經(jīng)口氣管插管患者口腔護理操作流程現(xiàn)狀及研究進展

黃錦芳 蔣華娟

【摘 要】：機械通氣患者口腔自凈能力下降，黏膜防御能力削弱，口咽部定植菌移位，是發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator -associated pneumonia，VAP）高危人群?？谇蛔o理可減少牙菌斑和黏膜炎癥、改善患者口腔功能狀態(tài)，促進口腔健康，有效預(yù)防VAP發(fā)生。筆者綜述了機械通氣患者口腔護理的國內(nèi)外現(xiàn)狀，基于最佳證據(jù)對口腔功能狀況評估、口腔護理方法與用具、口腔護理溶液、口腔護理頻次、口腔護理操作流程進行述評，建議進一步完善培訓(xùn)體系，統(tǒng)一評估、檢測標準及操作流程，以達成最佳口腔護理方案。

【關(guān)鍵詞】：經(jīng)口氣管插管;口腔護理;操作流程;呼吸機相關(guān)性肺炎;口腔衛(wèi)生狀況

【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2020）07-21--01

1 口腔衛(wèi)生狀況評估

VAP發(fā)生與口腔衛(wèi)生狀況緊密相關(guān)，唐慧婷等對上海市3所三級甲等醫(yī)院195名ICU護士進行問卷調(diào)查，其中96.41%護士在口腔護理操作前會進行口腔狀況評估，只14.36%護士表示醫(yī)院、科室有自制的危重患者口腔狀況評估量表;另有研究表明，調(diào)查國內(nèi)83所醫(yī)院僅15所醫(yī)院對口腔護理操作前的評估內(nèi)容進行詳細描述，提示護理人員開始重視操作前口腔衛(wèi)生狀況評估，但評估方法和內(nèi)容缺乏科學(xué)性。口腔護理操作前一般需評估口腔狀況（黏膜、異味、舌頭、口唇、痰液分泌物等）、氣管插管氣囊壓力、氣管插管深度、面部及口周皮膚受氣管插管固定帶或膠布牽拉及壓迫情況等。學(xué)者們開始將已有的口腔評估工具應(yīng)用于經(jīng)口氣管插管患者，但未能與患者口腔衛(wèi)生惡化影響因素、疾病及相關(guān)治療（機械通氣、用藥等）相結(jié)合，對預(yù)防口腔疾患及其他相關(guān)并發(fā)癥較為局限，因此，需進一步研制便于指導(dǎo)臨床護理人員實施口腔護理的標準化評估工具。

2 經(jīng)口氣管插管患者口腔護理方式及使用工具

2.1 擦洗法：作為傳統(tǒng)的口腔護理方式，在臨床上廣泛使用，其工具多為成套的口腔護理盤。操作時將氣管插管氣囊壓保持22～32cmH2O，取出牙墊，左側(cè)護理人員負責固定導(dǎo)管，右側(cè)護理人員用彎血管鉗夾緊浸有生理鹽水溶液的棉球依次擦洗患者齒縫、頰黏膜、舌苔及上腭，更換消毒牙墊，固定插管。使用沾有護理液的棉球或紗布擦洗牙齒及口腔內(nèi)部，可有效去除牙菌斑，但因牙墊、氣管插管遮擋視線，舌面、牙齒、上腭、峽部等部位無法徹底清潔，為細菌滋生和繁殖提供良好環(huán)境，同時反復(fù)擦洗口腔容易刺激咽部造成患者不適甚至噁心，無法滿足患者對口腔清潔的需求。

2.2 沖洗法：備齊常規(guī)口腔護理用物，攜用物至床旁，抬高床頭 30°，用氣囊測壓表檢測氣囊壓力，氣囊壓保持22～32cmH2O，吸凈氣管插管及口鼻腔內(nèi)分泌物。余下操作由2名護理人員協(xié)作完成，1名護理人員固定患者的頭部及氣管插管，觀察氣管插管位于門齒的刻度，另一名護士松解固定膠布，取出牙墊，用50ml注射器抽吸口腔護理液進行緩慢沖洗牙面、頰部、舌面、咽部、硬腭，邊沖洗邊用負壓吸引器將口腔內(nèi)液體吸凈，反復(fù)多次直至口腔抽出液體澄清為止。操作完畢后評估口腔狀況，觀察口腔黏膜有無潰瘍、霉斑、出血，口腔有無異味;口唇涂抹液狀石蠟，更換牙墊，膠布重新固定，再次核查氣管插管位于門齒的刻度。程婷婷等研究證實口腔沖洗法在降低口腔異味、黏膜破損和咽拭子細菌培養(yǎng)陽性率方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的擦拭法。沖洗法可使寄居或附著于口腔黏膜、舌、齒縫中的微生物隨沖洗液被吸出，能對口腔死角部位進行徹底清潔，并將沖洗液與口腔充分接觸，增加口腔的濕潤度，提高患者舒適度。

2.3 擦洗法+沖洗：先用彎血管鉗夾緊浸有生理鹽水溶液的棉球或紗布依次擦洗患者口唇、牙齒、頰部、舌面及上顎，然后用注射器抽吸口腔護理液對整個口腔給予沖洗，郭風(fēng)等將口腔護理擦洗法與沖洗法相結(jié)合，有效降低危重疾病患者VAP發(fā)生率;王麗娜等亦表示擦洗法+沖洗同時應(yīng)用的效果要好于單獨使用一種方法。

2.4 刷洗法：蘇真嬌等使用兒童軟毛牙刷及牙膏配合吸痰管負壓吸引對患者口腔進行刷洗：備齊常規(guī)口腔護理用物，攜用物至床旁，向清醒患者解釋，抬高床頭 30°～45°，用氣囊測壓表檢測氣囊壓力，氣囊壓保持22～32cmH2O。安置患者頭部偏向操作者，解除插管固定系帶及膠布，取出牙墊，配合護士固定患者頭部并將插管移至一側(cè)口角，評估口腔情況，操作護士用軟毛牙刷涂取適量牙膏對門齒（中切齒）中心向左右及各牙齒內(nèi)外側(cè)面牙縫進行刷洗，配合者在對側(cè)用注射器抽吸生理鹽水液從不同側(cè)面緩慢沖洗患者牙面、頰部、硬腭，操作者用吸痰管從低位口角吸引，直至吸出沖洗液澄清為止。操作完畢后評估口腔狀況，更換新牙墊及位置，確認插管位于門齒的刻度，固定好氣管插管位置，調(diào)節(jié)適合的氣囊壓力。牙刷的軟毛可刷洗牙縫間的污垢及痰痂、舌面浮苔及氣管插管壁附著物，刷洗出殘留物隨著沖洗被吸除;牙膏偏堿性，刺激性小，成分中丁香粉和丁香油具有潔齒、去污、清爽口腔功效，可增加患者舒適度。

2.5 喉鏡協(xié)助法：蘇利娟等采用改良Beck口腔評估法動態(tài)評估口腔，根據(jù)評分情況動態(tài)調(diào)整口腔護理頻次，并將HC可視喉鏡應(yīng)用于經(jīng)口氣管插管患者口腔護理中，在喉鏡顯示屏的直視下觀察口腔，然后針對性地進行口腔擦洗，有效去除牙菌斑，減輕口輕異味和口腔潰瘍，控制感染效果明顯。

3 經(jīng)口氣管插管患者口腔護理溶液選擇

生理鹽水作為傳統(tǒng)口腔護理液，不具備殺菌作用且因其水分蒸發(fā)極易成為高滲溶液導(dǎo)致口腔潰瘍、黏膜出血，王歡歡等提出在口腔護理中使用蒸餾水替代生理鹽水，可減少患者口唇干裂和惡心嘔吐發(fā)生率，提高舒適度，且價格便宜可減輕患者經(jīng)濟負擔。此外，中藥漱口液逐漸興起，邰春梅用金銀花、紫花地丁、蒲公英、天葵子、野菊花加水制成五味消毒飲;李麗用黃連、黃芩、黃柏、竹茹等中藥制成三黃湯加減;蔡喆燚等用金銀花、玉竹、薄荷、甘草自制金玉漱口液，對預(yù)防重癥監(jiān)護室經(jīng)口氣管插管患者真菌感染、口腔潰瘍發(fā)生和防止口臭療效明顯，具有臨床意義。