上海職工醫(yī)保歷年賬戶資金購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)踐探索

胡瓔珞 呂春艷 上海市醫(yī)療保障局

近年來(lái)，我國(guó)重慶、沈陽(yáng)、蘇州、揚(yáng)州、上海、寧波、杭州等多個(gè)城市，先后試點(diǎn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)工作，在減輕參保職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)方面發(fā)揮了積極作用。其中，上海市2017 年1 月1 日正式啟動(dòng)職工醫(yī)保歷年賬戶資金購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，截至2020 年6 月底，醫(yī)保個(gè)人賬戶資金購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)項(xiàng)目累計(jì)覆蓋人群21.1 萬(wàn)人，累計(jì)承保53.1 萬(wàn)人次，實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入2.5 億元，提供風(fēng)險(xiǎn)保障973 億元，累計(jì)賠付2182人次，賠款0.99億元。本文基于上海市職工醫(yī)保歷年賬戶資金購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的政策和實(shí)施三年以來(lái)的實(shí)踐探索和優(yōu)化舉措，試圖總結(jié)提出個(gè)人賬戶購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)和發(fā)展建議，為進(jìn)一步探索醫(yī)保、商保的合作共贏提供參考。

一、政策依據(jù)

（一）形勢(shì)背景

2016 年10 月，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，提出“改進(jìn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶”“積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)”等明確要求。2016 年12 月，國(guó)務(wù)院《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》（國(guó)發(fā)〔2016〕78 號(hào)）進(jìn)一步提出“豐富健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，大力發(fā)展消費(fèi)型健康保險(xiǎn)，促進(jìn)發(fā)展各類健康保險(xiǎn)，強(qiáng)化健康保險(xiǎn)的保障屬性”。此外，上海與全國(guó)其他統(tǒng)籌地區(qū)一樣，醫(yī)保個(gè)人賬戶資金有沉淀，為探索購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

（二）制定出臺(tái)

2014年以來(lái)，上海醫(yī)保部門通過(guò)廣泛調(diào)研、征詢各方意見、借鑒外省市經(jīng)驗(yàn)做法，積極研究職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金自愿購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)課題。2016年，此項(xiàng)工作列入《上海市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案（2016-2020年》，進(jìn)入發(fā)展快車道；同年12 月22 日，《上海市人民政府關(guān)于職工自愿使用醫(yī)保個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)事項(xiàng)的通知》（滬府發(fā)〔2016〕106 號(hào)）發(fā)布，規(guī)定從2017 年1 月1 日開始，“上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，可按照自愿的原則，使用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金，為本人購(gòu)買經(jīng)保監(jiān)會(huì)批準(zhǔn)、市政府同意的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)專屬產(chǎn)品”。

二、實(shí)踐探索

（一）初步實(shí)踐

試點(diǎn)初期，參保職工可以使用個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金，購(gòu)買“住院自費(fèi)費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)”和“重大疾病保險(xiǎn)”兩款專屬產(chǎn)品，其中，“住院自費(fèi)費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)”對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用的自費(fèi)部分賠付50%，最高年賠付額10萬(wàn)元，累計(jì)賠付不超過(guò)20萬(wàn)元；“重大疾病保險(xiǎn)”對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)規(guī)定的45種重大疾病進(jìn)行一次性賠付，分10萬(wàn)元和20萬(wàn)元兩檔。如果參保人同時(shí)購(gòu)買兩款產(chǎn)品，最高保額可達(dá)到30萬(wàn)元。

這兩款產(chǎn)品主要有四個(gè)特點(diǎn)：一是突出自愿購(gòu)買，不實(shí)行強(qiáng)制參保。二是投保門檻低，不再?gòu)?qiáng)制要求參保人體檢，續(xù)保也免核保，且覆蓋的年齡范圍較廣，高齡人群續(xù)?！爸卮蠹膊”ｋU(xiǎn)”放寬到75 周歲，“住院自費(fèi)費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)”可終身續(xù)保。三是保障自費(fèi)費(fèi)用，即基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍以外的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，突破了以往市場(chǎng)產(chǎn)品“一般只保基本醫(yī)保范圍”的慣例。四是投保和理賠更加便捷，第一次在上海實(shí)現(xiàn)了真正意義上的醫(yī)?；ヂ?lián)網(wǎng)支付，參保人可自主選擇社?？ㄌ?hào)或身份證號(hào)進(jìn)行線下或網(wǎng)上投保；既可使用醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)余資金，也可用現(xiàn)金支付保費(fèi)；簡(jiǎn)化理賠手續(xù)，提供在線理賠服務(wù)。

試點(diǎn)初期，上海保險(xiǎn)監(jiān)管部門批準(zhǔn)了5家商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)上述兩款產(chǎn)品業(yè)務(wù)。2018年2月，原上海保監(jiān)局出臺(tái)了《上海市醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理試點(diǎn)辦法》（滬保監(jiān)發(fā)〔2018〕18號(hào)），對(duì)經(jīng)營(yíng)醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司作出具體要求。截至目前，上海市具有經(jīng)營(yíng)個(gè)賬產(chǎn)品業(yè)務(wù)資格的保險(xiǎn)公司已有9家。

（二）初步成效

試點(diǎn)以來(lái)，“醫(yī)保＋商保”充分互融互通、形成合力，體現(xiàn)了保險(xiǎn)作為社會(huì)穩(wěn)定器服務(wù)民生和積極參與社會(huì)治理的作用與功效。從醫(yī)保的角度看，此舉放大了職工醫(yī)保個(gè)人賬戶醫(yī)療保障作用，促進(jìn)個(gè)人賬戶縱向積累向橫向共濟(jì)轉(zhuǎn)變，有助于提高群眾醫(yī)療保障水平，滿足老百姓日益增長(zhǎng)的多層次健康保障需求，抵御市民因病致貧、返貧等風(fēng)險(xiǎn)。從商保的角度看，此舉從政策研究制定、信息系統(tǒng)對(duì)接等方面，第一次深度介入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，實(shí)現(xiàn)了真正意義上的社商合作，得到了市場(chǎng)總體認(rèn)可。從參保人員的角度看，強(qiáng)化自我健康管理意識(shí)，撬動(dòng)活化了個(gè)人賬戶沉淀資金，還有效減輕自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

（三）存在問(wèn)題

隨著試點(diǎn)推進(jìn)深入，陸續(xù)遇到了一些難點(diǎn)問(wèn)題。一是參保比例仍舊偏低。2019 年上海市就業(yè)人數(shù)約為1014萬(wàn)人，但個(gè)賬產(chǎn)品總投保人數(shù)占就業(yè)人數(shù)的比例不到2%，參保比例仍然較低。二是不同年齡段人群購(gòu)買差異顯著。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，參保職工集中在45周歲以下的年齡段，這與不同年齡段消費(fèi)意識(shí)和保險(xiǎn)意識(shí)差異有關(guān)，與年輕人醫(yī)?？▊€(gè)人賬戶沉淀資金較多也有關(guān)；另外，由于65 周歲以上年齡段的保費(fèi)較高，客觀上抑制了部分有需求的退休職工購(gòu)買專屬產(chǎn)品。三是兩款專屬產(chǎn)品市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力減退。近幾年來(lái)，商業(yè)健康險(xiǎn)中“百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)”“互聯(lián)網(wǎng)+”產(chǎn)品層出不窮，市場(chǎng)上新的保險(xiǎn)產(chǎn)品的保障責(zé)任更廣，賠付力度更大，初期兩款專屬產(chǎn)品由于產(chǎn)品設(shè)計(jì)“過(guò)氣”，對(duì)目標(biāo)群體的吸引力不足，也導(dǎo)致職工參保意愿不高。

（四）優(yōu)化舉措

經(jīng)過(guò)兩年多的試點(diǎn)與數(shù)據(jù)沉淀，2019年初，上海市醫(yī)保部門和保險(xiǎn)監(jiān)管部門積極研究，回溯了醫(yī)保個(gè)賬產(chǎn)品，推出了若干優(yōu)化舉措。一是以產(chǎn)品費(fèi)率定價(jià)回溯研究為基礎(chǔ)，在2019年7月初下調(diào)了“住院自費(fèi)費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)”費(fèi)率約17%。二是針對(duì)原有兩款產(chǎn)品在當(dāng)前市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力不夠的問(wèn)題，對(duì)應(yīng)需求熱點(diǎn)開發(fā)了“上海醫(yī)保賬戶醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品”“上海醫(yī)保賬戶意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品”“國(guó)壽肺安寶特定腫瘤疾病保險(xiǎn)”和“泰康關(guān)愛(ài)肝疾病保險(xiǎn)”等四款新品，進(jìn)一步優(yōu)化產(chǎn)品責(zé)任、豐富產(chǎn)品供給、完善產(chǎn)品種類，更好地滿足了多層次、多樣化的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)需求。三是不斷優(yōu)化完善投保和服務(wù)流程，政策解讀、保單查詢、保單變更、保單退保、理賠申請(qǐng)、預(yù)約轉(zhuǎn)保和重疾保額增加等多項(xiàng)服務(wù)功能更加便捷，取消了社（醫(yī)）?？ㄌ?hào)必填要求，并優(yōu)化了核保規(guī)則。

三、下一步探索的思考

（一）進(jìn)一步豐富個(gè)賬產(chǎn)品類型

總體目標(biāo)上，仍需以產(chǎn)品的多元化來(lái)吸引更多具有個(gè)性化健康保障需求的受眾，真正起到對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)性化補(bǔ)充的作用。

一是對(duì)于市場(chǎng)需求旺盛的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，可以考慮在全國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)對(duì)“重疾”的新定義出臺(tái)后，研究推出平準(zhǔn)型的長(zhǎng)期重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，通過(guò)短期險(xiǎn)長(zhǎng)期續(xù)保或長(zhǎng)期險(xiǎn)持續(xù)繳費(fèi)的方式確保投保人在需要的時(shí)候可以獲得保障。這樣既有利于個(gè)人賬戶資金投保實(shí)現(xiàn)橫向的保險(xiǎn)共濟(jì)，又有利于充分發(fā)揮杠桿作用，契合個(gè)人賬戶原有的累積功能，投保人在年輕時(shí)、健康時(shí)多繳費(fèi)，年老、罹患疾病時(shí)個(gè)人賬戶資金不僅僅是累積結(jié)余的這一點(diǎn)，而是投保后對(duì)應(yīng)的高額保障，以真正實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶原有的縱向保障、抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)功能，真正契合個(gè)人賬戶原有的累積功能。

二是積極探索推出普惠型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，自2015 年，深圳開啟普惠型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)以來(lái)，廣州、海南、南京、蘇州、杭州等地積極開展并加速類似項(xiàng)目落地，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，截至目前，全國(guó)開展此類項(xiàng)目地區(qū)已達(dá)15個(gè)。上海可以借鑒其他省市經(jīng)驗(yàn)，在現(xiàn)有政策基礎(chǔ)上，創(chuàng)新推出類似產(chǎn)品，不分年齡和職業(yè)、低價(jià)普惠、覆蓋面廣，以有效減輕參保人員高額醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。同時(shí)，還可以探索允許職工的醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)余資金為其配偶、子女、父母購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，進(jìn)一步擴(kuò)大這一政策實(shí)施的受益人群等。

（二）構(gòu)建開放的互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)

充分運(yùn)用市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，“政府搭臺(tái)、企業(yè)唱戲”，由醫(yī)保部門會(huì)同銀保監(jiān)部門，構(gòu)建一個(gè)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶自愿購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品的互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)。通過(guò)平臺(tái)宣講政策，培育公眾保險(xiǎn)意識(shí)，精選市場(chǎng)上受歡迎的非返還型健康險(xiǎn)產(chǎn)品投入平臺(tái)，由公眾自由選擇（相當(dāng)于建立“保險(xiǎn)超市”，提供“優(yōu)選導(dǎo)購(gòu)”），進(jìn)一步體現(xiàn)醫(yī)保基金“團(tuán)購(gòu)”優(yōu)勢(shì)和個(gè)賬產(chǎn)品“保本微利”原則，從而形成產(chǎn)品供給更加豐富、銷售服務(wù)更加便捷、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)更加充分的生態(tài)體系，形成基本醫(yī)保對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展的有力支持，進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。