應(yīng)用內(nèi)鏡下賁門部套扎緊縮成形術(shù)治療胃食管反流病的臨床療效*

常越，陳希，田永，王洪濤

[1.鄭州頤和醫(yī)院 消化內(nèi)科，河南 鄭州450000；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院（惠濟(jì)院區(qū)）內(nèi)科，河南鄭州450000]

胃食管反流病是由于胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致出現(xiàn)不適癥狀和并發(fā)癥的一種疾病，主要分為伴有反流性食管炎的反流病和不伴有反流性食管炎的反流病。其發(fā)病機(jī)制主要是抗反流屏障結(jié)構(gòu)功能異常，患者食管清除作用和黏膜屏障功能降低[1]。臨床上主要有藥物治療、內(nèi)鏡治療和手術(shù)治療。質(zhì)子泵抑制劑作為治療的首選藥物，可以較好地緩解患者癥狀，但長期治療的患者依從性較差，效果不穩(wěn)定。內(nèi)鏡下射頻治療對(duì)胃食管反流病有一定的療效，但副作用較大，達(dá)不到理想的治療效果，操作也比較困難[2]。內(nèi)鏡下賁門部套扎緊縮成形術(shù)是近年來興起的一種新的治療措施，具有安全性高、患者術(shù)后并發(fā)癥少和療效好等優(yōu)點(diǎn)[3]。本研究主要探究內(nèi)鏡下賁門部套扎緊縮成形術(shù)治療胃食管反流病的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月－2018年2月鄭州頤和醫(yī)院收治的胃食管反流病患者100例作為研究對(duì)象，分為射頻組（行內(nèi)鏡下射頻技術(shù)治療）和套扎組（采用內(nèi)鏡下賁門部套扎緊縮成形術(shù)治療），每組各50例。射頻組中，男27例，女23例，年齡39～70 歲，平均（53.21±9.67）歲，病程1～5年，平均（3.76±0.69）年；套扎組中，男29例，女21例，年齡41～68 歲，平均（53.74±9.79）歲，病程1～6年，平均（3.98±0.78）年。兩組患者年齡、性別和病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者術(shù)前行24 h 食管pH 監(jiān)測(cè)，符合Demeester 評(píng)分＞30.0 分；均有典型的反酸、燒心癥狀；患者對(duì)研究過程和目的知情，簽署同意書；本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)同意并批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、腦和肺等嚴(yán)重疾病者；胃腸道畸形，消化性潰瘍病，食管、胃部腫瘤、糖尿病和系統(tǒng)性硬化癥等其他疾病者；食管裂孔疝直徑大于2.0 cm者；其他原因引起的食管病變者；不能夠定期到醫(yī)院進(jìn)行隨訪檢查的患者。

1.2 方法

1.2.1 射頻組行內(nèi)鏡下射頻技術(shù)治療。具體方法為：采用芬太尼使患者進(jìn)入鎮(zhèn)靜狀態(tài)，胃鏡下檢查患者的食道和胃內(nèi)情況，對(duì)齒狀線位置進(jìn)行確定，通過胃鏡活檢孔道放入導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲留置在十二指腸后，退出胃鏡；沿著導(dǎo)絲將射頻導(dǎo)管引入患者食管，在距離齒狀線2.0 cm 處向?qū)Ч芮蚰覂?nèi)注入氣體，將球囊擴(kuò)張到適當(dāng)?shù)膲毫?，釋放電極針，進(jìn)行射頻治療，60 s/次。食管治療平面選擇齒狀線下0.5 cm、齒狀線及齒狀線上0.5 和1.0 cm，每個(gè)平面進(jìn)行0°和45°旋轉(zhuǎn)治療2 次，再將球囊放置在胃內(nèi)，進(jìn)行0°、右旋30°和左旋30°治療3次，一共治療14次。

1.2.2 套扎組行內(nèi)鏡下賁門部套扎緊縮成形術(shù)治療。具體方法為：做好術(shù)前準(zhǔn)備，患者術(shù)前禁食禁飲6 h 以上，采用芬太尼或者丙泊酚對(duì)患者進(jìn)行深度鎮(zhèn)靜麻醉，將套扎器安裝在胃鏡前端，經(jīng)過口腔進(jìn)入食管下段，對(duì)患者胃食管連接處和門齒之間的距離進(jìn)行確定，在胃食管連接處接近近端1.0 cm的地方，充分對(duì)黏膜和部分肌層進(jìn)行吸引，然后釋放套扎環(huán)進(jìn)行套扎；用鈦夾在套扎的根部兩端進(jìn)行固定?；颊咝g(shù)后禁食禁飲3 d，用營養(yǎng)液和補(bǔ)液等治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效顯效：反酸和胃灼痛等臨床癥狀消失，胃鏡檢查黏膜紅斑和糜爛等完全消失；有效：反酸和胃灼痛等臨床癥狀明顯改善，胃鏡檢查黏膜紅斑和糜爛等程度明顯減輕；無效：臨床癥狀沒有改善甚至加重，胃鏡檢查顯示食管炎等癥狀沒有變化。記錄患者的例數(shù)，計(jì)算總有效率，總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%[4]。

1.3.2 食管測(cè)壓情況對(duì)兩組患者術(shù)前、術(shù)后6和12 個(gè)月進(jìn)行食管測(cè)壓，檢測(cè)食管括約肌壓力和食管殘余壓，比較兩組患者手術(shù)前后變化。

1.3.3 食管反流情況對(duì)兩組患者術(shù)前、術(shù)后6和12 個(gè)月的食管反流情況進(jìn)行測(cè)定，包括反流次數(shù)、24 h 反流時(shí)間和胃食道反流病自測(cè)量表（gastroesophageal reflux disease questionnaire，GERDQ）評(píng)分，GERD-Q評(píng)分越高，表示癥狀越嚴(yán)重。

1.3.4 并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)兩組患者術(shù)后6個(gè)月的并發(fā)癥情況進(jìn)行記錄，包括出血、食管狹窄、胃穿孔和感染，計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率。出血和胃穿孔采用胃鏡進(jìn)行判斷，在術(shù)前和術(shù)后6 個(gè)月對(duì)食管直徑進(jìn)行測(cè)量，判斷食管是否狹窄。腹脹根據(jù)患者的主述以及腹部按壓進(jìn)行判斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，術(shù)前、術(shù)后6和12個(gè)月各指標(biāo)比較行方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

比較兩組患者術(shù)后6個(gè)月的治療效果，套扎組臨床有效率明顯高于射頻組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后6和12個(gè)月食管測(cè)壓比較

兩組患者術(shù)前食管括約肌壓力和食管殘余壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；套扎組術(shù)后6和12個(gè)月食管括約肌壓力和食管殘余壓明顯高于手術(shù)前；兩組術(shù)后12個(gè)月食管括約肌壓力和食管殘余壓都較術(shù)后6 個(gè)月有所上升，套扎組上升幅度明顯高于射頻組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后6 和12 個(gè)月食管反流情況比較

兩組患者術(shù)前反流次數(shù)、24 h 反流時(shí)間和GERD-Q 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；套扎組術(shù)后6 和12 個(gè)月24 h 反流時(shí)間、反流次數(shù)和GERD-Q 評(píng)分明顯低于術(shù)前；兩組患者術(shù)后12 個(gè)月24 h 反流時(shí)間、反流次數(shù)和GERD-Q 評(píng)分較術(shù)后6 個(gè)月有所下降，但套扎組24 h 反流時(shí)間、反流次數(shù)和GERD-Q 評(píng)分下降幅度更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

套扎組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于射頻組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后6和12個(gè)月食管測(cè)壓情況比較（mmHg，±s）Table 2 Comparison of esophageal manometry between the two groups before operation,6 months and 12 months after operation（mmHg，±s）

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后6和12個(gè)月食管測(cè)壓情況比較（mmHg，±s）Table 2 Comparison of esophageal manometry between the two groups before operation,6 months and 12 months after operation（mmHg，±s）

注：?與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

組別射頻組（n=50）套扎組（n=50）t值P值食管括約肌壓力術(shù)前7.35±1.42 7.21±1.44 0.49 0.626術(shù)后6個(gè)月9.67±2.54?13.97±2.63?8.32 0.000術(shù)后12個(gè)月12.44±2.67?16.78±2.89?7.80 0.000 F值62.45 209.28 P值0.000 0.000組別射頻組（n=50）套扎組（n=50）t值P值食管殘余壓術(shù)前3.18±0.96 3.21±0.92 0.16 0.874術(shù)后6個(gè)月5.99±0.75?7.78±0.91?10.73 0.000術(shù)后12個(gè)月7.99±0.98?10.34±0.99?11.93 0.000 F值358.28 737.17 P值0.000 0.000

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后6和12個(gè)月食管反流情況比較（±s）Table 3 Comparison of esophageal reflux between the two groups before operation,6 months and 12 months after operation（±s）

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后6和12個(gè)月食管反流情況比較（±s）Table 3 Comparison of esophageal reflux between the two groups before operation,6 months and 12 months after operation（±s）

注：?與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

組別射頻組（n=50）套扎組（n=50）t值P值反流次數(shù)/次術(shù)前90.42±15.45 91.31±14.97 0.29 0.770術(shù)后6個(gè)月52.56±11.83?31.13±10.42?9.61 0.000術(shù)后12個(gè)月35.34±8.64?23.65±8.24?6.92 0.000 F值262.72 521.13 P值0.000 0.000組別射頻組（n=50）套扎組（n=50）t值P值24 h反流時(shí)間/h術(shù)前2.69±0.84 2.71±0.86 0.12 0.907術(shù)后6個(gè)月1.99±0.43?1.09±0.41?10.71 0.000術(shù)后12個(gè)月1.11±0.39?0.34±0.12?13.34 0.000 F值90.18 238.69 P值0.000 0.000組別射頻組（n=50）套扎組（n=50）t值P值GERD-Q評(píng)分/分術(shù)前11.29±2.23 11.34±2.31 0.11 0.912術(shù)后6個(gè)月7.78±1.88?5.36±1.82?6.54 0.000術(shù)后12個(gè)月5.46±1.24?3.02±1.21?9.96 0.000 F值128.65 273.07 P值0.000 0.000

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 4 Comparison of the incidence of complications between the two groups n（%）

3 討論

胃食管反流病是因胃或十二指腸內(nèi)容物過多，導(dǎo)致內(nèi)容物反流到食管，從而引起燒心和反酸等癥狀[5-7]。胃食管反流病發(fā)病率高，且并發(fā)癥多，對(duì)患者生活和工作影響嚴(yán)重，降低患者生活質(zhì)量，危害患者消化系統(tǒng)健康。臨床上主要采用藥物治療、內(nèi)鏡下抗反流術(shù)和外科手術(shù)治療等[8-9]。藥物治療主要是針對(duì)較輕微的癥狀，對(duì)于較嚴(yán)重的癥狀治療效果不佳，不能緩解癥狀。射頻治療是一種內(nèi)鏡輔助下的微創(chuàng)手術(shù)，通過射頻將熱能傳導(dǎo)到下食管括約肌，促進(jìn)括約肌膠原組織增生，增加其厚度和壓力，讓迷走神經(jīng)失活，減少氣道痙攣的發(fā)生，有較好的抗反流作用。然而，射頻手術(shù)操作較困難，患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率較大[10-11]。內(nèi)鏡下賁門部套扎緊縮成形術(shù)安全性較高，術(shù)后并發(fā)癥較少，可加快患者康復(fù)、縮短住院時(shí)間和提高患者生活質(zhì)量[12]。

本研究套扎組患者的治療效果明顯優(yōu)于射頻組，原因可能是內(nèi)鏡下賁門部套扎緊縮成形術(shù)通過造成賁門部黏膜皺縮和瘢痕形成，能損傷迷走神經(jīng)，增加下食管括約肌壓力，讓迷走神經(jīng)失活的效果更好，減少一過性下食管括約肌松弛，達(dá)到防止胃食管反流、緩解食管以及食管外癥狀的目的，使得抗反流效果提升，減少胃內(nèi)容物反流，加速緩解患者燒心和發(fā)酸等癥狀，從而提高治療效果。內(nèi)鏡下賁門部套扎緊縮成形術(shù)對(duì)于藥物治療效果不佳、頑固性和伴有食管外癥狀的病例都能起到很好的治療效果[13-14]。本研究顯示，套扎組術(shù)后6個(gè)月食管括約肌壓力和食管殘余壓升高程度明顯高于射頻組，可能是該手術(shù)能通過損傷迷走神經(jīng)和減少迷走神經(jīng)的反射，增加患者食管括約肌和食管殘余壓力[15]。本研究表明，套扎組患者術(shù)后6和12個(gè)月反流次數(shù)、24 h反流時(shí)間和GERD-Q評(píng)分降低幅度明顯大于射頻組，可能是因?yàn)樵撌中g(shù)可增加患者食管括約肌壓力，減少胃內(nèi)容物反流，從而減少患者的反流次數(shù)和反流時(shí)間，緩解了反流癥狀[16-17]。本研究還顯示，套扎組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于射頻組，說明內(nèi)鏡下賁門部套扎緊縮成形術(shù)可以減少胃食管反流病患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。需要注意的是，內(nèi)鏡下賁門部套扎緊縮成形術(shù)對(duì)身體也有一定的創(chuàng)傷，為盡可能減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)嚴(yán)格按手術(shù)操作流程進(jìn)行，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，做到快、準(zhǔn)、穩(wěn)，以減少出血、食管狹窄和胃穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生[18-19]。綜上所述，內(nèi)鏡下賁門部套扎緊縮成形術(shù)對(duì)胃食管反流病患者的治療效果確切，可以縮短胃反流時(shí)間、減少反流次數(shù)、緩解反流癥狀，增加食管括約肌壓力和食管殘余壓，降低并發(fā)癥發(fā)生率，具有較高的利用價(jià)值，值得臨床推廣和應(yīng)用。