急性胃腸穿孔患者病原菌特點及休克相關因素分析

馬興龍 謝菲 唐奇 付磊 謝鵬

遵義市第一人民醫(yī)院（遵義醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院）重癥醫(yī)學科（貴州遵義563002）

急性胃腸穿孔的臨床發(fā)病特點為進展快、發(fā)病急，是外科常見的急腹癥［1］，給患者生命帶來極大的威脅，易導致患者死亡，需要得到及時診治［2］。胃腸穿孔患者血流動力學的持續(xù)變化、嚴重的應激和炎癥反應會加速機體的消耗和代謝，加重病人的不良反應，甚至出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥［3］，導致膿毒癥、膿毒性休克，甚至多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF）。目前關于急性胃腸穿孔病原菌分布特點及預后的研究不多，為有效提高急性胃腸穿孔患者的治療效果，實施精準化治療，改善預后，本研究收集了我科159 例急性胃腸穿孔患者相關信息，進行病原學特點及膿毒癥休克相關因素分析，旨在為急性胃腸穿孔患者的診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析遵義醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院（遵義市第一人民醫(yī)院）重癥醫(yī)學科2016年6月至2019年6月收治急性胃腸穿孔患者159 例的臨床資料。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 入選標準（1）納入標準：有急性腹痛病史和腹膜炎體征，CT 或X 線檢查提示胃腸穿孔，所有病例均經(jīng)手術(shù)探查證實診斷。（2）排除標準：入住重癥醫(yī)學科時間< 72 h；病歷資料殘缺；外傷后穿孔患者；合并肝腎等重要器官嚴重功能障礙患者。

1.3 膿毒癥休克診斷標準［4］患者經(jīng)手術(shù)發(fā)現(xiàn)明確感染灶；患者存在明顯低血壓情況，通過充分補液也難以糾正（低血壓標準：收縮壓低于90 mmHg，舒張壓低于60 mmHg）。

1.4 研究方法（1）病原菌分離鑒定：對所有患者手術(shù)中取樣的腹腔液體進行病原學檢查，嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第三版［5］中關于病原菌菌株的分離和檢測等相關操作，采用VITEk 2?compact 全自動細菌鑒定/藥敏分析儀（法國生物梅里埃公司）測定病原菌對抗菌藥物的敏感性。藥敏試驗采用儀器（MIC）法，質(zhì)控菌株：銅綠假單胞菌ACTT27853、大腸埃希菌ACTT25922、金黃色葡萄球菌ACTT25923（中國科學院微生物研究所）。（2）治療方法：所有入選病例均行手術(shù)，包括腹腔鏡及開腹穿孔修補術(shù)，術(shù)前均按胃腸穿孔治療原則進行救治，包括一般治療（禁飲食、胃腸減壓等）、抗感染等，如發(fā)生休克予抗休克治療。（3）根據(jù)是否發(fā)生膿毒癥休克，分為膿毒癥休克組和非膿毒癥休克組，比較兩組患者的一般資料（性別、年齡、基礎疾病、穿孔部位、穿孔原因）、病原菌、WBC、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、急性生理學及慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）的差異。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗；將性別、年齡、APACHEⅡ、合并基礎疾病等資料納入單因素分析，單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的則納入多因素Logistic 回歸模型，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 急性胃腸穿孔術(shù)后患者病原菌情況本研究159 例急性胃腸穿孔術(shù)后患者中，共檢出病原菌126 株，陽性率79.2%，其中包括革蘭陰性菌83 株（65.81%），以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌最為常見，革蘭陽性菌32 株（25.40%），以屎腸球菌、溶血性葡萄球菌、肺炎鏈球菌為主，真菌11 株（8.73%），以白念珠菌、光滑念珠菌為主，見表1。

表1 急性胃腸穿孔患者病原菌情況Tab.1 The characteristics of pathogenic bacteria in patients after acute gastrointestinal perforation

2.2 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥情況主要革蘭陰性菌對氨芐西林、頭孢曲松和頭孢他啶等的耐藥率較高；而對美羅培南較敏感，見表2。

2.3 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥情況主要革蘭陽性菌對氨芐西林和克林霉素耐藥率較高；而對萬古霉素較敏感，見表3。

2.4 真菌對抗真菌藥物的耐藥情況11 株真菌（白念珠菌、光滑念珠菌、熱帶念珠菌）對兩性霉素、氟康唑、伊曲康唑、氟胞嘧啶均無耐藥性。

2.5 急性胃腸穿孔患者膿毒癥休克影響因素分析159例胃腸穿孔患者中，續(xù)發(fā)膿毒癥休克43例，發(fā)生率為27.04 %。單因素分析結(jié)果顯示，年齡、APACHEⅡ、合并基礎疾病對膿毒癥休克發(fā)生有一定影響（P<0.05），見表4。進一步多因素分析結(jié)果顯示，年齡、APACHEⅡ、合并基礎疾病為急性胃腸穿孔患者發(fā)生膿毒癥休克的影響因素（P< 0.05），見表5。

表2 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥情況Tab.2 Resistance of major gram?negative bacteria to antibacterial drugs

表3 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥情況Tab.3 Resistance of major gram?positive bacteria to antibacterial drugs

3 討論

細菌感染性疾病的發(fā)病率逐年增高，抗菌類藥物的使用也日益增多，因而抗菌藥物使用所帶來的問題成為日益關注的社會問題［6］。因此針對不同的疾病及病原學特點，合理選用抗生素，對改善患者的預后有著積極的意義。

雖然膿毒癥真正發(fā)病率及病死率尚不清楚，但膿毒癥已被視為對患者安全和全球健康的重大威脅［7］。研究表明，膿毒癥最常見的發(fā)病原因是肺部感染，其次就是腹腔感染［8］。國外的一項多中心研究［9］顯示，腹腔感染后膿毒癥發(fā)生率為60.7%，膿毒癥休克發(fā)生率為33.1%，膿毒癥、膿毒癥休克是導致腹腔感染患者死亡的主要危險因素。胃腸穿孔是引起腹腔感染的主要原因之一［10］，胃腸穿孔后消化液漏到腹腔，細菌在腹腔內(nèi)繁殖并產(chǎn)生大量的毒素，引起組織的壞死［11］。同時感染導致膿毒癥后，產(chǎn)生大量的炎癥因子，造成血管內(nèi)皮的損傷，對纖溶系統(tǒng)及凝血系統(tǒng)進行激活，增加了血管的通透性，進而出現(xiàn)組織灌注不足，導致器官功能損害，引起膿毒癥休克，危及患者的生命［12］。

本研究159 例病例中共有126 株病原菌被檢出，陽性率不高，考慮與病原菌檢查前已經(jīng)使用抗生素及取材有關。檢出的病原菌以革蘭陰性菌為主，占65.81%，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、綠膿假單胞菌最為常見；檢出的革蘭陽性菌以屎腸球菌、溶血性葡萄球菌、肺炎鏈球菌為主，占25.4%，本研究中革蘭陰性菌的分布與其他學者［13-14］的研究類似，但在革蘭陽性菌分布上存在差別，這可能與收治患者的種類及地域差異有關。藥敏試驗發(fā)現(xiàn)，本研究檢測的病原菌均對氨芐西林具有較高的耐藥性，值得注意的是本研究發(fā)現(xiàn)腸道的革蘭陽性菌對萬古霉素無耐藥性，其原因需進一步研究。本研究還發(fā)現(xiàn)，檢出的真菌占8.73%，對兩性霉素、氟康唑等均敏感，結(jié)合臨床情況考慮檢出的真菌為定植菌，因此筆者認為胃腸穿孔患者如無真菌感染的高危因素及臨床依據(jù)無須進行抗真菌治療。

表4 急性胃腸穿孔患者膿毒癥休克單因素分析Tab.4 Single factor analysis of septic shock in patients after acute gastrointestinal perforation

表5 急性胃腸穿孔患者膿毒癥休克多因素Logistic回歸分析Tab.5 Multivariate Logistic regression analysis of septic shock in patients after acute gastrointestinal perforation

國外的多中心研究10%～55%腹腔感染患者存在膿毒癥休克［15］，ZHOU 等［16］研究顯示胃腸穿孔后膿毒癥休克的發(fā)生率為19.61%，本研究的膿毒癥休克發(fā)生率為27.04 %，與上述研究結(jié)果相近，符合腹腔膿毒癥休克的發(fā)生特點。本研究發(fā)現(xiàn)年齡、APACHEⅡ、合并基礎疾病為急性胃腸穿孔患者發(fā)生膿毒癥休克的影響因素。老年患者由于自身生理原因，機體儲備能力弱、免疫力下降及伴全身各器官退行性改變，常?；加衅渌到y(tǒng)基礎疾病，容易出現(xiàn)感染誘發(fā)老年多器官功能障礙綜合征（infection?induced multiple organ dysfunc?tion syndrome in the elderly，i?MODSE）［17］。因此合并基礎疾病的老年患者發(fā)生胃腸穿孔后易出現(xiàn)i?MODSE。APACHEⅡ評分系統(tǒng)是目前公認的應用最廣泛、最權(quán)威的危重癥評分系統(tǒng)之一，對患者的病情及預后均有較好的評估價值［18］。按照外科感染學會（SIS）發(fā)布的腹腔內(nèi)感染的管理指南［19］，APACHEⅡ≥15 分的患者定義為重度腹腔感染，本研究以APACHEⅡ15 分為評估值，顯示APACHEⅡ?qū)Πl(fā)生膿毒癥休克有較好的評估價值。研究發(fā)現(xiàn)病原菌種類、WBC 計數(shù)、PCT、穿孔部位及病因、穿孔直徑與患者膿毒癥休克無明顯的相關性，可能是因為上述指標易受到個體因素影響。PCT 為降鈣素前體，當機體發(fā)生炎癥反應，尤其是細菌引起的感染，血清PCT水平會明顯升高［20］。本組研究顯示急性胃腸穿孔患者的PCT 雖有增高，但膿毒癥休克組與非膿毒癥休克組差異并無統(tǒng)計學意義，部分患者的PCT 高達200 ng/mL，但并未發(fā)生膿毒癥休克，這可能是因為腹部臟器的炎癥可引起腹膜炎，并導致PCT 升高，而不是由于細菌感染引起腹膜炎導致PCT 升高［21-22］。高磊等［23］的研究也顯示單純降鈣素原的數(shù)值對膿毒癥患者的預后預測作用較為有限。因此PCT 并不能作為判斷胃腸穿孔患者感染嚴重程度的指標，需綜合其他指標進行判斷。

本研究還存在一定的局限性。首先，入選的病例為急性胃腸穿孔行手術(shù)治療后轉(zhuǎn)入ICU 的患者，穿孔后未手術(shù)治療的患者未納入研究對象，病例的選擇上存在一定局限性。其次患者的主訴存在一定的主觀性，臨床資料的收集存在一定的誤差，故患者穿孔至手術(shù)時間未納入研究項目。本研究為一個單中心研究，樣本量不大，故仍需設計完善的多中心的大規(guī)模隨機對照研究，對本研究的結(jié)果進行進一步的證實。

綜上所述，革蘭陰性菌為急性胃腸穿孔主要致病菌，臨床醫(yī)生應根據(jù)病原菌譜與藥敏試驗結(jié)果合理選擇抗菌藥物。在急性胃腸穿孔治療中要關注膿毒癥休克的高危因素，及時做好防治措施，改善患者的預后。