盆底腹膜縫合在直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用

毛獻(xiàn)雙 肖昌高 梁開才 梁幫強(qiáng)

【摘要】目的 通過對(duì)比試驗(yàn)了解腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后對(duì)盆腔腹膜縫合在直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用。方法 納入我院2014年04月-2016年04月間進(jìn)行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的患者60例，觀察2組患者的術(shù)后相關(guān)數(shù)據(jù)及恢復(fù)狀況：術(shù)后下床時(shí)間、創(chuàng)口愈合時(shí)間和腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間;觀察患者術(shù)后并發(fā)癥：腸梗阻、內(nèi)疝、盆腔感染;觀察患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率;術(shù)后康復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間;術(shù)后需放療患者是否有放療性腸炎癥狀。結(jié)論 通過術(shù)后長(zhǎng)期隨訪觀察實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組患者，肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間少于對(duì)照組，止痛藥次數(shù)亦少于對(duì)照組，引流管引流液少（創(chuàng)面滲液少），可縮短引流管留置時(shí)間，減少腸梗阻幾率及會(huì)陰切口感染，在術(shù)后行放療亞組患者放療性腸炎的發(fā)生率也少于對(duì)照組患者。即Miles術(shù)后行盆底腹膜縫合患者近期或遠(yuǎn)期并發(fā)癥均少于未行盆地腹膜縫合患者。

【關(guān)鍵詞】直腸癌;盆腔;腹膜縫合;并發(fā)癥

【中圖分類號(hào)】R574.63 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ?【文章編號(hào)】2107-2306（2020）03-105-02

直腸癌屬于臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤[1]，其中低位直腸癌占總發(fā)病率的70%～75%[2]。近年來，隨著人們生活方式與飲食結(jié)構(gòu)的改變，直腸癌發(fā)病率不斷升高[3]。目前，直腸癌腹腔鏡切除已成為治療直腸癌的主要治療方式[4]，隨著手術(shù)方式的不斷改進(jìn)，吻合器的應(yīng)用和輔助治療的推廣，使直腸癌手術(shù)不斷完善，1908年Miles開展了經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除治療直腸癌，術(shù)后易發(fā)生會(huì)陰切口感染、腸梗阻等，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，主要原因?yàn)榕枨慌c腹腔未完全封閉縫合，導(dǎo)致腹腔鏡直腸癌Miles術(shù)后盆腔腹膜常有較大缺損[5]，尤其在聯(lián)合子宮、附件、膀胱等多臟器切除時(shí)[6]。由于Miles手術(shù)的切除范圍較大，手術(shù)后盆腔內(nèi)已無組織支撐，關(guān)閉盆底腹膜的張力高或腹膜關(guān)閉時(shí)可能存在裂隙，術(shù)后易因盆腔感染蔓延至腹腔以及術(shù)后由于重力作用可能導(dǎo)致腹膜縫線斷裂，小腸通過腹膜裂隙鉆入盆底更容易造成梗阻或內(nèi)疝[7]，也有部分學(xué)者則持相反意見，段東明等采用修補(bǔ)盆底腹膜，將小腸與骶前間隙隔開，減少了形成內(nèi)疝及粘連性腸梗阻機(jī)會(huì)[8]。且大網(wǎng)膜血運(yùn)豐富，具有抗感染及較強(qiáng)的修復(fù)能力，能促進(jìn)創(chuàng)口早期愈合[9]。目前關(guān)于直腸癌Miles手術(shù)是否關(guān)閉盆底腹膜的問題一直是處于爭(zhēng)論的問題。本研究選擇60例腹腔鏡低位直腸癌患者作為研究對(duì)象，分析Miles手術(shù)縫合腹膜后并發(fā)癥的出現(xiàn);生存率;腫瘤復(fù)發(fā)情況。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇腹腔鏡直腸癌Miles術(shù)60例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組30例，對(duì)照組中，男16例，女14例;平均年齡：67.1（21.1±25.9）歲;平均病程：5.4（3.9±5.6）個(gè)月;BMI：22.5（3.6±3.1）kg/m2;、腫瘤TNM 分期。觀察組中，男21例，女9例;平均年齡：64.6（24.6±20.4）歲;平均病程：5.5（4±4.5）個(gè)月;BMI：22.3（4.8±3.6）kg/m2;腫瘤TNM分期，2組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。其中，觀察組：30例，腹腔鏡直腸癌Miles術(shù)縫合盆腔腹膜，對(duì)照組：30例，腹腔鏡直腸癌Miles術(shù)不縫合盆腔腹膜。同時(shí)將兩組中術(shù)后需再行放療患者分為2個(gè)亞組，收集4組的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較研究，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，觀察分析對(duì)比兩組患者的療效。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)前經(jīng)腸鏡活檢與術(shù)后病理診斷均為直腸癌，具有腹腔鏡直腸癌手術(shù)適應(yīng)證;②嚴(yán)格遵守操作標(biāo)準(zhǔn)，行RO切除;③術(shù)中留置引流管，術(shù)后保證引流暢通;④本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意

1.3治療方法

兩組患者均行微創(chuàng)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，根據(jù)全直腸系膜切除（total mesorect alexcision，TME）原則銳性分離切除直腸系膜與直腸腫瘤。其中觀察組30例患者應(yīng)用腹腔鏡直腸癌Miles術(shù)縫合盆腔腹膜，對(duì)照組30例，應(yīng)用腹腔鏡直腸癌Miles術(shù)不縫合盆腔腹膜。

1.4 療效觀察

觀察2組患者的術(shù)后相關(guān)數(shù)據(jù)及恢復(fù)狀況：術(shù)后下床時(shí)間、創(chuàng)口愈合時(shí)間和腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間;觀察患者術(shù)后并發(fā)癥：腸梗阻、內(nèi)疝、盆腔感染;觀察患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率;術(shù)后康復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間;術(shù)后需放療患者是否有放療性腸炎癥狀。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用t檢驗(yàn)和x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（ ）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用（%）表示，比較采用x2檢驗(yàn)。以p<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

1.41 2組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組患者術(shù)后下床時(shí)間、創(chuàng)口愈合時(shí)間、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P<0.05），見表1

1.42 ?2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組 （P<0.05），見表2

1.43 2組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率比較 觀察組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組（P<0.05），見表3

1.44 2組患者術(shù)后再行放療即放療性腸炎發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05），見表4

60例患者出院時(shí)胃腸功能均已恢復(fù)，在術(shù)后15天內(nèi)，觀察組患者術(shù)后下床時(shí)間、腸蠕動(dòng)時(shí)間、平均住院時(shí)間經(jīng)均少于對(duì)照組病人，兩組病人比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在術(shù)后共有10例患者出現(xiàn)并發(fā)癥患者經(jīng)保守對(duì)癥治療后均治愈，其中術(shù)后共有5例患者發(fā)生腸梗阻，4例出現(xiàn)盆腔感染，分別占8.33%、6.66%; 5例腸梗阻患者中，其中觀察組中1例為術(shù)后麻痹性腸梗阻，經(jīng)保守治療后，術(shù)后第5天患者癥狀好轉(zhuǎn)，對(duì)照組中4例患者，其中3例為麻痹性腸梗阻，1例為機(jī)械性腸梗阻，均行非手術(shù)治療后治愈出院。4例盆腔感染均出現(xiàn)輕到中度腹膜刺激征，通過腹腔充分引流、抗生素的使用亦出院。在兩組患者住院期間觀察組病人術(shù)后止痛藥次數(shù)亦少于對(duì)照組，引流管引流液少（創(chuàng)面滲液少），可縮短引流管留置時(shí)間，減少腸梗阻幾率及會(huì)陰切口感染，從統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)可以看出觀察組患者并發(fā)癥出現(xiàn)率明顯低于對(duì)照組。

在術(shù)后38例患者行放射治療，兩組病人的臨床資料比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩個(gè)亞組患者行放療后放療性腸炎的發(fā)生率通過數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)觀察組少于對(duì)照組患者。即Miles術(shù)后行盆底腹膜縫合患者近期或遠(yuǎn)期并發(fā)癥均少于未行盆地腹膜縫合患者。

3 討論

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，更多直腸癌患者選擇腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)，以便降低對(duì)術(shù)后手術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷[10]，然而，術(shù)后并發(fā)癥是影響手術(shù)效果和預(yù)后質(zhì)量的一項(xiàng)難題，目前，臨床對(duì)于直腸癌Miles術(shù)后是否關(guān)閉腹膜仍存在爭(zhēng)議，因此對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥的研究并采取有效的預(yù)防性措施十分必要。

鑒于以上情況，此次研究設(shè)計(jì)了盆腔腹膜縫合在腹腔鏡直腸癌Miles術(shù)中的應(yīng)用，采用全直腸系膜切除術(shù)（TEM） ，由于腹部手術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間的暴露、廣泛的粘連分離、術(shù)中腹腔內(nèi)的積血或積液、術(shù)后腹腔內(nèi)炎癥等原因可導(dǎo)致腸壁水腫和滲出的患者可形成的一種機(jī)械性與動(dòng)力性同時(shí)存在的粘連性腸梗阻[11];通過對(duì)殘余腹膜再次縫補(bǔ)鏈接封閉腹腔防止小腸、結(jié)腸下墜和滲液或積血因重力作用流至盆底引起腸管粘連，此外，由于全直腸系膜切除術(shù)是通過沿著臟層與壁層筋膜間準(zhǔn)確進(jìn)行銳性分離，創(chuàng)面光滑平整，不損傷直腸系膜和淋巴管道，有助于保護(hù)骨盆神經(jīng)叢[12]，等多種因素的影響下，可患者加快患者短期內(nèi)恢復(fù)，較少因術(shù)后炎性滲出使會(huì)陰切口感染幾率、內(nèi)疝及粘連性腸梗阻等并發(fā)癥的幾率也同時(shí)降低，雖然腹腔鏡低位直腸癌的治療具有顯著優(yōu)勢(shì)，腹腔鏡直腸癌切除術(shù)較開腹手術(shù)手術(shù)視野好，但對(duì)于部分患者行全直腸系膜切除術(shù)（TEM）后導(dǎo)致再行腹膜縫合時(shí)增加延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)者在入路初期就要做好關(guān)閉腹腔行盆底腹膜縫合的準(zhǔn)備，在保證標(biāo)準(zhǔn)TME手術(shù)同時(shí)直腸兩側(cè)腹膜盡量多地保留，減少盆底腹膜縫合關(guān)閉后的張力，同時(shí)也可減少縫合不完整形成裂孔進(jìn)而形成內(nèi)疝，即在行腹膜縫合時(shí)需避免手術(shù)誤傷，加強(qiáng)手術(shù)操作技巧，術(shù)前做好腸道準(zhǔn)備等，對(duì)于部分低位直腸癌患者術(shù)后仍需行放射治療，盆腔照射靶區(qū)的射線量為一般為45～50Gy[13]，在既往的文獻(xiàn)報(bào)到中，Zhu 等[14]研究發(fā)現(xiàn)， 放療會(huì)引起腸壁血管損傷、缺血和纖維化，容易造成放射性腸炎，通過對(duì)行放療后亞組患者在行放療過程中通過縫合腹膜使得小腸無法墜入盆腔，可顯著減少了放療性腸炎的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，通過對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者長(zhǎng)期隨訪可發(fā)現(xiàn)腸梗阻等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（p<0.05），觀察組患者術(shù)后下床時(shí)間、創(chuàng)口愈合時(shí)間、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（p<0.05），觀察組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率均明顯低于對(duì)照組（p<0.05）。2個(gè)行放射治療的亞組結(jié)果表明觀察組患者術(shù)后放療性腸炎發(fā)生率明顯少于對(duì)照組（p<0.05）。此術(shù)式在提高患者術(shù)后生存質(zhì)量的同時(shí)，并不影響生存率及腫瘤復(fù)發(fā)率，可保證最佳生活質(zhì)量。雖然Miles術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是多因素導(dǎo)致的，由于本院醫(yī)療條件受限缺少大量樣本分析，本文研究結(jié)果只單因素分析了盆腔腹膜的縫合對(duì)并發(fā)癥的影響，但臨床也應(yīng)給予足夠的重視，有待更多的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，總之，通過對(duì)腹膜的縫合后的應(yīng)用能明顯改善患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，使患者恢復(fù)加快，該術(shù)式操作簡(jiǎn)單易行，值得推廣。

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通訊作者：毛獻(xiàn)雙，男，副主任醫(yī)師，郵箱：503522778@qq.com

課題來源：賀州市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：賀科攻1407021）