié)總數(shù)、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)總數(shù)、腫瘤最大徑比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 機器人組和腹腔鏡組患者的病理指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of pathological indexes of patients between the robot group and the laparoscopic group ±s

表3 機器人組和腹腔鏡組患者的病理指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of pathological indexes of patients between the robot group and the laparoscopic group ±s

注：機器人組患者行達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)左半結(jié)腸癌根治術(shù)；腹腔鏡組患者行腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)

機器人組腹腔鏡組χ2/t 值P 值例數(shù)105 90淋巴結(jié)總數(shù)（枚）15±7 14±6 0.460 0.46淋巴結(jié)陽性個數(shù)（枚）1±2 1±3 0.533 0.01腫瘤最大徑（cm）4.5±1.7 4.8±3.4-0.795 0.026

3 討論

結(jié)腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，近年來隨著我國居民生活水平不斷提高以及飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)改變，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢［5］。目前臨床普遍認(rèn)為，腫瘤原發(fā)部位對其療效及預(yù)后造成了直接而深刻的影響。根據(jù)結(jié)腸癌原發(fā)腫瘤部位的不同，可將結(jié)腸癌分為左半結(jié)腸癌及右半結(jié)腸癌。而左半結(jié)腸癌原發(fā)腫瘤部位包括橫結(jié)腸左半部、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸。有研究顯示左半結(jié)腸癌和右半結(jié)腸癌的組織學(xué)差異表現(xiàn)在右半結(jié)腸癌的低分化癌（如黏液腺癌和印戒細胞癌）更多，而左半結(jié)腸癌主要以高分化腺癌為主［6］，相對于右半結(jié)腸癌，左半結(jié)腸癌分化程度高，侵襲轉(zhuǎn)移能力弱［3］。文獻［7-9］顯示，左半結(jié)腸癌較右半結(jié)腸癌預(yù)后較好，生存率較高。手術(shù)是目前治療左半結(jié)腸癌的主要方法，手術(shù)方式有多種選擇，從最初的開腹手術(shù)到如今技術(shù)已很成熟的腹腔鏡手術(shù)，再到現(xiàn)在的機器人手術(shù)系統(tǒng)。然而，機器人手術(shù)系統(tǒng)在結(jié)直腸癌手術(shù)中的作用一直是有爭論的。DOLEJS 等［10］將11 782 例腹腔鏡左半結(jié)腸癌手術(shù)病人與418 例機器人左半結(jié)腸癌手術(shù)病人進行分析比較，發(fā)現(xiàn)機器人手術(shù)的病死率、總體并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)后平均住院時間無明顯差異，但機器人手術(shù)所需時間比腹腔鏡手術(shù)平均多50 min，且費用較腹腔鏡組要高。但也有研究表明，機器人手術(shù)在結(jié)直腸癌手術(shù)中具有創(chuàng)傷小、手術(shù)出血少、腸功能恢復(fù)快等優(yōu)勢［11］。機器人輔助手術(shù)要成為傳統(tǒng)方法的可接受替代方法，必須要有證據(jù)來證明它是否可以施行和術(shù)后療效如何。

本研究結(jié)果顯示機器人組和腹腔鏡組在手術(shù)時間、術(shù)后第1 天疼痛評分、術(shù)后住院時間、恢復(fù)流質(zhì)飲食時間、中轉(zhuǎn)開腹率、切除淋巴結(jié)總數(shù)、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)總數(shù)、腫瘤最大徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但與腹腔鏡組相比，機器人組術(shù)中出血量更少、首次排氣時間更短、首次下床活動時間更快、切口總長度短，住院總費用高。

在本研究中，機器人組手術(shù)時間與腹腔鏡組相近，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。一些回顧性研究［12-14］顯示機器人組的手術(shù)時間比腹腔鏡要長。一方面可能與機器人手術(shù)受學(xué)習(xí)曲線影響有關(guān)。有研究表示，機器人手術(shù)的手術(shù)時間提高很快，平均25 例手術(shù)后，主刀的手術(shù)速度比腹腔鏡要快［15］。我院自2014年12月開展機器人胃腸道手術(shù)至今，已實施超過千余例手術(shù)，術(shù)者在開展本研究之前已經(jīng)克服了機器人輔助左半結(jié)腸癌根治術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。主刀醫(yī)生和與一助、護士配合默契度也會對手術(shù)時間有影響，嫻熟的配合更能讓主刀充分發(fā)揮達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)操作準(zhǔn)確靈活的優(yōu)勢［16］，使手術(shù)時長大大縮短。另一方面，機器人臂術(shù)前、術(shù)中的裝卸過程中增加了手術(shù)時長，但經(jīng)過固定團隊的機器人系統(tǒng)對接，裝機可縮短至10～15 min，越過學(xué)習(xí)曲線，腔內(nèi)游離時間目前已控制在60～80 min 左右，手術(shù)時間可明顯縮短，甚至比腹腔鏡更快。

本研究結(jié)果顯示機器人組較腹腔鏡組術(shù)中出血量減少，這與相關(guān)報道結(jié)論相似［17-18］。這可能得益于達芬奇機器人系統(tǒng)為高分辨率的3D 高清鏡頭，對手術(shù)過程中的視野能達到放大十倍以上的效果，并能清楚顯示出患者體內(nèi)的三維立體的高清影像，使得手術(shù)醫(yī)生能夠比普通的腹腔鏡手術(shù)更好把握住操作的距離和精確度，更方便辨認(rèn)組織解剖結(jié)構(gòu)，在游離結(jié)腸脾曲時，不易誤傷腸管，游離側(cè)方腹膜時左側(cè)輸尿管充分顯露，避免在游離臟器血管過程中誤傷分支血管和相關(guān)臟器，從而減少手術(shù)失血量。在腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治手術(shù)中，尤其是為肥胖病人手術(shù)治療時，需要進行持續(xù)高強度的牽拉，機器人可以讓這些操作完成的更加穩(wěn)定，利用智能糾錯系統(tǒng)調(diào)整醫(yī)生輔助動作過大而產(chǎn)生的抖動，使得手術(shù)精準(zhǔn)、出血少。

機器人組術(shù)后首次排氣時間更短、首次下床活動時間更快，筆者分析可能是機器人在結(jié)直腸癌手術(shù)中具有潛在的優(yōu)勢。機器人平臺提供了更好的手術(shù)操作范圍和穩(wěn)定的三維視覺，能有效減少手術(shù)對左半結(jié)腸周圍臟器組織的損傷。這可以減少患者對胃腸道手術(shù)的刺激，并加速腸道功能的恢復(fù)。腸道功能的快速恢復(fù)可以防止水電解質(zhì)平衡紊亂，并減少如腸粘連等術(shù)后并發(fā)癥、加快排氣時間、使患者及早下床活動、縮短流質(zhì)攝入時間、促進康復(fù)、住院時間縮短。在輔助切口總長度方面，機器人組明顯短于腹腔鏡組，這與機器人系統(tǒng)機械臂的精細、穩(wěn)定的游離腸管密不可分，更小的切口也更符合微創(chuàng)的概念。

淋巴結(jié)清掃數(shù)目也是評價手術(shù)根治的重要指標(biāo)，本研究中兩組術(shù)者均行D3 切除，清掃223 組、253 組淋巴結(jié)，以達腫瘤根治原則［19］。結(jié)果顯示，切除淋巴結(jié)總數(shù)、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)總數(shù)、腫瘤最大徑比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明兩種方法均可達到預(yù)期的淋巴結(jié)清掃效果。另外，研究表明機器人手術(shù)的住院費用高于腹腔鏡手術(shù)，這主要是與達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)使用及相關(guān)耗材費用高有關(guān)，且達芬奇手術(shù)系統(tǒng)尚不能進醫(yī)保系統(tǒng)報銷，部分患者考慮經(jīng)濟原因不能接受，這也是機器人系統(tǒng)不能普遍運用于臨床的一個問題。但也有研究表示，住院總費用與術(shù)后住院時間和年齡相關(guān)［20］。

綜上所述，機器人左半結(jié)腸癌根治性切除術(shù)具有較好的安全性及可行性。較腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)切口小、手術(shù)出血少、腸功能恢復(fù)快等優(yōu)點，可以取得和腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)類似的短期療效。本研究病例數(shù)量有限，缺少大樣本隨機對照研究，遠期療效有待進一步觀察。