支氣管肺泡灌洗技術(shù)在兒童重癥支原體肺炎中的臨床應(yīng)用研究

薩日娜，王愛(ài)瓊，李曉安，王佳，武榮

（鄂爾多斯市中心醫(yī)院 兒科，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯017000）

肺炎支原體肺炎是學(xué)齡前期和學(xué)齡兒童常見(jiàn)的一種肺炎，占住院兒童社區(qū)獲得性肺炎的10%～40%[1]。近年來(lái)，重癥肺炎支原體肺炎（severe mycoplasma pneumoniae pneumonia，SMPP）的患兒明顯增多，傳統(tǒng)抗感染治療療效較慢，兒童用藥較為有限，且肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥的報(bào)道越來(lái)越多[2-3]，給臨床上SMPP的診治帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。支氣管肺泡灌洗技術(shù)是一種新的診療方式，在呼吸系統(tǒng)疾病的診治中起到了重要作用，可在直視下對(duì)呼吸道中淤積痰液進(jìn)行吸引清除，改善呼吸道堵塞情況，維持氣道通暢，減少并發(fā)癥的發(fā)生，彌補(bǔ)了內(nèi)科常規(guī)治療的不足。

目前，SMPP診斷和評(píng)估主要靠臨床癥狀、體征、胸部X 線及CT 檢查。肺部超聲對(duì)肺炎具有較高的敏感性和特異性，可減少放射性輻射暴露。本院兒科自2018年12月起，對(duì)SMPP患兒在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，適時(shí)應(yīng)用支氣管肺泡灌洗技術(shù)，并用肺部超聲評(píng)估療效，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月－2019年8月本院兒科行支氣管肺泡灌洗治療的SMPP患兒47例作為研究對(duì)象（治療組），另選取2018年3月－2018年11月于本院兒科住院治療的有相同支氣管鏡適應(yīng)證、病歷資料完整、未進(jìn)行支氣管肺泡灌洗的47例SMPP 患兒作為對(duì)照組。治療組中，男26例，女21例，年齡2～11 歲，平均（6.78±2.67）歲；對(duì)照組中，男29例，女18例，年齡18個(gè)月～12歲，平均（6.31±2.39）歲。兩組患兒年齡、性別、入院時(shí)病情、肺部體征、實(shí)驗(yàn)室檢查[白細(xì)胞、C 反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）、紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、乳酸脫氫酶（lactic acid dehydrogenase，LDH）、D-二聚體]和影像學(xué)改變（胸部CT 改變、入院當(dāng)天肺部超聲）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患兒符合《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013修訂）（上）》[1]和《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)（2015年版）》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。SMPP 診斷符合以下10 項(xiàng)中任何一項(xiàng)：①一般情況差；②拒食或脫水征；③意識(shí)障礙；④呼吸頻率明顯增快（嬰兒＞70 次/min，年長(zhǎng)兒＞50次/min）；⑤發(fā)紺；⑥呼吸困難（呻吟、鼻翼扇動(dòng)、三凹征）；⑦多肺葉受累或肺浸潤(rùn)范圍≥2/3 的肺；⑧胸腔積液；⑨脈搏血氧飽和度≤92%；⑩肺外并發(fā)癥。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①伴有肺結(jié)核、支氣管哮喘、支氣管異物者；②合并先天性心臟病、心律失常者；③合并嚴(yán)重肺外并發(fā)癥者（嚴(yán)重型滲出性多形性紅斑、急性腎炎綜合征等）；④運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能低下和1個(gè)月內(nèi)因肺炎反復(fù)住院的患兒；⑤臨床資料不完整，各種原因中途自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院的患兒。

1.4 診療方法

所有患兒入院后完善相關(guān)檢查，給予阿奇霉素足量、足療程靜脈滴注?？紤]合并細(xì)菌感染者聯(lián)合頭孢曲松鈉靜脈滴注?？紤]合并流感病毒感染者聯(lián)合磷酸奧司他韋口服。年齡大于8歲、阿奇霉素過(guò)敏或者阿奇霉素治療7 d 仍發(fā)熱、肺部病變加重、考慮阿奇霉素耐藥者給予米諾環(huán)素口服治療。高熱持續(xù)不退、咳嗽劇烈、喘息、精神不振、胸部影像學(xué)顯示肺不張、胸腔積液、血清學(xué)指標(biāo)為CRP ≥40.7 mg/L、LDH≥302 IU/L時(shí)，給予常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素等治療。治療組經(jīng)家長(zhǎng)同意并簽署知情同意書(shū)后，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，1 至2 周內(nèi)行支氣管肺泡灌洗術(shù)。所有患兒入院當(dāng)天、治療后3～7 d（一般為阿奇霉素靜脈滴注7 d 后，治療組為做支氣管肺泡灌洗治療前1 d）、出院時(shí)由同一名醫(yī)生行肺部超聲檢查。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of basic information between the two groups

1.5 支氣管肺泡灌洗適應(yīng)證

存在常規(guī)治療療效不佳、肺部體征改善不明顯，有明顯氣道阻塞癥狀體征（如呼吸音降低或消失、管狀呼吸音、反復(fù)固定喘鳴音），肺部超聲評(píng)估肺實(shí)變范圍擴(kuò)大、肺不張，尤其是實(shí)變內(nèi)支氣管充氣征消失。

1.6 支氣管鏡肺泡灌洗治療方法

采用Olympus BF-XP-290F、BF-290 電子支氣管鏡，患兒采取仰臥位，局部表面麻醉復(fù)合清醒鎮(zhèn)靜，術(shù)中一側(cè)鼻腔插入吸氧管至后鼻道吸氧，經(jīng)鼻進(jìn)鏡，觀察聲門、氣管、隆突和各葉段支氣管，最后到達(dá)病變肺段及亞段，吸出分泌物，然后在支氣管鏡直視下，用37℃的生理鹽水于病變肺段分次灌洗（每次10～15 mL，總量≤5 mL/kg），每次灌洗后負(fù)壓吸引（負(fù)壓100～200 mmHg），將肺泡灌洗液送檢。灌洗治療后，在病變肺段開(kāi)口處注入吸入用布地奈德混懸液0.5 mg。

1.7 肺部超聲檢查

使用Mindray Resona 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭L14-5 WU 頻率為9.0～14.0 MHz，探頭SC5-1U 頻率為5.0 MHz。在患兒安靜狀態(tài)下，取坐位，以腋前線、腋后線為界，每側(cè)胸部分成前、側(cè)、后3 個(gè)區(qū)域，每個(gè)區(qū)域再分為上下兩部分，即每側(cè)胸部分為6個(gè)區(qū)，將探頭垂直于胸廓，沿肋間隙對(duì)雙側(cè)肺臟的每個(gè)區(qū)進(jìn)行觀察，主要觀察胸膜線、A線、B線、支氣管征、肺實(shí)變和胸腔積液等[5-8]。

1.8 觀察指標(biāo)

包括體溫降至正常時(shí)間、肺部體征改善時(shí)間、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時(shí)間、住院天數(shù)、住院費(fèi)用和肺部病變恢復(fù)情況（肺部超聲情況）。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床療效和住院費(fèi)用比較

治療組體溫降至正常時(shí)間（4.32±1.34）d、肺部體征改善時(shí)間（8.02±0.89）d、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時(shí)間（4.88±1.14）d、住院天數(shù)（9.71±0.97）d，明顯少于對(duì)照組體溫降至正常時(shí)間（5.21±1.21）d、肺部體征改善時(shí)間（10.35±1.02）d、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時(shí)間（5.97±1.50）d、住院天數(shù)（11.27±1.25）d，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組住院費(fèi)用（7 561.14±924.40）元，對(duì)照組住院費(fèi)用為（7 838.23±701.01）元，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒臨床療效和住院費(fèi)用比較（±s）Table 2 Comparison of clinical effect and hospitalization expenses between the two groups（±s）

表2 兩組患兒臨床療效和住院費(fèi)用比較（±s）Table 2 Comparison of clinical effect and hospitalization expenses between the two groups（±s）

組別治療組（n=47）對(duì)照組（n=47）t值P值體溫降至正常時(shí)間/d 4.32±1.34 5.21±1.21 2.73 0.008肺部體征改善時(shí)間/d 8.02±0.89 10.35±1.02 8.32 0.000應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時(shí)間/d 4.88±1.14 5.97±1.50 3.48 0.001住院天數(shù)/d 9.71±0.97 11.27±1.25 10.31 0.000住院費(fèi)用/元7 561.14±924.40 7 838.23±701.01 1.27 0.152

2.2 兩組患兒肺部超聲檢查比較

兩組患兒治療后3～7 d肺部超聲檢查顯示，肺實(shí)變、支氣管征、胸腔積液例數(shù)較入院時(shí)增多，但兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。出院時(shí)肺部超聲檢查，治療組17例患兒有肺實(shí)變（實(shí)變范圍較前次檢查明顯縮?。?，對(duì)照組28例患兒有肺實(shí)變（實(shí)變范圍較前次檢查明顯縮?。?，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組出院時(shí)有支氣管征1例，對(duì)照組有支氣管征8例，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 治療組支氣管鏡下改變

治療組電子支氣管鏡檢查顯示，所有患兒均有氣管支氣管內(nèi)膜炎癥（黏膜充血、水腫、分泌物增多），其中支氣管內(nèi)膜壞死脫落3例，黏液栓形成、段支氣管通氣不良11例。治療過(guò)程中有2例血氧飽和度下降至92%以下，經(jīng)退鏡至氣管后緩解，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

表3 兩組患兒肺部超聲檢查結(jié)果比較 例（%）Table 3 Comparison of results of pulmonary ultrasound examination between the two groups n（%）

3 討論

肺炎支原體是兒童社區(qū)獲得性肺炎的重要病原體之一，而近年來(lái)SMPP患兒明顯增多，其合并癥和后遺癥的報(bào)道也逐漸增多[9]。SMPP 癥狀重、病程長(zhǎng)、肺內(nèi)外并發(fā)癥多，可遺留肺不張、支氣管擴(kuò)張、閉塞性支氣管炎和閉塞性細(xì)支氣管炎等后遺癥，造成兒童患慢性氣道疾病，影響患兒生活質(zhì)量[10-11]。SMPP 僅用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療多難以治愈，目前經(jīng)靜脈使用激素和丙種球蛋白可以有效控制SMPP患兒的發(fā)熱和過(guò)度炎癥反應(yīng)，但無(wú)法清除支氣管內(nèi)大量痰栓、壞死黏膜阻塞和塑形性痰栓阻塞[12]。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，支氣管鏡介入治療越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于臨床。支氣管鏡下可直接、動(dòng)態(tài)觀察氣道病變，協(xié)助判斷肺炎病原，解除氣道阻塞，促進(jìn)肺炎盡早痊愈，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，彌補(bǔ)了內(nèi)科常規(guī)診治的不足[12-14]。有研究[15]報(bào)道，肺炎支原體感染時(shí)間越長(zhǎng)，支氣管壁及管腔出現(xiàn)管腔擴(kuò)張、管腔狹窄、管腔閉鎖和壞死物質(zhì)栓塞的概率越大。

本研究治療組在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，1 至2周內(nèi)應(yīng)用支氣管肺泡灌洗術(shù)，在電子支氣管鏡下均顯示氣管支氣管內(nèi)膜炎癥（黏膜充血、水腫和分泌物增多），其中支氣管內(nèi)膜壞死脫落3例，黏液栓形成、段支氣管通氣不良11例。治療組與對(duì)照組比較，癥狀體征恢復(fù)時(shí)間、全身糖皮質(zhì)激素應(yīng)用時(shí)間和住院天數(shù)均明顯縮短，出院時(shí)肺部超聲顯示肺部病變恢復(fù)優(yōu)于對(duì)照組。且治療組住院費(fèi)用沒(méi)有增加，考慮與對(duì)照組住院時(shí)間長(zhǎng)和應(yīng)用丙種球蛋白有關(guān)。本研究提示：支氣管肺泡灌洗術(shù)在兒童SMPP 的治療中效果較好。且該技術(shù)安全性高，本研究中治療組47例患兒術(shù)中和術(shù)后無(wú)1例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

本研究還有一個(gè)亮點(diǎn)是，所有患兒在治療過(guò)程中和出院時(shí)行肺部超聲檢查進(jìn)行評(píng)估。兩組患兒治療3～7 d后行肺部超聲檢查，肺實(shí)變、支氣管征、胸腔積液例數(shù)較入院時(shí)增多，符合SMPP 肺部影像學(xué)特點(diǎn)，經(jīng)積極治療后（包括使用靜脈激素和丙種球蛋白、行支氣管肺泡灌洗術(shù)等），肺部超聲肺部病變明顯改善。肺部超聲無(wú)放射線輻射，操作簡(jiǎn)便，可在SMPP 的治療中實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地監(jiān)測(cè)肺部病變，為臨床提供及時(shí)可靠的依據(jù)。

綜上所述，SMPP 患兒在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上適時(shí)應(yīng)用支氣管肺泡灌洗術(shù)，可以清除黏液分泌物和減輕炎癥反應(yīng)，縮短病程，有助于肺部病變恢復(fù)，在臨床上具有重要的意義。但支氣管鏡檢查為有創(chuàng)性操作，會(huì)增加患兒痛苦，臨床上需權(quán)衡利弊，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。本研究也存在一定的局限性：此為回顧性研究，對(duì)照組為歷史對(duì)照，非大樣本研究，且未進(jìn)行隨訪，在以后的工作中要更進(jìn)一步深入的研究。