七例新型冠狀病毒肺炎患者的臨床特征和治療分析

賈斌 王霞霞 王曉敏

【摘要】目的：總結(jié)2020年1月—2020年2月蘭州市西固區(qū)人民醫(yī)院收治的7例確診新型冠狀病毒肺炎患者的臨床特征和治療方案，為臨床提供實(shí)踐參考依據(jù)。方法：分析7例患者的臨床癥狀、體格檢查、檢驗(yàn)結(jié)果、胸部螺旋CT、臨床治療方案。結(jié)果：（1）流行病學(xué)史：7例患者均為蘭州市西固區(qū)居民，無武漢及湖北旅居史。（2）臨床癥狀及體格檢查：7例中4例發(fā)熱;咳嗽4例;（3）實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目：白細(xì)胞總數(shù)降低2例，淋巴細(xì)胞總數(shù)降低5例，C反應(yīng)蛋白升高4例，白介素6升高6例，紅細(xì)胞沉降率升高3例，乳酸脫氫酶升高2例，2例危重癥患者檢測(cè)CD4+淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均降低。（3）胸部螺旋CT檢查：7例患者中2例早期出現(xiàn)雙肺多發(fā)磨玻璃影，3例出現(xiàn)磨玻璃影，2例胸部螺旋CT檢查無異常，7例均未發(fā)現(xiàn)胸腔積液積液。（4）7例患者隔離后主要給予：預(yù)防感染、抗病毒、無創(chuàng)及有創(chuàng)通氣、糖皮質(zhì)激素、營(yíng)養(yǎng)支持等治療方案。結(jié)果：2019新型冠狀病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP）起病急、進(jìn)展快、預(yù)后差[7]。早期應(yīng)該通過影像學(xué)結(jié)合2019-nCoV病毒核酸檢測(cè)來正確診斷、準(zhǔn)確評(píng)估病情，合理的給與抗病毒藥物，謹(jǐn)慎給與糖皮質(zhì)激素。

【關(guān)鍵詞】新型冠狀病毒;肺炎;癥狀和體征;檢驗(yàn);胸部螺旋CT;治療

【中圖分類號(hào)】R563.1 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ?【文章編號(hào)】2107-2306（2020）03-080-03

冠狀病毒是臨床上比較少見的人類呼吸道疾病性病毒，傳染性較高，可導(dǎo)致病毒性肺炎，且病情進(jìn)展快、病死率高[7]。2003年在我國爆發(fā)流行的非典型肺炎（SARS）就是由冠狀病毒感染引起的。2019年12月以來，湖北省以武漢市為主、發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染的肺炎患者，隨后我國其他省份及國外亦出現(xiàn)了此類病例[10]，僅甘肅省蘭州市西固區(qū)就確診7例新型冠狀病毒肺炎的患者，1例患者死亡，另外1例患者轉(zhuǎn)入蘭州市肺科醫(yī)院使用體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）搶救治療。本文分析了7例在我院確診的新型冠狀病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP）患者的臨床特征，目的為臨床救治新型冠狀病毒肺炎患者總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并供臨床提供部分參考。

1 ?資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2020年2月，蘭州市西固區(qū)人民醫(yī)院隔離病房收治的新型冠狀病毒肺炎7例，其全部符合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》確診病例[1]，經(jīng)咽拭子及痰病毒2019-nCoV核酸檢測(cè)陽性，確診為NCP，確診時(shí)間距起病時(shí)間4～8d;7例患者均為甘肅省蘭州市西固區(qū)常住居民;男4例，女3例;年齡22～73歲;2例NCP輕癥患者（無影像學(xué)改變，病毒2019-nCoV核酸檢測(cè)陽性）。

1.2 方法 ?分析7例NCP患者的流行病學(xué)史，臨床癥狀、體格檢查、檢驗(yàn)結(jié)果、胸部螺旋CT、治療方案。

1.3 結(jié)果 ?流行病學(xué)史：7例患者均無武漢及湖北旅居史，1例患者于7天前自臺(tái)灣返蘭，1例患者5天前由江蘇泰州返蘭，2例病人為我省其他縣區(qū)確診病人密切接觸者，余3例患者為接觸患者1和2的密切接觸者。

1.3.1 臨床癥狀及體格檢查：7例患者中4例輕度發(fā)熱、3例無發(fā)熱;全身疲乏3例;咳嗽4例;呼吸困難3例，其中發(fā)病第3天即有呼吸困難2例，發(fā)病第4天出現(xiàn)輕度呼吸困難1例;雙肺下部聞及細(xì)濕啰音2例;咽痛2例。

1.3.2 胸部螺旋CT檢查結(jié)果：7例患者中2例胸部CT正常（病毒2019-nCoV核酸檢測(cè)陽性）;1例表現(xiàn)為雙肺多發(fā)肺磨玻璃影（GGO，ground glass opacity），呈鋪路石征;1例由右肺下葉多發(fā)GGO發(fā)展為雙肺多發(fā)GGO，且右肺下葉病灶擴(kuò)大融合，節(jié)段性實(shí)變;1例表現(xiàn)為雙肺下葉多發(fā)淡薄GGO;2例由單發(fā)GGO發(fā)展為多發(fā)GGO;1例僅累及右肺的GGO;5例患者部分胸部影像學(xué)資料詳見圖1.2.3.4.5。

1.3.3 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果：7例患者中有白細(xì)胞總數(shù)降低2例，淋巴細(xì)胞總數(shù)降低5例，中性粒細(xì)胞降低3例，C反應(yīng)蛋白升高4例，白介素6升高6例，降鈣素原升高3例，紅細(xì)胞沉降率升高3例，乳酸脫氫酶升高2例，谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高2例，谷草轉(zhuǎn)氨酶升高1例，肌紅蛋白降低2例;危重癥2例患者檢測(cè)T淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)，其中CD4+淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低2例、CD8+淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低2例。詳見表1。

1.4 治療 7例患者治療方案：院內(nèi)主要給予預(yù)防感染、抗病毒、無創(chuàng)及有創(chuàng)通氣、糖皮質(zhì)激素、營(yíng)養(yǎng)支持等治療方案。

1.4.1 預(yù)防感染 2例危重癥患者、3例普通患者靜脈給與鹽酸莫西沙星注射液預(yù)防感染治療。

1.4.2 抗病毒治療 7例患者均給與磷酸奧司他韋膠囊口服，75mg/次，2次/d;靜脈給與利巴韋林注射液 500mg/次，每日兩次，霧化吸入α干擾素500萬U/次，每日2次;兩例危重癥患者給與洛匹那韋/利托那韋（200mg/50mg，每粒）每次2粒，每日2次。

1.4.3 ?糖皮質(zhì)激素 2例重癥患者于發(fā)病后出現(xiàn)呼吸困難時(shí)給與甲潑尼龍120mg/d 靜脈滴注，治療時(shí)間3d;1例普通患者后期病情出現(xiàn)變化，呼吸困難出現(xiàn)后給與甲潑尼龍40mg/d，為2d。

1.4.4 呼吸機(jī)輔助通氣 1例危重癥肺炎患者采用無創(chuàng)通氣后轉(zhuǎn)為有創(chuàng)氣管插管通氣治療方案，1例重癥肺炎患者采用有創(chuàng)氣管插管通氣治療方案。經(jīng)過治療，1例患者呼吸衰竭辦法低氧血癥始終無法糾正，氧合指數(shù)持續(xù)小于150mmHg，轉(zhuǎn)入蘭州市肺科醫(yī)院進(jìn)一步治療，3天后因呼吸衰竭而死亡。另1例重癥患者氧合狀態(tài)持續(xù)小于185mmHg，轉(zhuǎn)入蘭州市肺科醫(yī)院使用ECMO搶救治療。

1.4.5 ?抗真菌治療 因無確切證據(jù)，7例患者均未予抗真菌治療。

2 討論

2.1 冠狀病毒是有包膜的正鏈RNA病毒，常為多形性[10]。研究顯示其與蝙蝠SARS樣冠狀病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性85%以上，在人類周邊生存的哺乳動(dòng)物可充當(dāng)病毒的中間宿主[7]。2019年入冬以來武漢病毒性肺炎患者就診比例明顯高于過去3年同期水平。初步的研究顯示2019-nCoV可能以ACE2作為受體感染細(xì)胞，可能導(dǎo)致人群普遍易感[5]。

2.2 流行病學(xué) 本組NCP患者以家族式聚集性發(fā)病為主，其中一個(gè)家族因舉辦喪宴導(dǎo)致家族垂直親屬2代中3人確診、3人高度疑似，另外4例亦為家族聚集行發(fā)病為主，分析其主要傳播方式為飛沫傳播，感染病毒的人部分發(fā)燒或輕微咳嗽、咽部不適，有的會(huì)發(fā)展為肺炎，重癥患者則病情變化較快[2]。

2.3 7例NCP患者臨床特點(diǎn)，呼吸道癥狀及間質(zhì)性肺炎最為常見，與既往文獻(xiàn)報(bào)道冠狀病毒最易侵襲呼吸道一致[10]。7例患者中發(fā)熱4例;咳嗽4例;呼吸困難3例，雙肺下部聞及細(xì)濕啰音2例;2例重癥患者給與普通抗病毒治療無法控制肺部換氣功能障礙，導(dǎo)致間質(zhì)水腫加重，呼吸衰竭癥狀急速惡化，出現(xiàn)呼吸衰竭。

2.4 7例NCP患者影像學(xué)：NCP屬間質(zhì)性肺炎[8]，本組7例患者有5例影像學(xué)有改變，以單肺段或多肺段發(fā)展為單側(cè)或雙側(cè)多葉磨玻璃影為著，部分呈淡薄磨玻璃影，病毒繼續(xù)侵襲肺部等器官，可進(jìn)展出現(xiàn)部分為鋪路石征，均以肺外后帶多見。7例患者均無胸腔積液，無肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大，與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致[11][12]。

2.4 ?分析本組7例患中白細(xì)胞總數(shù)降低2例，淋巴細(xì)胞總數(shù)降低5例，中性粒細(xì)胞降低3例，C反應(yīng)蛋白升高4例，白介素6升高6例，降鈣素原輕微升高3例，紅細(xì)胞沉降率升高3例，提示存在病毒感染。國內(nèi)外對(duì)外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)和CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)相關(guān)性研究表明：利用T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)預(yù)測(cè)免疫功能具有實(shí)用價(jià)值[12]。2例重癥患者T細(xì)胞亞群明顯降低，驗(yàn)證了T淋巴細(xì)胞亞群對(duì)免疫功能的預(yù)測(cè)意義，提示免疫功能低下患者更易發(fā)病，因此早期重視分析淋巴細(xì)胞總數(shù)并檢測(cè)T淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)可以初步判斷機(jī)體免疫功能，協(xié)助早期識(shí)別危重癥的危險(xiǎn)因素[11]。

2.5 ?本組患者中乳酸脫氫酶升高2例，谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高2例，谷草轉(zhuǎn)氨酶升高1例，肌酸激酶升高1例，肌酸激酶同工酶升高1例，肌紅蛋白降低2例;上述幾項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)無樣本代表性，提示有必要結(jié)合更多樣本量展開相關(guān)性臨床研究，使其更具有臨床指導(dǎo)價(jià)值。

2.6 ?7例患者發(fā)病時(shí)間3-7d，有報(bào)到NCP患者潛伏期最長(zhǎng)可達(dá)24d[6]，因本地存在流感樣癥狀患者，早期和新冠病毒感染無法鑒別，7例患者均給與奧司他韋口服，在使用奧司他韋期間病情均未見明顯改善，提示奧司他韋可能對(duì)抑制新型冠狀病毒無效[14]。本組7例患者同時(shí)靜脈給與利巴韋林注射液、霧化吸入α干擾素、兩例危重癥患者給與洛匹那韋/利托那韋、中藥抗病毒制劑，7例患者中2例病情加重，5例患者病情在給與上述抗病毒藥物期間內(nèi)癥狀改善不明顯，提示可能使用上述抗病毒藥物缺少循證學(xué)證據(jù)[4]。

2.7 糖皮質(zhì)激素 ?7例NCP患者中淋巴細(xì)胞總數(shù)降低5例，危重癥患者2例的CD4+、CD8+細(xì)胞計(jì)數(shù)均明顯降低，提示此類患者免疫功能明顯低下，因此應(yīng)慎用糖皮質(zhì)激素，近期英國胸科協(xié)會(huì)在《BMJ Open Respir Res》中將糖皮質(zhì)激素在ARDS推薦級(jí)別為需要研究（Research Recommendation），充分表明了ARDS患者在使用糖皮質(zhì)激素獲益方面的不確定[4]。糖皮質(zhì)激素可抑制免疫應(yīng)答，導(dǎo)致患者繼發(fā)細(xì)菌或真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。最近在《Lancet》述評(píng)中，作者指出（should not use）ARDS患者使用糖皮質(zhì)激素治療無益這一觀點(diǎn)[13]，因此，結(jié)合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》的指導(dǎo)意見[1]，對(duì)于NCP患者，如胸部影像學(xué)發(fā)現(xiàn)肺部有明顯滲出、呼吸困難進(jìn)行性加重時(shí)，可考慮使用中小劑量的糖皮質(zhì)激素，1-2mg/kg/天，使用過程中應(yīng)充分考慮其不良反應(yīng)[3]。我院2例重癥患者給與中劑量糖皮質(zhì)激素治療，并給與機(jī)械通氣輔助呼吸治療，但呼吸衰竭未能糾正，所以為NCP的患者使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)該格外謹(jǐn)慎[5]。

3.總結(jié)

新型冠狀病毒（2019-nCoV）傳染性較強(qiáng)，在人群中普遍易感。新型冠狀病毒肺炎（NCP）多為家族式聚集性發(fā)病，患者起病急、進(jìn)展快、并發(fā)病毒性肺炎患者較多，預(yù)后差，重癥患者可因呼吸衰竭而死亡。早期應(yīng)該檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群及計(jì)數(shù)，通過影像學(xué)結(jié)合2019-nCoV病毒核酸檢測(cè)來正確診斷、準(zhǔn)確評(píng)估病情。合理的給與抗病毒藥物，謹(jǐn)慎給與糖皮質(zhì)激素，爭(zhēng)取為機(jī)體自身免疫應(yīng)答和疾病的轉(zhuǎn)歸創(chuàng)造時(shí)機(jī)。

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