超聲引導(dǎo)豎脊肌平面阻滯對(duì)胸腔鏡肺葉切除患者術(shù)后鎮(zhèn)痛和細(xì)胞免疫功能的影響*

張宇帆，趙棟，許多嘉，藍(lán)志堅(jiān)，彭文勇

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院 麻醉科，浙江 金華321000）

隨著外科腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡下肺葉切除成為早期肺癌患者的主要手術(shù)方式。胸腔鏡下肺葉切除術(shù)創(chuàng)傷較小，但由于呼吸的影響和胸腔引流管的刺激，患者常在術(shù)后出現(xiàn)較為劇烈的疼痛，從而引起患者呼吸淺快、屏氣，增加心臟氧耗，導(dǎo)致低氧血癥和肺不張的發(fā)生率上升，部分患者由于長(zhǎng)時(shí)間疼痛還可出現(xiàn)術(shù)后胸痛綜合征[1]，極大地影響了患者術(shù)后康復(fù)和生存質(zhì)量。同時(shí)，由于惡性腫瘤患者細(xì)胞免疫功能會(huì)普遍下降，麻醉方法、麻醉藥物及手術(shù)創(chuàng)傷均可影響患者的免疫功能[2]，所以麻醉醫(yī)生越來越關(guān)注不同麻醉方法和藥物對(duì)腫瘤患者免疫功能的影響。有研究[3]表明，與全麻相比，硬膜外麻醉對(duì)惡性腫瘤患者的免疫功能抑制較小，可提高患者生存率，但老年患者常合并高血壓、冠心病等，部分需長(zhǎng)期口服阿司匹林等抗凝藥物，且由于骨質(zhì)增生等原因，老年患者常出現(xiàn)胸段硬膜外穿刺困難。FORERO等[4]在2016年應(yīng)用豎脊肌平面（erector spinae plane，ESP）阻滯在胸背部神經(jīng)病理性疼痛的治療中獲得了良好效果。本研究擬采用隨機(jī)對(duì)照的方法，評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)下ESP 阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）在胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果和對(duì)患者細(xì)胞免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受試者或家屬簽署知情同意書。選擇擇期全麻胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者90例。其中，男64例，女26例，年齡33～76歲，體重43～85 kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。所有患者按隨機(jī)數(shù)字法分成3組：C組（PCIA組）、P組（椎旁神經(jīng)阻滯+PCIA組）和E組（ESP阻滯+PCIA組），每組30例。3 組患者年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、ASA 分級(jí)和手術(shù)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常；②穿刺部位感染；③局麻藥過敏；④病態(tài)肥胖（BMI＞40 kg/m2）；⑤嚴(yán)重心、肺、肝腎功能不全；⑥精神疾病、無法交流。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data among the three groups

1.2 麻醉方法

患者術(shù)前均未使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓（blood pressure，BP）、脈搏血氧飽和度和呼吸頻率，局麻下開放頸內(nèi)靜脈和橈動(dòng)脈測(cè)壓。E組患者取術(shù)側(cè)在上的側(cè)臥位，使用高頻超聲探頭矢狀位正中掃描T5棘突，探頭逐漸外移2 cm 并稍向上至T5橫突，豎脊肌覆蓋在T5橫突表面，淺層依次是菱形肌和斜方肌，平面內(nèi)進(jìn)針，當(dāng)針尖觸及T5橫突后稍退少許，注入0.5%羅哌卡因20 mL。P組患者同樣取側(cè)臥位患側(cè)在上，高頻超聲探頭矢狀位正中掃描T5棘突，探頭向術(shù)側(cè)移動(dòng)，直至脊柱中線旁1.5～2.0 cm，探頭與脊柱垂直，獲取椎旁間隙圖像，使用20 G穿刺針以及平面內(nèi)穿刺技術(shù)，在超聲探頭外側(cè)進(jìn)針，超聲引導(dǎo)下進(jìn)針至椎旁間隙，回抽無血和氣后，注入0.5%羅哌卡因20 mL，兩組患者20 min后采用冰塊法檢測(cè)阻滯平面。

3 組患者采用靜脈麻醉誘導(dǎo)：依次注入丙泊酚1.0～2.0 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg 和順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，誘導(dǎo)后予以支氣管插管和機(jī)械通氣，調(diào)節(jié)潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率12～14次/min，吸呼比為1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2）在35～45 mmHg。麻醉維持：術(shù)中泵注丙泊酚3.00～6.00 mg/（kg·h），瑞芬太尼5～10 μg/（kg·h），順式阿曲庫銨0.05～0.10 mg/（kg·h）。術(shù)中使用腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）監(jiān)測(cè)麻醉深度，使BIS 維持在40～60。瑞芬太尼根據(jù)患者BP 及心率（heart rate，HR）變化情況調(diào)整，維持BP 在基礎(chǔ)值±20%內(nèi)，記錄術(shù)中瑞芬太尼用量。所有患者術(shù)后均給予PCIA，電子鎮(zhèn)痛泵配方為舒芬太尼2 μg/kg+托烷司瓊10 mg 稀釋至100 mL；PCIA 泵參數(shù)設(shè)置為負(fù)荷量2 mL，背景劑量1 mL/h，單次追加劑量為2 mL，鎖定時(shí)間為15 min。若靜息狀態(tài)下視覺模擬評(píng)分（visual analogue score，VAS）＞4分時(shí)，靜注曲馬多100 mg。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄入手術(shù)室（T0）、麻醉誘導(dǎo)前（T1）、切皮即刻（T2）和術(shù)畢（T3）時(shí)點(diǎn)3 組患者的平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）和HR；②記錄術(shù)后2 h（T4）、8 h（T5）、12 h（T6）、24 h（T7）和48 h（T8）靜態(tài)數(shù)字疼痛評(píng)分[number rating score，NRS（R）]和動(dòng)態(tài)NRS 評(píng)分[NRS（M）]；NRS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無痛，分值隨著疼痛程度遞增，10分為可想到的最劇烈疼痛；③記錄患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)（次）、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)和PCIA 藥物使用總量；④分別于T0、T3、T7和T8抽取靜脈血5 mL，應(yīng)用流式細(xì)胞儀檢測(cè)血液自然殺傷（natural killer，NK）細(xì)胞數(shù)目和Th1/Th2比值；⑤觀察副作用發(fā)生情況：呼吸抑制（RR ≤8次/min）、惡心嘔吐、低血壓和尿潴留等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)比較

與T0相比，P 組患者T1時(shí)MAP 降低（F=8.39，P=0.006）、HR 增快（F=13.25，P=0.000）；C 組患者T2和T3時(shí)MAP 高于T0（F=14.57，P=0.000；F=9.27，P=0.004）、HR 增快（F=13.26，P=0.000；F=6.48，P=0.013）；P 組和E 組患者T2和T3時(shí)MAP低于C組、HR慢于C組（P＜0.05）；C組和E組患者T1時(shí)MAP高于P 組、HR 慢于P組（P＜0.05）。見表2。

表2 3組患者不同時(shí)點(diǎn)HR和MAP比較（±s）Table 2 Comparison of HR and MAP at different time points among the three groups（±s）

表2 3組患者不同時(shí)點(diǎn)HR和MAP比較（±s）Table 2 Comparison of HR and MAP at different time points among the three groups（±s）

注：1）與T0比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2）與C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；3）與P組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

組別MAP/mmHg C組（n=30）P組（n=30）E組（n=30）F值P值HR/（次/min）C組（n=30）P組（n=30）E組（n=30）F值P值T0 79.72±7.38 78.49±6.93 75.76±5.95 1.06 0.423 63.49±5.29 65.29±5.59 63.29±4.99 0.97 0.453 T1 78.43±7.21 65.42±5.491）2）76.49±6.933）3.58 0.032 67.59±6.981）78.29±5.791）2）65.39±5.972）3）3.93 0.031 T2 95.59±9.391）83.29±7.592）84.49±8.122）4.79 0.026 89.21±8.791）73.29±6.492）75.37±6.252）4.23 0.028 T3 93.25±8.571）76.25±6.452）79.38±7.252）2.59 0.047 87.38±7.981）71.28±6.292）74.18±6.102）3.09 0.045

2.2 3組患者鎮(zhèn)痛情況比較

P組和E組患者術(shù)后T4～T6時(shí)點(diǎn)的NRS（R）低于C 組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；E組患者術(shù)后T7時(shí)點(diǎn)NRS（R）低于C 組（P＜0.05）；P 組和E 組患者術(shù)后T4～T6時(shí)點(diǎn)的NRS（M）低于C組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其他各時(shí)點(diǎn)組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 3組患者不同時(shí)點(diǎn)NK細(xì)胞數(shù)目和Th1/Th2比值比較

各組在T3、T7和T8時(shí)點(diǎn)NK 細(xì)胞數(shù)目和Th1/Th2比值均較T0低，E 組和P 組在T3、T7和T8時(shí)點(diǎn)NK 細(xì)胞數(shù)目和Th1/Th2比值高于C組（P＜0.05），E組和P組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表3 3組患者不同時(shí)點(diǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛評(píng)分比較（分，±s）Table 3 Comparison of postoperative analgesia score at different time points among the three groups（score，±s）

表3 3組患者不同時(shí)點(diǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛評(píng)分比較（分，±s）Table 3 Comparison of postoperative analgesia score at different time points among the three groups（score，±s）

注：?與C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

組別NRS（R）C組（n=30）P組（n=30）E組（n=30）F值P值NRS（M）C組（n=30）P組（n=30）E組（n=30）F值P值T4 3.59±0.58 2.25±0.38?2.57±0.43?8.59 0.000 4.98±0.87 3.39±0.72?3.62±0.74?9.28 0.000 T5 3.39±0.49 2.39±0.37?2.64±0.39?5.89 0.004 4.86±0.91 3.47±0.76?3.59±0.74?6.57 0.000 T6 3.25±0.47 2.36±0.39?2.59±0.43?4.10 0.032 4.73±0.72 3.67±0.79?3.82±0.83?3.79 0.041 T7 3.17±0.43 2.57±0.38 2.27±0.36?3.23 0.128 3.87±0.70 3.38±0.62 3.19±0.59 2.78 0.174 T8 2.27±0.39 2.03±0.31 2.18±0.30 2.48 0.195 3.49±0.67 3.23±0.63 3.28±0.61 2.13 0.279

表4 3組不同時(shí)點(diǎn)NK細(xì)胞數(shù)目和Th1/Th2比值比較（±s）Table 4 Comparison of the NK cells number and ratio of Th1/Th2 at different time points among the three groups（±s）

表4 3組不同時(shí)點(diǎn)NK細(xì)胞數(shù)目和Th1/Th2比值比較（±s）Table 4 Comparison of the NK cells number and ratio of Th1/Th2 at different time points among the three groups（±s）

注：1）與T0比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2）與C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

組別NK細(xì)胞數(shù)目/%C組（n=30）P組（n=30）E組（n=30）F值P值Th1/Th2 C組（n=30）P組（n=30）E組（n=30）F值P值T0 28.39±8.39 27.40±8.78 26.37±8.20 1.23 0.298 5.44±1.57 5.37±1.69 5.58±1.43 1.29 0.282 T3 16.28±6.561）21.16±7.291）2）20.32±7.411）2）12.26 0.000 3.21±1.061）4.50±1.231）2）4.49±1.371）2）37.94 0.000 T7 14.86±6.191）20.05±7.031）2）19.28±6.691）2）32.58 0.000 3.04±0.961）4.02±1.121）2）3.79±1.261）2）24.43 0.000 T8 15.29±6.581）21.75±7.431）2）20.65±7.281）2）35.43 0.000 3.27±1.041）4.24±1.261）2）4.47±1.371）2）38.68 0.000

2.4 3 組患者圍術(shù)期措施和鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較

E組和P組術(shù)中瑞芬太尼用量、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、藥物輸注總量和曲馬多給藥次數(shù)均明顯少于C 組（P＜0.05），E 組與P 組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

2.5 3組患者副作用比較

C組惡心嘔吐17例（56.7%）高于P組7例（23.3%）和E組8例（26.7%），組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.83，P=0.012）；P 組低血壓發(fā)生率高于C 組和E 組（χ2=7.25，P=0.027）；3 組其他不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

表5 3組患者圍術(shù)期措施和鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較（±s）Table 5 Comparison of perioperative measures and analgesic drug use among the three groups（±s）

表5 3組患者圍術(shù)期措施和鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較（±s）Table 5 Comparison of perioperative measures and analgesic drug use among the three groups（±s）

注：?與C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

組別C組（n=30）P組（n=30）E組（n=30）F值P值瑞芬太尼用量/μg 1 372.25±83.78 693.56±47.73?734.19±53.97?3.76 0.029鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)/次11.29±2.29 5.56±1.39?6.13±1.65?21.47 0.000藥物輸注總量/mL 89.29±8.13 75.39±6.46?78.21±6.57?6.49 0.039曲馬多給藥次數(shù)/次1.72±0.35 0.92±0.23?1.06±0.29?7.49 0.031

表6 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例（%）Table 6 Comparison of adverse effect rate among the three groups n（%）

3 討論

胸腔鏡下肺葉切除術(shù)能減輕手術(shù)創(chuàng)傷、加快患者康復(fù)，已成為肺部腫瘤的主要治療方法。但由于手術(shù)切口的特殊性，且需常規(guī)放置引流管，術(shù)后仍存在較劇烈的疼痛?；颊呖人圆桓矣昧Γ瑹o法有效咳出痰液，會(huì)導(dǎo)致阻塞性肺炎、肺不張、肺部感染和呼吸衰竭等，甚至危及患者生命。有效的鎮(zhèn)痛能改善患者咳嗽情況，可減少因氣道分泌物潴留導(dǎo)致的呼吸道感染發(fā)生[5]，還可讓患者盡早下床活動(dòng)，防止下肢靜脈血栓、肺動(dòng)脈栓塞的出現(xiàn)，同時(shí)加快腸蠕動(dòng)恢復(fù)，利于患者康復(fù)。據(jù)報(bào)道，22.0%～67.0%的胸外科手術(shù)患者由于鎮(zhèn)痛不足會(huì)形成開胸術(shù)后疼痛綜合征，所以有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛至關(guān)重要[1]。

ESP阻滯是最近提出的一種鎮(zhèn)痛措施，一般將局麻藥注射到豎脊肌肌間隙[6]。有研究[7]表明，在ESP下注射局麻藥，可產(chǎn)生有效的側(cè)胸和前胸皮區(qū)感覺阻滯，其原理是：在ESP注入局麻藥后，局麻藥通過胸腰筋膜向頭端擴(kuò)散，滲入至胸椎旁間隙，同時(shí)阻滯胸壁神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)，還具有一定的抑制內(nèi)臟痛的作用[8]。通過對(duì)尸體[4]和人體[9]研究發(fā)現(xiàn)，將20 mL 局麻藥注射到T5橫突水平的ESP，局麻藥可以擴(kuò)散到T2至T9橫突水平。因此，本實(shí)驗(yàn)采用在T5水平ESP 注射0.5%羅哌卡因20 mL，發(fā)現(xiàn)感覺阻滯平面在T2至T8之間。本研究表明，在術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)方面，C組患者手術(shù)開始出現(xiàn)BP升高，HR加快，而E組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，說明ESP阻滯了神經(jīng)的傳導(dǎo)，減少了傷害性刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)。P組患者麻醉誘導(dǎo)前出現(xiàn)BP 下降，HR 增快，考慮可能是一次性給予20 mL羅哌卡因相對(duì)來說劑量偏大，與部分藥液擴(kuò)散到硬膜外腔有關(guān)。術(shù)后鎮(zhèn)痛方面，E 組患者術(shù)后NRS（R）和NRS（M）低于C 組，與P 組相當(dāng)；E 組T7時(shí)點(diǎn)NRS（R）仍低于C組，而P組與C組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可能因?yàn)镋SP阻滯是通過筋膜擴(kuò)散，擴(kuò)散慢的同時(shí)消除也慢，使得作用時(shí)間較長(zhǎng)。

椎旁神經(jīng)阻滯應(yīng)用于胸外科手術(shù)已有報(bào)道[10]。然而，椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)比ESP阻滯更具挑戰(zhàn)性，且有發(fā)生氣胸、意外血管穿刺和硬膜外擴(kuò)散等嚴(yán)重并發(fā)癥的可能[11]。而硬膜外阻滯，對(duì)某些長(zhǎng)期口服抗凝藥的患者存在禁忌，其風(fēng)險(xiǎn)較高，收益比相對(duì)較低，尤其不利于以盡早出院作為重要目標(biāo)的加速康復(fù)外科。相對(duì)硬膜外阻滯和椎旁阻滯，ESP 阻滯相對(duì)更簡(jiǎn)單易行，且風(fēng)險(xiǎn)更小。有文獻(xiàn)[12]報(bào)道，在T7水平行ESP阻滯，可以降低腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用量。將ESP阻滯應(yīng)用于乳腺手術(shù)患者，能有效減輕術(shù)后疼痛[13]，還對(duì)胸科手術(shù)后胸痛綜合征具有確切的治療效果[14]。本研究也發(fā)現(xiàn)，ESP阻滯與椎旁神經(jīng)阻滯效果相當(dāng)，術(shù)后疼痛評(píng)分、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和術(shù)中、術(shù)后阿片類藥物使用量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示ESP阻滯能有效地應(yīng)用于胸腔鏡肺葉切除患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

肺癌患者處于一定的免疫抑制狀態(tài)[15]，麻醉和手術(shù)會(huì)進(jìn)一步抑制患者的細(xì)胞免疫功能[16]。因此，麻醉醫(yī)生有必要尋找對(duì)肺癌患者細(xì)胞免疫功能影響最小的麻醉方法，以改善患者預(yù)后。細(xì)胞免疫是機(jī)體重要的腫瘤免疫反應(yīng)之一，其效應(yīng)細(xì)胞有NK 細(xì)胞、T 淋巴細(xì)胞亞群。有文獻(xiàn)[17]顯示，與全麻相比，區(qū)域阻滯可以改善腫瘤患者免疫功能，減輕手術(shù)創(chuàng)傷引起的免疫抑制，主要機(jī)制可能是區(qū)域神經(jīng)阻滯阻擋痛覺傳入，減輕了手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)可減少阿片類藥物的使用，而且局麻藥本身具有降低腫瘤細(xì)胞種植的能力。也有研究[18-19]顯示，與單純?nèi)橄啾龋材ね饴?lián)合全麻使腫瘤患者Th1/Th2平衡向Th1轉(zhuǎn)化，提高Th1/Th2比值，增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能。但胸段硬膜外棘突呈疊瓦狀，高齡患者常伴隨骨質(zhì)增生，常出現(xiàn)胸段硬膜外穿刺困難；另外，老年患者高血壓、冠心病高發(fā)，多數(shù)患者需長(zhǎng)期口服阿司匹林等抗凝藥物，硬膜外穿刺存在禁忌；同時(shí)，硬膜外阻滯有脊髓損傷、硬膜外血腫和術(shù)后低血壓等風(fēng)險(xiǎn)。椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果與硬膜外阻滯相當(dāng)，同樣可以減少腫瘤患者免疫功能的抑制[20]，但有氣胸和椎管內(nèi)注射甚至全脊麻的風(fēng)險(xiǎn)[1]，且操作具有一定難度，甚至有專家建議應(yīng)在超聲引導(dǎo)直視下進(jìn)行，需要醫(yī)生具有一定的超聲經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，部分基層醫(yī)院由于條件不具備，臨床廣泛開展存在限制。本研究顯示，3組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)NK細(xì)胞數(shù)目、Th1/Th2比值均出現(xiàn)降低，E組和P組在T3、T7和T8時(shí)點(diǎn)NK 細(xì)胞數(shù)目、Th1/Th2 比值高于C 組，E 組和P 組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明ESP阻滯能改善胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者的術(shù)后細(xì)胞免疫功能抑制，效果與椎旁神經(jīng)阻滯相當(dāng)。其可能原因是：E租和P組術(shù)中瑞芬太尼和術(shù)后舒芬太尼用量更少，而阿片類藥物具有一定的細(xì)胞免疫功能抑制作用[21]。

ESP阻滯還有如下優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單易行，超聲下很容易識(shí)別橫突標(biāo)志，注射位置遠(yuǎn)離胸膜、大血管和神經(jīng)根，極大地降低了氣胸、血腫和神經(jīng)損傷等風(fēng)險(xiǎn)[22]。胸外科手術(shù)切口一般在胸骨一側(cè)，只需行單側(cè)阻滯，所以ESP阻滯尤其適用。副作用方面，C組惡心嘔吐高于P組和E組，可能原因是C組患者使用了更多的阿片類藥物，阿片類藥物是術(shù)后惡心嘔吐的危險(xiǎn)因素之一；P組術(shù)后低血壓發(fā)生率高于E組，可能原因是椎旁神經(jīng)阻滯更靠近神經(jīng)根，有部分藥液滲入硬膜外，交感神經(jīng)部分阻滯，導(dǎo)致其血壓偏低，而E組注射部位在ESP平面，更多作用于感覺神經(jīng)皮支，達(dá)到了鎮(zhèn)痛效果，而對(duì)循環(huán)影響更小。

綜上所述，ESP阻滯可以安全有效地應(yīng)用于胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少了術(shù)后阿片類藥物的使用，也減少了阿片類藥物引起的惡心嘔吐，其鎮(zhèn)痛效果和對(duì)肺癌手術(shù)患者細(xì)胞免疫功能的影響與椎旁神經(jīng)阻滯相當(dāng)，且降低了椎旁神經(jīng)阻滯相關(guān)的低血壓發(fā)生率。ESP 阻滯操作相對(duì)簡(jiǎn)單，風(fēng)險(xiǎn)較低，值得臨床推廣應(yīng)用。