HIV+/HIV?新型冠狀病毒肺炎患者炎癥指標(biāo)分層分析

李幸 倪正義 王桂芳

1武漢市第八醫(yī)院肛腸外科（武漢430000）；2武漢市金銀潭醫(yī)院胸外科（武漢430023）；3武漢市第三醫(yī)院婦產(chǎn)科（武漢430070）

研究［1］表明，由新型冠狀病毒（SARS?CoV?2）所引起的“炎癥風(fēng)暴”可能是加劇新型冠狀病毒肺炎（COVID?19）病情甚至是導(dǎo)致患者死亡的重要原因；有研究［2-4］發(fā)現(xiàn)COVID?19 患者體內(nèi)炎癥因子的表達(dá)與病情進(jìn)展密切相關(guān)。艾滋病患者因具有獲得性免疫缺陷，對(duì)多種少見的病原體易感，而體內(nèi)相關(guān)炎癥因子的表達(dá)也有其特異性［5-6］。HIV陽性患者合并感染SARS?CoV?2 后，機(jī)體炎癥因子指標(biāo)的變化鮮有報(bào)告。本研究就收治的79 例新COVID?19患者的CD4、CD8細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行分層，分析外周血中血清鐵蛋白（SF）、白介素?6（IL?6）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs?CRP）等炎癥指標(biāo)水平，為SARS?CoV?2感染患者的免疫機(jī)制研究及臨床治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象采用回顧性研究方法，研究對(duì)象為武漢市金銀潭醫(yī)院于2020年1月1日至3月10日期間收治的所有已進(jìn)行T 細(xì)胞亞群檢測(cè)的確診COVID?19 的患者，共79 例，其中男36 例，女43 例，年齡36～65歲，平均（49.5±9.2）歲。HIV陽性患者16例。分組：將入組的病例，依據(jù)是否合并HIV感染，分為HIV+COVID?19 組（HIV+組）與HIV-COVID?19組（對(duì)照組）。COVID?19 以《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》［7］為診斷標(biāo)準(zhǔn)；以國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的艾滋病病毒感染診斷標(biāo)準(zhǔn)確診HIV 陽性病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）抽取外周血前接受血漿輸注等直接改變血液學(xué)指標(biāo)的治療方法的患者；（2）患有血液系統(tǒng)及淋巴系統(tǒng)疾病患者；（3）患有惡性腫瘤病的患者或有接受放化療治療史。（4）住院前有嚴(yán)重心、肝、腎功能損害者或嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者；（5）患有除艾滋病外的自體免疫性疾病或感染性疾病。

1.2 方法

1.2.1 試劑與儀器hs?CRP 采用雅培16200 生化分析儀、配套試劑由美國(guó)雅培公司提供；T 淋巴細(xì)胞亞群免疫分型采用美國(guó)BD Canto 流式細(xì)胞儀，配套試劑由BD 公司提供；IL?6 由北京熱景生物UPT?3A檢測(cè)，配套試劑由北京熱景公司提供；SF由美國(guó)雅培i2000檢測(cè)，配套試劑由雅培公司提供。

1.2.2 觀察指標(biāo)抽取研究對(duì)象早晨空腹外周靜脈血2 mL，并加入抗凝劑（EDTA?K2）。使用上述配套儀器和試劑測(cè)定SF、hs?CRP 和IL?6 水平。使用流式細(xì)胞儀測(cè)定外周血CD4+T 及CD8+T 淋巴細(xì)胞。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)使用SPSS 23.0 軟件。根據(jù)死亡結(jié)局利用ROC 曲線計(jì)算CD4 和CD8 細(xì)胞計(jì)數(shù)截?cái)嘀?；分類資料以頻數(shù)或百分率（%）表示，組間比較采用四格表χ2檢驗(yàn)；數(shù)值變量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann?WhitneyU檢驗(yàn)，并用多元回歸對(duì)基線數(shù)據(jù)進(jìn)行校正，計(jì)算校正后的P值。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清CD4、CD8 細(xì)胞計(jì)數(shù)的ROC 曲線、靈敏度、特異度和截?cái)嘀禐樵u(píng)估血清中CD4 細(xì)胞計(jì)數(shù)在COVID?19 患者的生存預(yù)后價(jià)值，繪制了相關(guān)的ROC 曲線（圖1、2），以CD4 細(xì)胞計(jì)數(shù)的ROC 曲線的AUC 為0.883（95%CI：0.765～1.000），以CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)的陽性臨界值為200，其診斷靈敏度為0.941，特異度為0.833；以CD8 細(xì)胞計(jì)數(shù)的ROC 曲線AUC為0.966（95%CI：0.925～1.000），以CD8細(xì)胞計(jì)數(shù)的陽性臨界值為250，其診斷靈敏度為0.843特異度為1.000。

圖1 CD4 細(xì)胞計(jì)數(shù)的ROC 曲線Fig.1 ROC curve of CD4 cell count

圖2 CD8 細(xì)胞計(jì)數(shù)的ROC 曲線Fig.2 ROC curve of CD8 cell count

2.2 CD4、CD8 細(xì)胞計(jì)數(shù)分層分析HIV-COVID?19 組（對(duì)照組）炎癥指標(biāo)表達(dá)水平以200 和250分別為CD4 及CD8 細(xì)胞計(jì)數(shù)截?cái)嘀档姆謱颖容^中，CD4 細(xì)胞計(jì)數(shù)小于截?cái)嘀到M炎癥指標(biāo)的表達(dá)水平均高于CD4 細(xì)胞計(jì)數(shù)大于截?cái)嘀到M，其中SF、hs?CRP 的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；CD8 細(xì)胞計(jì)數(shù)小于截?cái)嘀到M炎癥相關(guān)指標(biāo)的表達(dá)水平均高于CD8 細(xì)胞計(jì)數(shù)大于截?cái)嘀到M，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 CD4、CD8 細(xì)胞計(jì)數(shù)分層分析對(duì)照組炎癥指標(biāo)水平Tab.1 Comparison of the level of inflammation indexes in control group by CD4 and CD8 cell count stratificationM（P25，P75）

2.3 CD4 細(xì)胞計(jì)數(shù)分層比較HIV+組及對(duì)照組炎癥指標(biāo)表達(dá)水平以200 為CD4 細(xì)胞計(jì)數(shù)截?cái)嘀档姆謱颖容^中，CD4 細(xì)胞計(jì)數(shù)< 225 的HIV+組中炎癥指標(biāo)的水平低于對(duì)照組，其中SF、hs?CRP 的表達(dá)水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），IL?6水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；在CD4 細(xì)胞計(jì)數(shù)>225層次，HIV+組炎癥指標(biāo)的整體表達(dá)水平仍低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 CD4 細(xì)胞計(jì)數(shù)分層比較HIV+組與對(duì)照組炎癥指標(biāo)水平Tab.2 Comparison of inflammatory indexes between HIV+group and control group by CD4 cell count stratification M（P25，P75）

2.4 CD8 細(xì)胞計(jì)數(shù)分層比較HIV+組及對(duì)照組炎癥指標(biāo)表達(dá)水平以250 為CD8 細(xì)胞計(jì)數(shù)截?cái)嘀档姆謱颖容^中，CD8 細(xì)胞計(jì)數(shù)< 250 范圍內(nèi)HIV+組中僅有2 例，樣本量偏?。籆D8 細(xì)胞計(jì)數(shù)> 250 層次，HIV+組的炎癥指標(biāo)的水平低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 CD8 細(xì)胞計(jì)數(shù)分層比較HIV+組與對(duì)照組炎癥指標(biāo)Tab.3 Comparison of inflammatory indexes between HIV+group and control group by CD8 cell count stratification M（P25，P75）

3 討論

患者感染SARS?CoV?2 后病情進(jìn)展、加重，可能與機(jī)體產(chǎn)生的細(xì)胞因子風(fēng)暴相關(guān)。早期適度的炎癥反應(yīng)可以清除病原、保護(hù)機(jī)體，但過度的炎癥反應(yīng)可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的肺損傷［7］。隨著炎癥因子的增加，介導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生劇烈的免疫效應(yīng)，并不斷放大，從而造成免疫失控，帶給相應(yīng)組織及器官巨大的損傷［1］；多項(xiàng)研究［8-10］也表明重型及危重型患者炎癥指標(biāo)的表達(dá)明顯高于普通型患者。

在COVID?19 患者產(chǎn)生炎癥風(fēng)暴這一過程中，IL?2、IL?7、IL?10、GSCF、IP?10、MCP1、MIP1A 及TNF?α表達(dá)均增加［9］，而這些細(xì)胞因子與Th 細(xì)胞的免疫應(yīng)答密切相關(guān)；有觀點(diǎn)認(rèn)為，在SARS?CoV?2感染機(jī)體的起始階段，包括Th 細(xì)胞、Treg 細(xì)胞在內(nèi)的T 細(xì)胞亞群參與患者的細(xì)胞因子風(fēng)暴形成［11］。與SARS?CoV?2 同屬冠狀病毒的SARS?CoV 及MERS?CoV 感染機(jī)體后T 細(xì)胞亞群也發(fā)生變化，其中SARS?CoV 可引起患者外周血CD3+、CD4+、CD8+T 細(xì)胞減少［12］，而MERS?CoV 可感染T 細(xì)胞進(jìn)而介導(dǎo)細(xì)胞凋亡［13］。在本研究中，炎癥因子的水平與CD4 及CD8 細(xì)胞計(jì)數(shù)分層相關(guān)，而相關(guān)研究表明在COVID?19 患者中，T 細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)也是影響疾病進(jìn)展及預(yù)后的一個(gè)重要因素［14］。

艾滋病作為一種獲得性免疫缺陷疾病，其病原體HIV 與SARS?CoV?2 在基因序列上并沒有直接關(guān)系［15］，隨著機(jī)體的CD4+T 細(xì)胞的消耗，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能進(jìn)行性下降，并造成機(jī)體對(duì)巨細(xì)胞病毒、皰疹病毒等病原體易感；HIV 感染及治療期間，存在著多種炎癥激活相關(guān)的通路及信號(hào)途徑［5］導(dǎo)致IL?6、CRP 及D?二聚體等指標(biāo)長(zhǎng)期處于異常升高狀態(tài)［16］，而感染HIV 后Treg 細(xì)胞的功能較未感染細(xì)胞明顯減低［17］。這些HIV 感染后的免疫激活和炎癥反應(yīng)并不利于患者免疫重建［18］，對(duì)于艾滋病患者而言，其免疫功能處于長(zhǎng)期受損狀態(tài)。本研究中，CD4 細(xì)胞計(jì)數(shù)分層比較中，HIV+組患者SF、hs?CRP 的表達(dá)明顯低于對(duì)照組；而在CD8 細(xì)胞計(jì)數(shù)分層比較中，也出現(xiàn)了HIV+組部分炎癥指標(biāo)的水平低于對(duì)照組的情況。由上述結(jié)果可以推測(cè)，HIV+患者在感染SARS?CoV?2 前，可能已存在T 細(xì)胞介導(dǎo)的部分免疫功能受損；而在其感染SARS?CoV?2 后，正是由于其免疫功能不全，特別是T 細(xì)胞介導(dǎo)的免疫效應(yīng)受限，導(dǎo)致體內(nèi)炎癥因子表達(dá)抑制，進(jìn)而阻斷了部分的“炎癥風(fēng)暴”效應(yīng)，從而減少由過度免疫帶來的危害。在后續(xù)的觀察隨訪中，納入本研究的16 例合并HIV 陽性的普通型COVID?19 患者病情均未進(jìn)展，且并未出現(xiàn)死亡的情況，從側(cè)面佐證了本研究的推斷。再者，臨床治療中使用羥氯喹［19］、托珠單抗［20］等具有一定免疫抑制作用的藥物治療COVID?19 已取得一定效果。但免疫缺陷或功能相對(duì)不足，是否會(huì)減輕體內(nèi)的炎癥風(fēng)暴效應(yīng)，是否為COVID?19 預(yù)后的有利因素，有待進(jìn)一步研究。