缺血性腦血管病介入治療的新進(jìn)展

黃德生　蒙仁玖　藍(lán)香琳

【摘要】 缺血性腦血管疾病屬臨床常見的一類危重癥疾病，具有高病發(fā)率及高病死率，不得及時救治甚至可致患者殘疾，造成不良預(yù)后，嚴(yán)重影響患者身心健康及生活質(zhì)量。因此，針對腦缺血性疾病的治療探索，具有重要臨床意義?，F(xiàn)階段，臨床針對缺血性腦血管病的介入治療主要包括手術(shù)治療及藥物治療。本次研究，筆者主要通過對疾病介入治療的適應(yīng)癥進(jìn)行分析，淺述手術(shù)方式及介入治療的并發(fā)癥防治，綜述疾病介入治療進(jìn)展。

【關(guān)鍵詞】 缺血性腦血管病;介入治療;進(jìn)展

【中圖分類號】R121 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B 【文章編號】1005-0019（2020）12-297-01

隨之臨床醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，學(xué)術(shù)研究的不斷深入，加之材料科學(xué)、導(dǎo)管技術(shù)、影像學(xué)等醫(yī)療輔助手段的飛速發(fā)展，血管內(nèi)介入技術(shù)在腦血管疾病中的應(yīng)用得到不斷擴(kuò)展、延伸與優(yōu)化。腦缺血性疾病介入治療主要包含腦梗死急性期超早動脈溶栓與取栓術(shù)，及顱內(nèi)外動脈狹窄血管成形術(shù)和支架置入技術(shù)[1-2]。同時，針對手術(shù)不耐受者或手術(shù)不適宜者，可采取藥物治療干預(yù)，以保守抑制疾病惡性進(jìn)展，促患者疾病轉(zhuǎn)歸，營養(yǎng)腦神經(jīng)。針對不同患者的治療，需對癥而為，促患者疾病康復(fù)。本次研究。筆者立足缺血性腦血管病的介入治療現(xiàn)狀，從適應(yīng)癥治療、并發(fā)癥防治方面作綜合討論，現(xiàn)將內(nèi)容做如下總結(jié)并撰述。

一、缺血性腦血管病介入治療的適應(yīng)癥

1.急性期腦梗死疾病動脈溶栓或取栓治療。

筆者參閱2018年美國急性缺血性卒中早期管理指南提示[3]，機(jī)械取栓或動脈溶栓不得延誤rtPA靜脈溶栓，而靜脈溶栓仍舊是美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）唯一批準(zhǔn)的用于缺血性腦卒中急性期疾病的有效治療方式[4]?，F(xiàn)階段，隨之臨床醫(yī)療技術(shù)的不斷革新，相關(guān)領(lǐng)域研究不斷深入，越來越多的新式技術(shù)與新研究成果得以被臨床證實有效，而有關(guān)動脈溶栓與取栓等血管內(nèi)治療方式亦取得臨床較多關(guān)注與認(rèn)可，并獲逐漸推廣。但目前學(xué)術(shù)界仍無世界公認(rèn)的患者納入標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范。

2.顱內(nèi)外動脈狹窄血管成形術(shù)和支架治療。

作為一類在上世紀(jì)八十年代初期被學(xué)術(shù)界所報道的微創(chuàng)經(jīng)皮介入手術(shù)，頸部血管成形術(shù)的發(fā)展受保護(hù)裝置與支架的改良設(shè)計加持，臨床實施愈漸可行，并極大程度改善疾病治愈療效[5]。在國外，頸動脈血管成形術(shù)與支架治療作為頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的替代療法，被廣泛運(yùn)用至頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)不耐受患者的治療中。在國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境內(nèi)，因其所具備的短術(shù)時、小痛苦、短恢復(fù)周期、微創(chuàng)等臨床優(yōu)勢，而受到廣泛關(guān)注與認(rèn)可[6]。迄今，臨床針對頸動脈血管成形術(shù)和支架治療并無統(tǒng)一執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)現(xiàn)階段推薦治療標(biāo)準(zhǔn)為有癥狀者頸動脈狹窄率超50%，無癥狀者頸動脈狹窄率超70%。癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄臨床推薦先以藥物治療進(jìn)行干預(yù)，若治療無效或臨床療效不滿意，則再考慮手術(shù)治療。目前無癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄不推薦支架置入術(shù)或球囊成形術(shù)治療。

二、缺血性腦血管疾病介入治療的并發(fā)癥防治方法

1.急性期并發(fā)癥。

出血是動脈溶栓治療中最常見的一類并發(fā)癥。若懷疑患者伴隨出血癥狀，當(dāng)立即行以凝血功能、血常規(guī)檢查等。若懷疑顱內(nèi)出血，當(dāng)立即執(zhí)行ct平掃，以診斷相應(yīng)出血情況，以作及時處理，防止并發(fā)癥進(jìn)一步惡性進(jìn)展。必要時及時開展手術(shù)治療。而促中、血壓降低、心肌缺血、癲癇大發(fā)作、術(shù)中血管破裂等均為缺血性腦血管病支架治療常見的急性期合并癥。

（1）血壓下降：該并發(fā)癥多為支架置入或球囊擴(kuò)張后刺激頸動脈壓力感受器所致。常規(guī)治療主要行阿托品靜注，可有效抑制其發(fā)生率[7]。

（2）高灌注綜合征：該并發(fā)癥的發(fā)生主要是因突然開放的狹窄血管血流量急速增加，好發(fā)于對側(cè)頸內(nèi)動脈均有嚴(yán)重閉塞或狹窄者。故在支架置入術(shù)前，充分評估患者腦血管儲備調(diào)節(jié)功能尤為重要。臨床推薦支架置入術(shù)治療雙側(cè)頸內(nèi)動脈嚴(yán)重狹隙者，可以分期進(jìn)行，幫助腦血管進(jìn)行適應(yīng)[8]。

（3）缺血性卒中：該并發(fā)癥的發(fā)生多因術(shù)中導(dǎo)管壁上形成血栓或是血管壁斑塊脫落而造成。腦部血栓可推溶栓治療為有效方式[9]，而斑塊脫落則難見高效對癥治療之法。

（4）動脈夾層形成：該并發(fā)癥多因術(shù)中操作不當(dāng)，以致血管受導(dǎo)管、導(dǎo)絲損傷。該癥臨床表現(xiàn)因病變部位差異而有所不同。大部患者主要表現(xiàn)集中于相關(guān)部位疼痛、面色蒼白、大汗淋漓、心率加快。而少數(shù)發(fā)病緩慢者或不伴隨顯著疼痛。一旦該并發(fā)癥形成，需立即執(zhí)行支架置入術(shù)進(jìn)行修復(fù)[10]。

（5）心肌缺血：頸動脈血管成形術(shù)和支架治療術(shù)前，縱使患者心電圖正常且無明顯冠心病史，但術(shù)中心肌缺血發(fā)生率仍高達(dá)30%。由此可見術(shù)前診斷、術(shù)中積極的心電圖監(jiān)護(hù)及圍術(shù)期有效護(hù)理干預(yù)，對患者治療安全性及并發(fā)癥防控的重要意義。

（6）血管痙攣：該并發(fā)癥的發(fā)生，致病因素多因術(shù)中腦血管受器械刺激所致。可予罌粟堿、尼莫地平等藥物干預(yù)以抑制痙攣現(xiàn)象[11]。

（7）顱內(nèi)出血：作為最嚴(yán)重亦是最常見的顱內(nèi)動脈介入治療并發(fā)癥，顱內(nèi)出血為該疾病最常見致死因素，主要臨床表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、惡心、意識水平快速下降。疑似顱內(nèi)缺血者，應(yīng)在條件允許下執(zhí)行CT掃描。內(nèi)科治療重點在于對顱內(nèi)高壓與出血情況的抑制，必要時可行手術(shù)治療干預(yù)[12]。

2.遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

支架置入后再狹窄為疾病遠(yuǎn)期并發(fā)癥中廣為關(guān)注的一類病癥。該疾病的發(fā)生與進(jìn)展嚴(yán)重影響患者疾病轉(zhuǎn)歸進(jìn)程。顱內(nèi)外動脈狹窄介入治療支架內(nèi)再狹窄是在支架置入術(shù)后，支架周圍五厘米范圍內(nèi)發(fā)生的超50%的管腔狹窄。被臨床評為頸動脈血管成形術(shù)和支架治療遠(yuǎn)期隨訪失敗的重要影響因素。該病癥的發(fā)生將導(dǎo)致缺血性卒中疾病不良預(yù)后風(fēng)險顯著提升。

三、小結(jié)

缺血性腦血管疾病屬臨床常見的一類危重癥疾病，又稱腦缺血性疾病，是一類不同程度缺血性腦血管疾病的總稱。疾病進(jìn)展迅速，治療難度較大，不良預(yù)后結(jié)局較危重。而隨之疾病相關(guān)領(lǐng)域研究的不斷深入，臨床對其的認(rèn)識不斷加深，相信未來該癥的治療將走上更佳局面。

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