腔內高負壓沖洗引流治療深部組織感染8例報告

鄧 鵬，勒世聯，羅清宇，楊光超，熊隆信

(南昌大學第三附屬醫(yī)院普外科，南昌 330008)

外科感染是外科學的五大范疇之一，引流是治療外科感染的重要手段。淺表組織感染的愈合理念，經歷了開放/干性愈合理念、封閉/濕性愈合理念[1-2]及封閉負壓創(chuàng)面愈合理念[3-4]的階段。深部組織感染經歷切開引流、置管引流、置管沖洗引流的階段。腔內高負壓沖洗引流是將封閉/濕性愈合理念用于深部組織感染的一種引流方式。南昌大學第三附屬醫(yī)院2014年1月至2018年1月使用自制腔內高負壓沖洗引流管治療深部組織感染8例，其中直腸損傷1例，壞死性筋膜炎1例，直腸肛門周圍膿腫6例，均取得良好效果，現對其臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1 病例資料

直腸損傷1例，女，55歲。因騎電動車摔倒致電動車站腳插入肛門，并向左后方穿破直腸，至左臀部皮下(封四圖1A)。于2014年8月8日收入本院急診行乙狀結腸造口術，同時經損傷傷道置管從右臀部皮膚穿孔引出，創(chuàng)面紗布壓迫止血。術后第2天拔除壓迫紗布，開始使用腔內高負壓沖洗引流裝置(封四圖1B—C)進行直腸內沖洗引流。采用0.03～0.05 mPa負壓持續(xù)吸引，每天持續(xù)沖洗3000 mL生理鹽水；每3 d清洗引流管1次；于術后第16天拔臀部引流管。持續(xù)沖洗負壓引流共20 d，直腸內創(chuàng)面愈合，拔除肛管內腔內高負壓沖洗引流管。在整個治療過程中，患者術后第2天出現低熱，持續(xù)時間2 d；引流過程患者感輕度肛門脹感，但不影響休息及睡眠。6個月后行造口還納術。

A：CT示直腸損傷后皮下積氣；B：自制腔內高負壓沖洗引流裝置；C:引流管示意圖，①U型設計；②網狀結構；③單管側孔。圖1 直腸損傷腔內高負壓沖洗引流

壞死性筋膜炎1例，男，45歲。因左大腿部紅、腫、痛20 d于2015年11月5日收入本院。既往吸毒史，查體：左大腿部破潰，大小約2 cm×3 cm，伴膿性液體滲出，大腿前外側皮膚大范圍充血。探查皮下膿腔向下至膝上約3 cm(封四圖2A)，向上至股骨粗隆水平(封四圖2B)，向兩側潛行約6 cm，左腹股溝淋巴結腫大。入院后予抗感染和腔內高負壓沖洗引流處理(封四圖2C)，引流負壓0.05～0.15 mPa；每天沖洗量1500～2000 mL生理鹽水；每3 d退管1次，退管長度約1 cm。共引流28 d，充血水腫消退，皮下腔隙閉合。

A—B：大腿部皮下壞死范圍；C：高負壓沖洗引流管放置。圖2 壞死性筋膜炎腔內高負壓沖洗引流

直腸肛門周圍膿腫6例，男3例，女3例；年齡28～59歲；其中4例為肛周膿腫，1例為直腸后膿腫，1例為坐骨直腸窩膿腫；于2014年1月至2018年1月收入本院。6例膿腫切開后行腔內高負壓沖洗引流治療，其中4例肛周膿腫引流4～6 d，直腸后膿腫引流11 d，坐骨直腸窩膿腫引流4 d。引流負壓0.05～0.15 mPa，沖洗量500～2000 mL生理鹽水。引流過程中每2 d退管約1 cm，至切口深度1 cm時常規(guī)換藥，患者出院。出院后囑患者繼續(xù)坐浴。隨訪6～13個月，未繼發(fā)肛瘺。

2 討論

切開引流是治療膿腫的經典治療方法，它包括切開及引流2個方面。切開的目的在于膿腫減壓、清除壞死組織；引流的目的在于引流膿腔內滲出、降低膿腔細菌生物負荷、促進膿腔閉合。切開引流可能存在如下不足：1)在切開階段要求切口足夠大，以達到充分的引流效果，這將延長切口的最終愈合；2)目前的引流技術難以實施有效的沖洗[5]，不利于降低細菌生物負荷。

理想的引流技術應實現以下目的：1)對膿腔實現有效的減壓；2)有效地沖洗引流以快速降低膿腫內細菌生物負荷并引流滲出液；3)快速促進膿腫縮小。實現上述目的的引流技術將有利于切開后的膿腔盡可能地接近一期愈合，減少肉芽(或瘢痕)組織的形成。

筆者自制腔內高負壓沖洗引流管具有以下結構特點及功能(封四圖1C)，使其可能實現上述引流目的。1)U型設計：可以方便地使用大量沖洗液進行沖洗，使流水不腐，減少創(chuàng)面內細菌負荷，有利于控制感染。2)網狀結構：有研究[6]認為負壓有利于肉芽組織生長，對軟組織具有固定作用。而目前常用的引流管采用管-孔結構，這種結構特點的引流管易被阻塞，不能有效地將負壓引導到引流區(qū)域。網狀結構使其可將較高負壓引導到引流區(qū)域，可有效地減壓膿腔，及時清除滲出，并對周圍組織具有固定作用，對膿腔的愈合具有積極性。3)單管側孔：現在常用的引流方式是將滲出物或其他液體從深部向淺部引流。腔內高負壓沖洗引流管采用單管側孔設計，便于選擇讓沖洗液向2個方向流動，從而賦予該管一定的轉流功能，即避免污染液體向相對清潔部位流動。

直腸損傷治療的根本目的在于控制感染，恢復直腸正常解剖和生理功能。目前，治療直腸損傷的標準方法是近端轉流術(造口術)+骶前引流。本文報告的直腸損傷病例為腹膜返折以下直腸損傷，完成轉流手術后，用腔內高負壓沖洗引流管經肛門置入直腸內沖洗引流。在治療過程中未繼發(fā)嚴重感染，患者感肛門墜脹，但不影響休息。患者平穩(wěn)恢復。

壞死性筋膜炎是發(fā)生于深筋膜的感染性疾病，如不充分引流，感染將難以控制。傳統(tǒng)的切開引流將取較長切口，且需頻繁換藥，創(chuàng)面管理負擔較重。本報告病例采用自制腔內高負壓沖洗引流管對皮下膿腔引流，實現了膿腔內充分減壓及沖洗，減少換藥次數，減輕護理負擔，恢復過程滿意。

直腸肛門周圍膿腫是常見的外科感染性疾病，易并發(fā)肛瘺，且肛瘺的發(fā)生率與感染的部位有關，肛旁膿腫相對較低，直腸周圍膿腫發(fā)生率較高[7]。傳統(tǒng)的切開引流治療實現膿腔減壓，但引流效果欠佳，切開后切口愈合時間長，治療過程患者較痛苦。為降低肛瘺發(fā)生率，縮短治療時間，緩解治療過程痛苦，一期掛線術是不錯選擇[8]，但這種治療方法存在以下不足：1)使大多數本可通過切開引流治愈的肛瘺進行掛線治療；2)一期掛線術需要確定內口，否則形成假道，導致復發(fā)。直腸肛門周圍膿腫作為感染性疾病，在膿腫切開之后，要求膿腔充分減壓、引流，并盡快促使膿腔愈合，減少感染部位肉芽組織形成。本文病例采用腔內高負壓沖洗引流方法，治療直腸肛門周圍膿腫6例。盡管在持續(xù)負壓沖洗引流過程中限制患者活動，但是引流后癥狀緩解明顯，治療時間相對較短，多數患者可以接受。經隨診6～13個月未發(fā)現并發(fā)肛瘺病例。

雖然本報告腔內高負壓沖洗引流治療深部組織感染的例數尚少，但上述疾病的成功治療仍提示腔內高負壓沖洗引流是外科深部組織感染引流的一個方向，值得深入研究。