鼻咽部神經(jīng)內(nèi)分泌癌的病理特征和臨床分析

王昊 韋正波

神經(jīng)內(nèi)分泌癌（neuroendocrine carcinoma，NEC）是一類來(lái)源于黏膜上皮和黏膜下腺體上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，這些上皮細(xì)胞能將胺的前體（amine precursor）攝取，通過(guò)脫羧作用合成和分泌胺及多肽激素。NEC好發(fā)于呼吸道及消化道［1］，臨床上少見(jiàn)，占人體全部惡性腫瘤比例不足1%，其中原發(fā)于頭頸部更少見(jiàn)［2］，鼻咽部來(lái)源則罕見(jiàn)［3］。本研究回顧性分析本院收治的12例鼻咽部NEC患者的臨床病理資料，并探討其臨床表現(xiàn)、組織形態(tài)學(xué)、診斷、治療及預(yù)后，以期提高該病的臨床診療水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2010年10月至 2018年12月由廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治、經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻咽病變活檢、病理學(xué)診斷為鼻咽部NEC的12例患者的臨床病理資料，根據(jù)患者入院后常規(guī)及?？茩z查，并結(jié)合B超、CT和MRI等輔助檢查明確腫瘤侵及部位與范圍，根據(jù)AJCC（2010年第7版）分期系統(tǒng)確定TNM分期和臨床分期［4］。

1.2 方法

所有患者腫瘤病理組織標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水、石蠟包埋，4 μm后切片，常規(guī)HE染色，光鏡下觀察。免疫組化標(biāo)記采用EnVision兩步法。一抗包括 CgA、Syn、CK、CD56、Ki-67，通過(guò)原位雜交檢測(cè)EBERs表達(dá)情況，所有一抗、二抗、DAB顯色試劑盒等均購(gòu)自福州邁新公司，并設(shè)陰性對(duì)照。通過(guò)免疫組化染色，胞漿著淺黃至棕黃色為陽(yáng)性細(xì)胞。所有結(jié)果均由2位高年資病理科醫(yī)師閱病理片并作出病理學(xué)診斷。2例院外首次診斷的復(fù)發(fā)患者，通過(guò)原病理切片及蠟塊進(jìn)行會(huì)診作出病理診斷。

1.3 隨訪

通過(guò)門(mén)診復(fù)診、電話等方式進(jìn)行隨訪。隨訪截止日期為2018年12月。出院后第1年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)診1次；第2年內(nèi)每3～6個(gè)月1次；第3年后每半年隨訪1次。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

12例患者中，男性10例，女性2例，平均年齡49.4歲；有吸煙史者6例，飲酒史者5例。其中2例為院外治療后復(fù)發(fā)患者（病例1和病例9），1例（病例1）首診時(shí)于外院行放化療4年后鼻咽部復(fù)發(fā)，另1例（病例9）首診治療后3年余胸壁復(fù)發(fā)并出現(xiàn)肺、心包等部位轉(zhuǎn)移后轉(zhuǎn)入本院就診。其余10例均為首發(fā)患者，且均有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，見(jiàn)表1。

表1 12例鼻咽部NEC患者的臨床資料Tab.1 Clinical data of 12 patients with NEC of nasopharynx

2.2 鏡下表現(xiàn)和免疫表型

2.2.1 鏡下表現(xiàn) 12例患者均經(jīng)病理檢查診斷為小細(xì)胞型NEC。光鏡下經(jīng)CD56、CgA及Syn染色后總體表現(xiàn)為瘤細(xì)胞較小，呈圓形、卵圓形和梭形，核深染，胞漿少，核漿比例高，伴有較明顯的病理性核分裂象，染色質(zhì)細(xì)膩。瘤細(xì)胞呈片狀或巢狀浸潤(rùn)，有時(shí)可見(jiàn)細(xì)胞受擠壓現(xiàn)象，局部可伴有明顯壞死，見(jiàn)圖1A。

2.2.2 免疫表型 12例癌組織中，CgA陽(yáng)性或部分陽(yáng)性6例，見(jiàn)圖1B；CD56陽(yáng)性或部分陽(yáng)性9例，見(jiàn)圖1C；Syn陽(yáng)性或部分陽(yáng)性10例，見(jiàn)圖1D；EBERs檢測(cè)的9例中表達(dá)陽(yáng)性或部分陽(yáng)性3例。Ki-67增殖指數(shù)檢測(cè)9例，增殖指數(shù)為65%～100%，其中8例≥70%。所有患者CK或廣譜CK表達(dá)陽(yáng)性。S-100（5例），LCA（6例），NSE（3例），Vimentin（3例），CD3和 CD20（6例），HMB45（2例）均陰性。1例（病例 8）CD99（陽(yáng)性）和FLI-1（陰性）。

圖1 鼻咽部NEC患者腫瘤病理組織的免疫組化檢查結(jié)果（HE×100）?Fig.1 Results of immunohistochemical staining of tumor pathological tissues in patients with NEC of nasopharynx（HE×100）

2.3 治療與隨訪結(jié)果

12例患者中，2例為院外治療后復(fù)發(fā)患者（病例1和病例9），其余10例均為首發(fā)患者。單純放療1例，單純化療3例，其余8例行放療和化療。放療采用調(diào)強(qiáng)放射治療（intensity-modulated radiotherapy，IMRT）或常規(guī)放療?；熕幬镆砸劳胁窜蘸停ɑ颍┿K類藥物（順鉑或卡鉑）等為主，所有病例均無(wú)類癌綜合征表現(xiàn)。隨訪時(shí)間為11～81個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為30個(gè)月。隨訪結(jié)束時(shí)，死亡3例，存活9例，中位生存時(shí)間為33個(gè)月。

3 討論

3.1 臨床特點(diǎn)

NEC是非常少見(jiàn)的惡性腫瘤，鼻咽部小細(xì)胞NEC則更為罕見(jiàn)，至2017年全世界報(bào)道不超過(guò)10例［3］。本組中40歲以上者占75.0%（9/12），提示該病好發(fā)于中老年人群。12例NEC患者中男女比例為10∶2，提示該病可能好發(fā)于男性。其原因目前仍不十分清楚，考慮與男性吸煙比率較高有關(guān)。研究表明，吸煙可引起p53基因的突變，導(dǎo)致其編碼蛋白過(guò)表達(dá)，從而增加NEC的風(fēng)險(xiǎn)［5］。本組6例患者（50%）有吸煙史，均為男性。另外本研究結(jié)果還顯示，所有首診的患者（10/10）確診時(shí)已出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，提示鼻咽部NEC存在淋巴結(jié)高轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，其機(jī)制目前仍不清楚。本組患者中9例進(jìn)行了癌組織Ki-67的檢測(cè)，約89%（8/9）的患者中該指標(biāo)表達(dá)率均≥70%。本組NEC患者高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可能與Ki-67高表達(dá)相關(guān)。

3.2 鼻咽部NEC的診斷

鼻咽部NEC的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，確診主要依靠鼻咽腫物活檢送病理學(xué)檢查。本組病例均經(jīng)鼻內(nèi)鏡進(jìn)行鼻咽病變活檢，并根據(jù)組織病理學(xué)表現(xiàn)確診。鏡下多數(shù)表現(xiàn)為瘤細(xì)胞較小，呈圓形、卵圓形和梭形，核深染，胞漿少，核漿比例高，伴有較明顯的病理性核分裂象，染色質(zhì)細(xì)膩。瘤細(xì)胞呈片狀或巢狀浸潤(rùn)，有時(shí)可見(jiàn)細(xì)胞受擠壓現(xiàn)象，局部可伴有明顯壞死等病理表現(xiàn)，而有研究報(bào)道鼻咽部NEC的鏡下特點(diǎn)為癌細(xì)胞體積較?。ǔ＃?個(gè)靜止淋巴細(xì)胞），核圓形或梭形，核仁不明顯，細(xì)胞漿稀少，染色質(zhì)為細(xì)顆粒狀；常見(jiàn)核分裂象、壞死、凋亡；癌細(xì)胞常排列成片狀、巢狀，可見(jiàn)菊形團(tuán)；其中細(xì)胞受擠壓現(xiàn)象是比較特征性的表現(xiàn)［3］，與本研究組中的多數(shù)病理結(jié)果表現(xiàn)相似，尤其是特征性表現(xiàn)呈現(xiàn)一致性。

免疫組化方法檢測(cè)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物是診斷NEC的關(guān)鍵。研究報(bào)道NEC腫瘤細(xì)胞可表達(dá)多種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物，其中以CgA、Syn、CD56和NSE等最有意義，其中79%～90%的NEC組織中至少表達(dá)一種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物［5-6］。本研究結(jié)果顯示，所有患者癌組織中（12/12）至少有一種標(biāo)志物表達(dá)陽(yáng)性，與以上報(bào)道結(jié)果一致。此外，病理分型也是診斷鼻咽部NEC診斷的重要步驟，目前NEC病理類型可分為4個(gè)亞型：⑴典型類癌；⑵非典型類癌；⑶小細(xì)胞癌（神經(jīng)內(nèi)分泌型）；⑷混合型小細(xì)胞癌（非小細(xì)胞癌神經(jīng)內(nèi)分泌型）［1］。本研究中12例患者均診斷為小細(xì)胞型NEC，與FAISAL等［7］研究結(jié)果一致，說(shuō)明該型是鼻咽部NEC的主要病理類型。

3.3 鼻咽部NEC的鑒別診斷

NEC在臨床上需與嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤（olfactory neuroblastoma，ON）、惡性淋巴瘤、惡性黑色素瘤、Ewing肉瘤/原始神經(jīng)外胚葉腫瘤（ewing sarcoma/primitive neuroectodermal neoplasms，ES/PNET）及胚胎型橫紋肌肉瘤等相鑒別［8］。⑴ON：該瘤男女發(fā)病率大致相當(dāng)，起源于鼻腔鼻竇嗅上皮，但原發(fā)于鼻咽部者十分罕見(jiàn)［9-10］。鏡下癌組織中可見(jiàn)小葉結(jié)構(gòu)，伴血管基質(zhì)及神經(jīng)原纖維；腫瘤細(xì)胞也可排列呈假菊形團(tuán)，可見(jiàn)核分裂及壞死。免疫表型Syn、CD56、CgA也呈陽(yáng)性，但CK通常呈陰性［8］，可與NEC鑒別。也有學(xué)者認(rèn)為可通過(guò)S-100檢測(cè)鑒別ON和NEC，該蛋白在前者組織中小葉周邊的支持細(xì)胞和神經(jīng)絲束中表達(dá)，若表達(dá)陰性，則可排除 ON［3，11］。本組檢測(cè) S-100的 5例患者結(jié)果均為陰性，也支持這一結(jié)論。⑵惡性淋巴瘤：腫瘤細(xì)胞常排列成片狀并彌漫性生長(zhǎng)，無(wú)巢狀、菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)；CK、Syn等不表達(dá)，而 LCA、CD20和 CD3等呈陽(yáng)性表達(dá)［3，8］，可與 NEC鑒別。⑶惡性黑色素瘤：原發(fā)于鼻咽部的惡性黑色素瘤罕見(jiàn)，鏡下可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞較小，也可排列成假菊形團(tuán)狀或巢狀，病理性核分裂象常見(jiàn)［3，8］。但是，免疫表型 Vimentin、HMB45、S-100 可陽(yáng)性表達(dá)，而 CD56、Syn［3］和 CK［12］則陰性，與NEC不同。⑷ES/PNET：該病好發(fā)于兒童和青少年，極少出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［13］，且原發(fā)于鼻咽部者罕見(jiàn)。鏡下可見(jiàn)小的腫瘤細(xì)胞密集分布，可形成分葉狀或腺泡狀結(jié)構(gòu)，真性或假性菊形團(tuán)可見(jiàn)。腫瘤細(xì)胞胞漿稀少，染色質(zhì)細(xì)膩，核仁不明顯。免疫表型CgA、Syn等也可陽(yáng)性，少數(shù)病例也表達(dá)CK［8］。但是90%以上的患者表達(dá)FLI-1和CD99，其中FLI-1特異性較高，但CD99特異性不高，NEC 中CD99也可陽(yáng)性表達(dá)［14］。本組中1例患者CD99檢測(cè)亦呈陽(yáng)性，但FLI-1陰性。另外，本組中無(wú)兒童及青少年患者，絕大部分（11/12）診斷時(shí)出現(xiàn)了頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這些特點(diǎn)與ES/PNET不同，也可作為鑒別依據(jù)。⑸胚胎型橫紋肌肉瘤：常見(jiàn)于兒童或青少年，占橫紋肌肉瘤的80%［8］。病理學(xué)特點(diǎn)表現(xiàn)為疏松的黏液基質(zhì)中出現(xiàn)核拉長(zhǎng)的梭形細(xì)胞，可見(jiàn)較多核分裂，可出現(xiàn)肌原纖維或橫紋［15］。desmin、myoglobin、MyoD1陽(yáng)性，部分患者也非特異性表達(dá)CD56，但通常不表達(dá)CK，這有助于與NEC鑒別［8］。⑹鼻咽癌：鼻咽癌與鼻咽部NEC在臨床癥狀上較相似，但在鏡下表現(xiàn)中前者腫瘤細(xì)胞體積相對(duì)較大，分化型的癌細(xì)胞可排列成鋪磚石樣，細(xì)胞間橋可見(jiàn)。非分化型癌的癌細(xì)胞則出現(xiàn)空泡狀的瘤細(xì)胞核，可見(jiàn)核仁；此外免疫表型Syn、CD56表達(dá)陰性［3］，這些特征可與NEC鑒別。

3.4 鼻咽部NEC的治療及預(yù)后

目前鼻咽部NEC仍缺乏統(tǒng)一的治療規(guī)范。一些學(xué)者認(rèn)為小細(xì)胞NEC分化差，單純手術(shù)效果往往不佳，采用手術(shù)+放療和（或）化療的綜合方式可明顯改善患者的預(yù)后［16］。黃波等［17］認(rèn)為，對(duì)于局部晚期（T4N0M0）的患者，手術(shù)+放療或化療為主的綜合治療可提高鼻咽部NEC的生存率和生活質(zhì)量。但也有學(xué)者主張鼻咽原發(fā)性NEC應(yīng)按照鼻咽癌（非角化性癌為主）治療方式。本研究中10例首診患者，治療上均遵循了鼻咽癌的一般原則，采用放療±化療等非手術(shù)方法。另外，本研究中1例（病例1）為放化療后4年出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行頸淋巴結(jié)清掃+胸大肌皮瓣切取移植術(shù)+側(cè)顱底腫物切除術(shù)+術(shù)后頸部放療及同期化療，治療后患者獲得了24個(gè)月的生存期。因此，我們的經(jīng)驗(yàn)是，對(duì)于一些治療后復(fù)發(fā)的患者，手術(shù)切除+輔助放化療也是可以考慮的方案。這與一些學(xué)者的觀點(diǎn)一致［17］。有報(bào)道表明，頭頸部NEC惡性度高，預(yù)后較差，5年生存率為13%。而鼻咽部NEC的惡性度更高，是頭頸部NEC中預(yù)后最差的一種，其中位生存時(shí)間為15.1個(gè)月，而頭頸其他部位的NEC中位生存時(shí)間為36.4個(gè)月［18］。本研究隨訪結(jié)束時(shí)，3例患者死亡，9例患者存活，中位生存時(shí)間為33個(gè)月，高于以上報(bào)道的結(jié)果。

綜上所述，鼻咽部NEC臨床上極少見(jiàn)，好發(fā)于中老年者和男性。病理類型以小細(xì)胞型為主，且大部分患者就診時(shí)可出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，治療方式以放化療為主，但以上結(jié)論需要積累更多的病例深入研究。