輕、重量型三維立體補(bǔ)片治療腹股溝疝臨床應(yīng)用研究

范中寶 沈建芬 王鍵

【摘要】 目的 探討輕量型UHS補(bǔ)片與重量型PHS補(bǔ)片治療腹股溝疝的臨床療效。方法 150例行開放腹膜前無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)治療的腹股溝疝患者， 依據(jù)使用補(bǔ)片分型不同分為UHS組（79例）與PHS組（71例）。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)以及術(shù)后隨訪指標(biāo)。結(jié)果 UHS組術(shù)后恢復(fù)日常生活時(shí)間為（14.3±3.56）d短于PHS組的（20.1±2.67）d， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。UHS組非感染性發(fā)熱率、中度以上疼痛率分別為0%、1.27%均優(yōu)于PHS組的5.63%、9.86%， 疼痛恢復(fù)<4分時(shí)間（3.12±0.65）d短于PHS組的（6.13±1.21）d， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后3、6個(gè)月UHS組VAS評(píng)分陽(yáng)性率分別為3.80%、1.27%均低于PHS組的14.08%、9.86%;術(shù)后3、6個(gè)月UHS組異物感癥狀發(fā)生率分別為3.80%、2.53%均低于PHS組的15.49%、11.27%， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后12個(gè)月復(fù)發(fā)率比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 應(yīng)用輕量型UHS補(bǔ)片治療腹股溝疝術(shù)后恢復(fù)時(shí)間快， 中度以上疼痛發(fā)生率低并且癥狀恢復(fù)快， 遠(yuǎn)期疼痛癥狀輕、異物感癥狀少， 與PHS補(bǔ)片相比， 臨床療效較好， 術(shù)后康復(fù)質(zhì)量更高。

【關(guān)鍵詞】 腹股溝疝;UHS補(bǔ)片;PHS補(bǔ)片;無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù);組織相容性

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.25.037

近20年來(lái)是我國(guó)疝外科蓬勃發(fā)展和最富生命力的時(shí)代， 隨著腹股溝疝無(wú)張力疝修補(bǔ)技術(shù)的普及以及對(duì)精準(zhǔn)解剖和膜解剖的進(jìn)一步深入認(rèn)識(shí)， 推動(dòng)了各種新型補(bǔ)片材料的不斷研發(fā)問世。疝外科醫(yī)師采用各種補(bǔ)片實(shí)施無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)這一有創(chuàng)治療方式的主要目的是治愈疾病， 消除可能產(chǎn)生的嚴(yán)重并發(fā)癥， 提高病人術(shù)后康復(fù)質(zhì)量。但是如果疝補(bǔ)片作為異物植入人體， 不但不能提高病人術(shù)后康復(fù)質(zhì)量， 反而帶來(lái)不良后果， 那么應(yīng)用補(bǔ)片行疝修補(bǔ)手術(shù)治療就毫無(wú)實(shí)質(zhì)意義。因此， 選擇哪種補(bǔ)片更為合理， 術(shù)后康復(fù)質(zhì)量更高是目前疝外科醫(yī)師需要進(jìn)一步深入探討的問題[1]。本研究通過(guò)對(duì)選擇UHS與PHS補(bǔ)片行無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)治療的150例腹股溝疝患者進(jìn)行病例對(duì)照分析， 評(píng)價(jià)其臨床療效， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2016年1月～2019年12月本院收治的150例行開放腹膜前無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)治療的腹股溝疝患者， 依據(jù)使用補(bǔ)片分型不同分為UHS組（79例）與PHS組（71例）。150例患者中男123例， 女27例;年齡18～70歲;斜疝107例， 直疝43例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 具有可比性（P>0.05）。所有入組患者均已進(jìn)行詳細(xì)告知， 依據(jù)患者的意愿選擇補(bǔ)片， 并簽署知情同意書， 符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》要求， 并通過(guò)院倫理委員會(huì)討論、批準(zhǔn)。所有患者均符合腹股溝疝診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)疝和腹壁外科醫(yī)師委員會(huì)《成人腹股溝疝診斷和治療指南》2018版制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①初發(fā)腹股溝疝的患者;②首次接受無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療的患者;③隨訪資料完整、無(wú)缺失的患者。

1. 2. 2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)后復(fù)發(fā)的患者;②伴有慢性便秘、前列腺增生導(dǎo)致排尿困難、腹水、慢性咳嗽等腹內(nèi)壓增高因素存在的患者;③伴有糖尿病的患者;④存在心、肺功能不全的患者;⑤術(shù)后合并局部或全身感染的患者;⑥病例不詳細(xì)、隨訪資料不完整的患者。

1. 3 方法 所有患者均采用開放腹膜前無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。麻醉方式：聯(lián)合阻滯或硬膜外麻醉;體位：平臥位;步驟：于髂前上棘-恥骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)上方約1 cm向內(nèi)側(cè)做一長(zhǎng)約3 cm的手術(shù)切口。逐層切開皮膚， 淺、深筋膜至腹外斜肌腱膜。打開腹外斜肌腱膜后游離腹外斜肌腱膜向上至腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣及聯(lián)合腱， 內(nèi)側(cè)至腹直肌的外側(cè)緣， 向下至腹股溝韌帶。保護(hù)髂腹下神經(jīng)、腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng)生殖支。游離精索， 于精索內(nèi)側(cè)縱行切開提睪肌， 找到斜疝疝囊， 如果疝囊較小， 可將其游離至內(nèi)環(huán)水平后內(nèi)翻入腹腔;若疝囊較大已進(jìn)入陰囊， 可切開疝囊并在中段水平橫斷疝囊， 疝囊頸部高位結(jié)扎， 遠(yuǎn)端疝囊曠置。精索結(jié)構(gòu)腹壁化， 深入內(nèi)環(huán)口水平6 cm以下。牽引疝囊， 于腹壁下血管下方鈍性分離腹膜前間隙， 空間建立標(biāo)志：內(nèi)側(cè)分離至腹直肌（探查有無(wú)直疝）;下方至恥骨梳下2 cm;上方深入弓狀緣上方超過(guò)5 cm， 外側(cè)至髂腰肌。將UHS或PHS補(bǔ)片的下層置于腹膜前間隙， 注意充分展平， 下層補(bǔ)片無(wú)需固定， UHS或PHS補(bǔ)片的上層內(nèi)側(cè)固定于恥骨結(jié)節(jié);上緣固定于弓狀下緣上方3 cm處;補(bǔ)片下緣固定于腹股溝韌帶。間斷縫合腹外斜肌腱膜， 重建外環(huán)口。逐層縫合切口， 術(shù)畢。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)， 術(shù)后相關(guān)指標(biāo)包括：術(shù)后離床活動(dòng)時(shí)間、恢復(fù)日常生活時(shí)間、平均住院日、非感染發(fā)熱情況、疼痛情況、疼痛恢復(fù)時(shí)間、有無(wú)切口感染、尿潴留、血清腫。疼痛評(píng)定采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）， 疼痛判定標(biāo)準(zhǔn)：輕微疼痛：VAS評(píng)分為1～4分， 如不適感、鈍痛、隱痛;中度疼痛：VAS評(píng)分為5～6分， 如跳痛和痙攣痛、燒灼樣痛、刺痛、觸痛或壓痛;重度疼痛：VAS評(píng)分為7～9分， 不能正?；顒?dòng);10分為劇烈疼痛， 不能忍受。②比較兩組術(shù)后隨訪指標(biāo)：術(shù)后3、6、12個(gè)月時(shí)疼痛、異物感、復(fù)發(fā)情況。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 UHS組術(shù)后恢復(fù)日常生活時(shí)間短于PHS組， 非感染性發(fā)熱情況少于PHS組， 中度以上疼痛情況少于PHS組， 疼痛恢復(fù)<4分時(shí)間短于PHS組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組術(shù)后隨訪指標(biāo)比較 UHS組術(shù)后3、6個(gè)月VAS評(píng)分陽(yáng)性、異物感癥狀發(fā)生情況均低于PHS組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后12個(gè)月復(fù)發(fā)率比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是普通外科最常見的手術(shù)之一[3]。1984年美國(guó)外科醫(yī)生Lichtenstein應(yīng)用補(bǔ)片在腹橫筋膜前方進(jìn)行腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)， 首先提出了無(wú)張力修補(bǔ)概念， 使腹股溝疝復(fù)發(fā)率由原來(lái)的10%～20%下降至1%～4%， 開創(chuàng)了腹股溝疝修補(bǔ)的又一里程碑， 使得全球腹股溝疝患者受益[4， 5]。在此之后， 采用補(bǔ)片對(duì)腹股溝疝乃至各種腹壁疝進(jìn)行修補(bǔ)成為了腹外疝手術(shù)的主體， 補(bǔ)片材料的使用越來(lái)越受疝外科醫(yī)師的歡迎， 手術(shù)效果也在不斷改善和進(jìn)步。應(yīng)用疝補(bǔ)片治療腹股溝疝可以減輕局部張力， 減少術(shù)后復(fù)發(fā)， 但也會(huì)不同程度地刺激人體組織產(chǎn)生局部異物反應(yīng)， 導(dǎo)致急、慢性疼痛及異物感等癥狀。理想的補(bǔ)片應(yīng)當(dāng)與人體生理解剖結(jié)構(gòu)貼合而且具有較好的組織生物相容性。因此， 哪種補(bǔ)片不良反應(yīng)少， 更加適合人體， 術(shù)后康復(fù)質(zhì)量更高， 是當(dāng)代疝外科醫(yī)師需要不斷探討和解決的一個(gè)新問題。

UHS和PHS補(bǔ)片是目前臨床常用的疝補(bǔ)片[6]。兩者都是三合一立體結(jié)構(gòu)雙層補(bǔ)片， 以聚丙烯材質(zhì)為主體， 具有適應(yīng)癥廣， 能夠加強(qiáng)肌恥骨孔（MPO）， 不易移位， 復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。UHS補(bǔ)片與PHS補(bǔ)片相比有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)：它是一種大網(wǎng)孔、輕量型網(wǎng)片[7， 8]。補(bǔ)片由50%可吸收的聚卡普隆25纖絲和50%不可吸收的聚丙烯纖絲構(gòu)成的， 下層補(bǔ)片單橋部分能水解并可基本被吸收， 使術(shù)后永久性植入體內(nèi)的異物比PHS補(bǔ)片減少>50%， 既能保證手術(shù)初期的硬度需求， 又能使術(shù)后舒適度更好[9];補(bǔ)片的網(wǎng)絲更細(xì)， 單絲結(jié)構(gòu)能夠降低術(shù)后感染概率;大孔設(shè)計(jì)（3～4 mm網(wǎng)孔）有利于吞噬細(xì)胞和白細(xì)胞通過(guò)， 允許新生血管細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞、纖維細(xì)胞組織長(zhǎng)入， 能夠提高宿主組織相容性， 形成彈性瘢痕， 使腹壁順應(yīng)性更佳， 最大程度地降低機(jī)體組織異物反應(yīng)及急、慢性炎癥反應(yīng)， 使患者術(shù)后疼痛及異物感癥狀更輕[10];補(bǔ)片抗張力強(qiáng)度大， 皺縮程度更小， 容易展平， 底層補(bǔ)片較PHS補(bǔ)片更大， 更能完整覆蓋肌恥骨孔， 進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)率[11]。

本研究結(jié)果顯示：UHS組術(shù)后恢復(fù)日常生活時(shí)間短于PHS組， 非感染性發(fā)熱情況少于PHS組， 中度以上疼痛情況少于PHS組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示UHS補(bǔ)片不但符合人體生理解剖結(jié)構(gòu)， 而且與人體組織更相容， 適合臨床推廣應(yīng)用。補(bǔ)片應(yīng)用的最終目標(biāo)除了降低復(fù)發(fā)率外， 提高患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量也同為重要。本研究為回顧性病例對(duì)照分析， 可能存在選擇性偏倚和信息偏倚， 需要臨床外科醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的具體情況進(jìn)行個(gè)體化選擇。目前， 無(wú)法確定哪種補(bǔ)片是最佳的， 在未來(lái)的一定時(shí)期， 這種方式還會(huì)長(zhǎng)期存在， 但隨著補(bǔ)片材料的不斷創(chuàng)新以及治療理念的更新， 會(huì)對(duì)術(shù)后產(chǎn)生怎樣的長(zhǎng)期影響很難預(yù)測(cè)， 需要進(jìn)一步不斷探索、實(shí)踐。

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[收稿日期：2020-03-30]