輔助生殖技術(shù)中冷凍胚胎移植對(duì)雙胎發(fā)育及妊娠結(jié)局的影響

鐘鑫琪 曹牧青 譚小華 林燕珊 劉海英

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院1新生兒科，3生長(zhǎng)發(fā)育專(zhuān)科，4生殖醫(yī)學(xué)中心（廣州510150）；2中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院婦幼衛(wèi)生系（廣州510080）

輔助生殖技術(shù)（artificial reproductive technolo?gies，ART）是指用人工方式對(duì)人類(lèi)的自然生殖步驟進(jìn)行替代，一般采用激素刺激后手術(shù)拾取卵母細(xì)胞，隨后體外受精，胚胎移植進(jìn)入子宮的方式［1］。然而ART 是人類(lèi)首個(gè)未經(jīng)臨床安全性評(píng)估即直接應(yīng)用于臨床治療的技術(shù)，其安全性一直備受關(guān)注［2-3］。近年來(lái)興起的冷凍胚胎移植技術(shù)（frozen embryo transfer，F(xiàn)ET）是傳統(tǒng)ART 技術(shù)的改良，與新鮮胚胎移植相比，F(xiàn)ET 具有可結(jié)合自然月經(jīng)周期和避免卵巢過(guò)度刺激的優(yōu)點(diǎn)［4］。有研究認(rèn)為，F(xiàn)ET可減少ART圍產(chǎn)期不良結(jié)局，包括早產(chǎn)、小于胎齡兒（small gestation age，SGA）、低出生體重兒以及先兆子癇［4-5］。雙胎妊娠被認(rèn)為是幾乎所有ART 相關(guān)妊娠合并癥的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，其母嬰并發(fā)癥，如早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、不同一性雙胎、低出生體重兒等不良妊娠結(jié)局較單胎妊娠增加數(shù)倍［5］。但目前缺少針對(duì)FET 對(duì)雙胎妊娠結(jié)局，特別是雙胎發(fā)育情況的影響深入探討［6］，因此本研究通過(guò)臨床大樣本資料，分析FET 對(duì)雙胎妊娠的結(jié)局的影響，特別關(guān)注其對(duì)雙胎發(fā)育均衡方面的影響，這對(duì)及早預(yù)測(cè)雙胎發(fā)育情況、評(píng)估預(yù)后具有重要意義，也為今后臨床上根據(jù)個(gè)體特征選擇不同移植胚胎類(lèi)型提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象本研究采用回顧性研究方法，以2015年1月1日至2017年12月31日 在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院采用輔助生殖技術(shù)受孕、并成功分娩雙胎、且臨床信息和隨訪(fǎng)資料完整的雙胎孕產(chǎn)婦2 580 例及其胎兒作為研究對(duì)象，進(jìn)行流行病學(xué)研究。

1.2 臨床資料收集

1.2.1 移植胚胎類(lèi)型考慮到孕產(chǎn)婦存在多次采用輔助生殖技術(shù)的情況，本研究?jī)H記錄其本次成功受孕時(shí)所采用的方案。將本研究2 580例孕產(chǎn)婦所采用的胚胎移植類(lèi)型分為FET（孕產(chǎn)婦682 例，胎兒1 364 例）和新鮮胚胎移植（包括體外受精以及卵母細(xì)胞胞漿內(nèi)單精子注射技術(shù)1 898 例，胎兒數(shù)3 796例）。其中，采用了體外受精和卵母細(xì)胞胞漿內(nèi)單精子注射技術(shù)后經(jīng)歷胚胎冷凍再移植的孕產(chǎn)婦均被納入FET 組。

1.2.2 社會(huì)人口學(xué)因素包括受孕時(shí)女方年齡、男方年齡、女方體質(zhì)量指標(biāo)。

1.2.3 不孕不育相關(guān)病史不孕類(lèi)型（原發(fā)性/繼發(fā)性）、不孕因素來(lái)源（男方/女方/雙方）、不孕年限。

1.2.4 妊娠結(jié)局包括剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、SGA。其中SGA 是指出生體質(zhì)量與同胎齡出生的新生兒相比，在第10 百分位及以下的新生兒。

1.2.5 雙胎發(fā)育類(lèi)型的判斷［7］根據(jù)雙胎的出生體質(zhì)量，按照公式計(jì)算雙胎體質(zhì)量差：（大胎體重-小胎體質(zhì)量）/大胎體質(zhì)量×100% ；若雙胎體質(zhì)量差> 25%則定義為雙胎發(fā)育不一致（discordant twins，DT），相反則定義為雙胎發(fā)育一致（identical twins，IT）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行分析。采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差對(duì)連續(xù)性變量進(jìn)行描述，百分?jǐn)?shù)對(duì)定性變量進(jìn)行描述。采用t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)對(duì)不同胚胎移植類(lèi)型和雙胎發(fā)育類(lèi)型的基本資料進(jìn)行組間比較。采用Logistics 回歸計(jì)算不同胚胎移植類(lèi)型中的DT 以及不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)度OR值和95%置信區(qū)間。P< 0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料在納入分析的2 580 對(duì)采用ART出生的雙胎中，采用FET 和新鮮胚胎移植分娩的產(chǎn)婦比例分別為26.4%和73.6%，其中DT 占13.8%，總剖宮產(chǎn)率為93.5%，早產(chǎn)率59.6%；與同胎齡正常體重相比，大胎中SGA 占49.2%，小胎中SGA 占59.4%。研究樣本的基本情況見(jiàn)表1。

2.2 不同胚胎類(lèi)型的社會(huì)人口學(xué)特征和臨床情況比較不同胚胎類(lèi)型的雙胎在女方年齡上存在差異，其中FET 組平均年齡（30.99±3.58）歲，比新鮮胚胎移植組稍高［（30.47±3.64）歲］，（P< 0.05）；在DT 發(fā)生率上，F(xiàn)ET 組較新鮮胚胎移植組更低（11.1%vs.14.7%，P=0.023）。FET組在大胎和小胎的SGA 發(fā)生率也較新鮮胚胎移植組更低（P<0.001）。見(jiàn)表1。

2.3 不同雙胎發(fā)育類(lèi)型的影響因素及妊娠結(jié)局比較與IT 相比，DT 在胚胎移植類(lèi)型上存在差異（P=0.023），其中新鮮胚胎移植組有更高的DT發(fā)生率（14.7%vs.11.1%，P=0.023）。同時(shí)，DT 中，小胎SGA的發(fā)生率也更高（P<0.001）。見(jiàn)表2。

2.4 不同胚胎移植類(lèi)型對(duì)不一致型雙胎發(fā)生和不良妊娠結(jié)局的影響與FET 組相比，新鮮胚胎移植組發(fā)生不一致型雙胎的風(fēng)險(xiǎn)升高，OR值為1.39（95%CI：1.06～1.82）；發(fā)生大胎、小胎SGA的風(fēng)險(xiǎn)均升高，其中大胎OR值為1.43（95%CI：1.17～1.68），小胎OR值為1.39（95%CI：1.16～1.67）。不同胚胎類(lèi)型對(duì)剖宮產(chǎn)和早產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著影響。見(jiàn)表3。

2.5 不同胚胎類(lèi)型對(duì)雙胎發(fā)育不同類(lèi)型妊娠結(jié)局的影響在一致型雙胎中，與FET 相比，新鮮胚胎移植組大胎、小胎SGA 風(fēng)險(xiǎn)均升高，OR值分別為1.44（95%CI：1.19～1.74）和1.45（95%CI：1.20～1.75），但兩組的剖宮產(chǎn)和早產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著差異。DT 中，胚胎移植類(lèi)型對(duì)大、小胎SGA 和早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)的發(fā)生均無(wú)顯著影響。見(jiàn)表4。

表1 采用不同胚胎類(lèi)型研究對(duì)象的社會(huì)人口學(xué)特征和妊娠相關(guān)結(jié)局的比較Tab.1 Social demographic information and pregnancy outcome between FET and fresh embryo groups 例（%）

3 討論

FET 是指在采用體外受精或卵母細(xì)胞胞漿內(nèi)單精子注射技術(shù)的基礎(chǔ)上，將胚胎凍存以待自然周期或激素替代周期再移植的技術(shù)［8］。與新鮮胚胎移植相比，F(xiàn)ET 被認(rèn)為更簡(jiǎn)單和經(jīng)濟(jì)，避免了卵巢過(guò)度刺激綜合征的發(fā)生［9］。另一方面，F(xiàn)ET 要求胚胎低溫冷凍保存和復(fù)蘇的額外人為干預(yù)，致使臨床上對(duì)FET 胚胎的發(fā)育過(guò)程和妊娠結(jié)局存在擔(dān)憂(yōu)［10］。一項(xiàng)囊括13 項(xiàng)研究的Meta 分析表明［9］，與新鮮胚胎移植相比，F(xiàn)ET 技術(shù)下單胎的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)較低，但剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)較高，而本研究?jī)煞N胚胎移植類(lèi)型之間早產(chǎn)和剖宮產(chǎn)發(fā)生率以及分娩時(shí)孕周均無(wú)差異，這可能是由于雙胎的妊娠評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)大于單胎，且ART 胎兒珍貴，為求穩(wěn)妥普遍選擇限期剖宮產(chǎn)而導(dǎo)致［11］，本研究樣本總體剖宮產(chǎn)率93.5%可支持這種推論。

表2 雙胎發(fā)育不同類(lèi)型的社會(huì)人口學(xué)特征及妊娠結(jié)局的比較Tab.2 Social demographic information and pregnancy outcomes between identical and discordant twins 例（%）

ART 中雙胎妊娠的發(fā)生率高達(dá)32%［12］，因其特殊的妊娠生理可加劇妊娠相關(guān)并發(fā)癥，又增加了圍生期患病率及病死率［13］，因此不同胚胎移植類(lèi)型的選擇是否影響雙胎妊娠的結(jié)局及雙胎的健康問(wèn)題十分值得探討。在本課題組的前期研究中發(fā)現(xiàn)，ART 人群中有較高的早產(chǎn)發(fā)生率（25.8%）和低出生體重兒發(fā)生率（27.5%），明顯高于自然妊娠人群（4.37%和6.1%）［14］，此研究結(jié)果和文獻(xiàn)報(bào)道一致［9］，本研究中雙胎妊娠的早產(chǎn)和低出生體重兒發(fā)生率均>50%，提示ART 合并雙胎妊娠進(jìn)一步增加了不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)［15］。

DT是指大胎與小胎之間出生體質(zhì)量差值>25%的現(xiàn)象，在雙胎妊娠中發(fā)生率為12%～47%［16］，本研究中DT 發(fā)生率為13.8%，與報(bào)道相符。DT 的原因主要包括：血供及胎盤(pán)份額不均衡、遺傳物質(zhì)的差異、臍帶附著異常及母體并發(fā)癥等情況［17］。本研究對(duì)FET 和新鮮胚胎移植的活產(chǎn)雙胎進(jìn)行妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)分析，發(fā)現(xiàn)相較于新鮮胚胎移植，F(xiàn)ET 在DT發(fā)生率上較低。研究表明，妊娠期高血壓與DT 發(fā)生有關(guān)，而新鮮胚胎移植過(guò)程中超生理促排卵是ART 合并妊娠高血壓的危險(xiǎn)因素［2］，因此FET 可能由于體內(nèi)性激素水平更接近自然周期［18］，因而妊娠期高血壓發(fā)生率較低，DT 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低。絨毛膜對(duì)于雙胎的生長(zhǎng)發(fā)育具有較大影響［19］，單絨毛膜雙胎也可導(dǎo)致雙胎發(fā)育不一致的風(fēng)險(xiǎn)增加［20］，雖然目前尚無(wú)研究探討FET 和新鮮胚胎移植發(fā)生單絨毛膜雙胎的風(fēng)險(xiǎn)度，但根據(jù)國(guó)外報(bào)道，人工周期的建立、促排卵使透明帶局部堅(jiān)硬，胚胎在做8字形扭曲孵出透明帶時(shí)，內(nèi)細(xì)胞團(tuán)等被變得堅(jiān)硬的透明帶切割而分裂，也可能是新鮮胚胎移植更易形成單卵雙胎的條件基礎(chǔ)［21］。Meta 分析表明，F(xiàn)ET可降低SGA、早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)［4］；而在不考慮妊娠相關(guān)綜合征的前提下，這種趨勢(shì)依然存在［22］。本研究中，新鮮胚胎移植中雙胎的SGA 風(fēng)險(xiǎn)較FET 升高，這也與國(guó)外報(bào)道一致［23］。分層分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ET 對(duì)SGA 的保護(hù)作用僅存在于IT 中，這提示ART 下對(duì)SGA 的預(yù)防不僅需考慮方案的選擇，同時(shí)也應(yīng)避免DT 的發(fā)生。

總而言之，本研究發(fā)現(xiàn)FET 方案可使ART 雙胎DT 風(fēng)險(xiǎn)降低，且減少I(mǎi)T 和SGA 的發(fā)生，今后研究中應(yīng)探討FET 和新鮮胚胎移植后的妊娠期高血壓發(fā)生率差異，進(jìn)一步理解不同胚胎移植類(lèi)型影響雙胎發(fā)育一致性的發(fā)生機(jī)制。另一方面，本研究未區(qū)分雙胎的絨毛膜性，因此存在局限性，后續(xù)研究中應(yīng)將二者區(qū)分，以探索冷凍胚移植技術(shù)對(duì)雙胎發(fā)育和妊娠并發(fā)癥的獨(dú)立影響。另外，本研究采集2015-2017年三年間的病例資料，計(jì)劃進(jìn)一步研究其與近三年臨床情況的異同，同時(shí)加大課題組力量對(duì)這部分ART 新生兒進(jìn)行發(fā)育行為方面的隨訪(fǎng)。

表3 不同胚胎移植類(lèi)型對(duì)不同一性雙胎發(fā)生及不良妊娠結(jié)局發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)度（OR）和95%置信區(qū)間（95%CI）Tab.3 Odd ratios and 95%confidential interval for the prevalence of discordant twins and negative pregnancy outcome on different embryo transfer types

表4 不同胚胎類(lèi)型下不同雙胎發(fā)育類(lèi)型妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)度（OR）和95%置信區(qū)間（95%CI）Tab.4 Odd ratios and 95%confidential interval of pregnancy outcome on different twin types，stratified by different embryo transfer type