藥師干預(yù)對白蛋白臨床合理應(yīng)用的影響分析

盧元元，潘莉麗，張向芙

南昌市第三醫(yī)院，南昌 330009

人體內(nèi)的白蛋白（albumin，ALB）由肝細(xì)胞合成，約占血漿蛋白總量的50%～60%，具有維持血漿膠體滲透壓和免疫調(diào)節(jié)等作用［1］。人血白蛋白注射液是白蛋白的藥物劑型，從乙肝免疫健康人的血漿中提取制成，主要用于補(bǔ)充人體白蛋白治療相關(guān)疾病，因其原料的局限性及2007 年以來國家對人血白蛋白生產(chǎn)加大了監(jiān)管力度，時有臨床供應(yīng)短缺的現(xiàn)象，此外高昂的價格也給醫(yī)保資金帶來一定的壓力。為了體現(xiàn)藥師價值，探尋藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型切入點，促進(jìn)和規(guī)范人血白蛋白臨床合理應(yīng)用，減少醫(yī)療資源浪費、降低藥占比顯得非常重要。本研究采用回顧分析和藥師實時干預(yù)后效果對比的方法，對我院人血白蛋白的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計、分析，并參考相關(guān)指南評價用藥的合理性，為藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型和規(guī)范我院人血白蛋白使用提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究材料

我院2016 年1 月1 日—2018 年12 月31 日期間所有使用白蛋白的住院患者病例。需補(bǔ)充說明2016年1 月1 日—2016 年12 月31 日藥師未干預(yù)白蛋白的臨床應(yīng)用，2017 年1 月1 日—2018 年12 月31 日藥師根據(jù)住院醫(yī)囑實時干預(yù)疑似不合理處方，為使白蛋白合理應(yīng)用常態(tài)化，故藥師干預(yù)時間為兩年。

1.2 研究方法

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）檢索出我院2016 年1 月1 日—12 月31 日期間所有使用白蛋白的住院患者病歷，設(shè)計表格提取病歷中研究所需信息。參照美國大學(xué)醫(yī)院聯(lián)合會（UHC）推薦的白蛋白使用指南［2］，回顧分析以評價其用藥合理性，找出欠合理點，針對性的開展相關(guān)培訓(xùn)；并在2017 年1 月1 日—2018 年12 月31 日期間對疑似不合理的白蛋白醫(yī)囑實施用藥前干預(yù)。最后通過HIS 系統(tǒng)檢索出2017 年1 月1 日—2018 年12 月31 日期間所有使用白蛋白的住院患者病例，分析其用藥合理性，與干預(yù)前用藥合理性進(jìn)行對比，探討藥師轉(zhuǎn)型的藥學(xué)服務(wù)切入點。

具體調(diào)查項目包括：住院號、住院科室、患者年齡、性別、體重、臨床診斷、住院天數(shù)、白蛋白用藥天數(shù)、白蛋白用法用量、病程記錄的用藥理由、手術(shù)名稱等。統(tǒng)計上述研究數(shù)據(jù)，同時詢訪臨床醫(yī)師對白蛋白臨床應(yīng)用要點，總結(jié)白蛋白用藥特征并分析原因。

2 結(jié)果與分析

2.1 患者基本情況

2016 年共有219例病例使用了人血白蛋白，男性130例，女性89例，性別比例約為1.5∶1。其中年齡最大為89歲，最小的為新生兒，平均年齡58.5歲。2017 年1 月1 日—2018 年12 月31 日 共有624例病例使用了人血白蛋白，男性360例，女性264例，其中年齡最大為93歲，最小的為新生兒，平均年齡61.3歲。

2.2 白蛋白臨床應(yīng)用情況

2.2.1 白蛋白臨床應(yīng)用科室分布及用量統(tǒng)計白蛋白使用科室分布及患者人數(shù)見表1，主要集中在新生兒科、ICU、腫瘤內(nèi)科，這與該院乳腺腫瘤?？铺厣?，新生兒科為優(yōu)勢學(xué)科相一致。骨科在2017、2018 年重點打造，新開展了系列四級手術(shù)，值得注意的是經(jīng)藥師干預(yù)神經(jīng)外科和外科白蛋白的用量明顯減少。

表1 白蛋白使用科室分布表

2.2.2 白蛋白臨床適應(yīng)癥分布白蛋白臨床應(yīng)用情況見表2，用藥人數(shù)最多的疾病依次為新生兒黃疸、休克、乳腺癌轉(zhuǎn)移，其次為慢性腎臟病、顱腦外傷、腦卒中等，藥師干預(yù)前后相差不大。在病種分布方面，根據(jù)指南及文獻(xiàn)［3-5］藥師干預(yù)后適應(yīng)癥不適宜的現(xiàn)象減少，如川崎病、慢性阻塞性肺疾病未再使用白蛋白，骨折等其他疾病使用白蛋白的量也明顯減少。人均用量最高的疾病依次為休克、肝癌肝硬化、消化道良性疾病、乳腺癌轉(zhuǎn)移、卒中、顱腦外傷，新生兒用藥人數(shù)最多，但人均用藥量最少，主要是因為按體重給藥，且新生兒黃疸一般用藥一次。藥師干預(yù)后人均用藥量明顯減少，主要是因為藥師介入以后白蛋白的用藥療程更為規(guī)范。

表2 白蛋白臨床應(yīng)用疾病分布表

2.2.3 白蛋白處方點評合格率統(tǒng)計主要以美國大學(xué)醫(yī)院聯(lián)合會推薦的白蛋白使用指南作為參照標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合各?？茖I(yè)書籍推薦，從適應(yīng)癥、用法用量、療程三個方面進(jìn)行點評。點評結(jié)果統(tǒng)計見表3。在療程方面主要參考血清白蛋白水平和臨床癥狀改善情況。藥師干預(yù)后處方不合格率較干預(yù)前顯著降低。

表3 白蛋白處方點評結(jié)果統(tǒng)計表

3 討論

3.1 藥師干預(yù)前白蛋白用藥特征總結(jié)

在藥師干預(yù)前白蛋白使用不合理現(xiàn)象普遍，主要表現(xiàn)白蛋白使用疾病范圍十分廣泛，幾乎涉及全身各個系統(tǒng)的疾病。比如慢性阻塞性肺疾病在美國大學(xué)醫(yī)院聯(lián)合會推薦的白蛋白使用指南和相關(guān)專業(yè)書籍中均未見推薦使用白蛋白。其次白蛋白醫(yī)囑用法未按說明書和指南推薦使用，而且護(hù)士在靜脈滴注白蛋白時沒有嚴(yán)格按照說明書操作，偶有輸液反應(yīng)發(fā)生。再次，成人患者醫(yī)囑使用白蛋白療程很隨意，約30%的患者僅用藥一次。根據(jù)2014 年《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識》［6］新生兒膽紅素升高可使用白蛋白，白蛋白可結(jié)合血漿中未結(jié)合的膽紅素，使之不能透過血腦屏障而減少膽紅素腦病的發(fā)生，并能加快膽紅素轉(zhuǎn)運，降低血漿中未結(jié)合膽紅素濃度。

3.2 原因分析

3.2.1 醫(yī)護(hù)因素醫(yī)護(hù)專業(yè)素養(yǎng)不夠，調(diào)查發(fā)現(xiàn)部分年資低的醫(yī)生不了解白蛋白，甚至連白蛋白的說明書都沒有看過，造成臨床醫(yī)師在實際使用過程中隨意性大。比如：發(fā)現(xiàn)任何疾病如伴有低白蛋白血癥，即使用白蛋白注射液；另外部分醫(yī)生似乎對白蛋白存在心理依賴。盡管眾多研究和指南表明白蛋白與氯化鈉注射液或其他非蛋白膠體液相比，對肝衰竭、腦梗死的臨床結(jié)果的影響并無統(tǒng)計學(xué)差異，也未顯示更差的影響，且血清白蛋白水平與死亡率不相關(guān)［7］，但部分醫(yī)生的用藥習(xí)慣和對白蛋白的依賴心理，使他們堅持在臨床實踐中使用白蛋白。

3.2.2 患者及家屬因素部分患者受傳統(tǒng)營養(yǎng)觀念的影響，堅信白蛋白有很多療效，能增強(qiáng)免疫力，患者及家屬主動要求使用白蛋白。尤其是第三方付費的患者，并不考慮費用問題，堅持使用白蛋白作為營養(yǎng)補(bǔ)充。白蛋白作為營養(yǎng)補(bǔ)充，性價比很低，因為白蛋白共有584 個氨基酸殘基，以天門冬氨酸、谷氨酸、賴氨酸及精氨酸居多，不涵蓋全部20 種必需氨基酸，營養(yǎng)價值不全面、不均衡；而且白蛋白在疾病狀態(tài)半衰期約5～11 d，不會很快被分解利用。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)部分患者僅使用1 次白蛋白，主要是由于病重放棄治療或者轉(zhuǎn)院治療。

3.2.3 管理因素缺乏基于循證醫(yī)學(xué)的使用指南作指導(dǎo)，尤其是國內(nèi)，缺乏白蛋白使用的指南和監(jiān)管依據(jù)，僅在2014 年的處方點評文件中有血液制品專項點評要求，更缺乏像抗菌藥物專項整治的力度。

3.3 藥師干預(yù)方式及措施總結(jié)

新“醫(yī)改”方案指出逐步取消藥品加成，旨在解決看病難、看病貴問題，促進(jìn)合理用藥。新醫(yī)改格局下，藥師提供藥學(xué)服務(wù)，要求實施事前處方、醫(yī)囑審核以及事中對患者進(jìn)行用藥宣教，與醫(yī)、護(hù)共同配合，做好合理用藥工作。藥師針對白蛋白臨床合理用藥干預(yù)主要從以下幾個方面：（1）在全院進(jìn)行宣講、學(xué)習(xí)美國大學(xué)醫(yī)院聯(lián)合會推薦的白蛋白使用指南，同時收集專業(yè)科室提供的白蛋白使用推薦的專業(yè)書籍、指南和共識。此外，藥學(xué)部門與醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦、護(hù)理部聯(lián)合制定本單位白蛋白使用管理制度并進(jìn)行全院宣講，在醫(yī)院大查房及院周會上強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)師使用白蛋白過程中必須參考說明書、文獻(xiàn)和指南。這樣可避免臨床醫(yī)生在診療過程中無適應(yīng)癥使用白蛋白，同時也避免藥師對專業(yè)科室的錯誤干預(yù)影響臨床診療工作；（2）與信息系統(tǒng)合作，設(shè)定處方權(quán)限，限制主治以下醫(yī)生開處白蛋白，如遇緊急情況急需使用白蛋白可越權(quán)使用，24 h 內(nèi)完善手續(xù)；（3）與藥房合作，對白蛋白醫(yī)囑匯總初篩，針對疑似不合理用藥實施用藥前干預(yù)，每個月底對使用白蛋白的科室進(jìn)行醫(yī)囑點評，對不合理使用的病歷予以質(zhì)控，對有濫用行為的當(dāng)事醫(yī)生在院周會上通報；（4）與醫(yī)院醫(yī)?？剖液献?，對要求營養(yǎng)補(bǔ)充的患者及家屬做溝通工作。

3.4 干預(yù)后白蛋白用藥特征總結(jié)

在藥師干預(yù)后，臨床使用白蛋白更為合理。白蛋白適應(yīng)癥不合理的現(xiàn)象減少了，像慢性阻塞性肺疾病、川崎病、骨折未再使用白蛋白。經(jīng)過藥師干預(yù)宣講，在用法用量和療程方面有了明顯改善：（1）白蛋白一般采用5%葡萄糖或生理鹽水適當(dāng)稀釋后做靜脈滴注；（2）控制滴注速度：在開始靜滴的15 min 內(nèi)，應(yīng)特別注意緩慢滴注，逐漸加速至2 mL/min；（3）用量和療程：根據(jù)患者臨床癥狀和血清白蛋白水平酌情考慮，一般因嚴(yán)重?zé)齻蚴а滦菘丝芍苯幼⑸浔酒?～10 g，隔4～6 h 重復(fù)注射一次。在治療腎病及肝硬化等慢性白蛋白缺乏癥時，可每日注射本品5～10 g，直至水腫消失［8］。根據(jù)UHC 指南中關(guān)于“人血白蛋白、非蛋白膠體溶液和晶體溶液的使用指南”［2］推薦，人血白蛋白僅用于血清白蛋白水平極低（＜15 g/L）的危重患者，若血清白蛋白水平在15～20 g/L，視患者情況而定，依據(jù)醫(yī)保相關(guān)政策，我院規(guī)定血清白蛋白水平在28 g/L 以上，停止使用白蛋白。總體來講干預(yù)后處方點評不合格率明顯降低。

4 結(jié)論

經(jīng)過回顧分析可以看出，我院的白蛋白臨床應(yīng)用不夠規(guī)范，醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬對白蛋白的認(rèn)識也存在部分誤區(qū)。藥師通過對醫(yī)護(hù)患的宣講溝通，以及對醫(yī)囑實時干預(yù)，對疑似不合理的處方與醫(yī)生進(jìn)行探討，可減少白蛋白資源浪費。同時筆者呼吁相關(guān)部門組織撰寫白蛋白用藥指南、明確監(jiān)管責(zé)任，在醫(yī)療圈開展指南的普及教育。藥學(xué)部門對臨床用藥實行全方位藥學(xué)服務(wù)，多措并舉能改善白蛋白的用藥合理性。