一例非小細胞肺癌患者癌因性疲乏杵針療法的循證護理

胡月，蔣運蘭*，楚鑫，楊淑艷，沈音麗，唐欣

隨著抗癌技術的不斷進步，癌癥患者的生存時間得以延長，癌癥患者的生存質量越來越受到關注。癌因性疲乏（cancer-related fatigue，CRF）是影響癌癥患者生活質量的最常見癥狀之一，其病因病機復雜，干預手段多種多樣［1］，但目前尚缺乏杵針護理干預CRF的直接臨床病例研究。本文就成都中醫(yī)藥大學的特色杵針療法治療CRF的病例進行了探討，旨在為CRF提供一種新的中醫(yī)護理干預手段。

1 病例簡介

患者，女，53歲，2019-02-25因“雙側非小細胞肺癌復發(fā)”于成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院入院治療?；颊?年前確診為非小細胞肺癌，經手術和放化療綜合治療后達到完全緩解，近期復查發(fā)現(xiàn)雙側非小細胞肺癌復發(fā)?；颊咦允鲩L期存在難以通過休息緩解的疲乏感，常感情緒低迷、記憶衰退、四肢沉重乏力、少氣懶言，中醫(yī)查體脈虛無力。入院診斷：雙側非小細胞肺癌復發(fā)、CRF重度。

2 CRF及其中醫(yī)護理簡介

在大量的護理實踐和研究中，美國的護理人員Haylock和Hark充分正視了癌癥患者的疲乏問題，并于1979年首次提出了CRF的概念［2］。CRF是由癌癥或癌癥治療引發(fā)的一種病態(tài)的疲乏狀態(tài)，常影響患者生活的各個方面，且易導致癌癥加速進展或治療中斷，是癌癥患者臨床護理需要關注并解決的重要問題之一［1-7］，CRF的診斷按照國際疾病分類標準［1］。隨著國內外護理領域對CRF的逐漸重視和不斷探索［6-10］，CRF的護理手段越來越多［6-11］，國內也出現(xiàn)了CRF臨床護理指南的相關研究［12］。

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學博大精深，中醫(yī)護理因其簡便廉驗、綠色安全等獨特優(yōu)勢而被不斷重新發(fā)掘并發(fā)揚光大［11，13］。CRF在中醫(yī)學中歸屬于“虛勞”范疇［11，13］，針對CRF的中醫(yī)護理手段多種多樣［12］。在美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）發(fā)布的《2017版癌因性疲乏臨床實踐指南》中，中醫(yī)針灸和按摩等物理治療手段作為非藥物性干預措施已被推薦使用［14-15］。

3 杵針護理的簡介

杵針療法為成都中醫(yī)藥大學李仲愚教授（1920—2003年）的先祖受自道林，家傳十四代，又經李老先生六十多年的臨床研究而成的特種針法［16-17］。一套杵針器具包括七曜混元杵、五星三臺杵、金鋼杵和奎星筆共四件，杵針療法在臨床實踐中有其獨特的操作手法和獨特的選穴定位理論，如八廓穴、八陣穴及河車路［18］。

杵針的治療作用通過對人體臟腑經絡的整體調節(jié)來實現(xiàn)，其學術思想源于羲皇古易，其辨證、立法、取穴、布陣多寓有《周易》和《陰符》中理、氣、象、數(shù)之意，和中醫(yī)學理論水乳交融［19］。因杵針針具及行針的中醫(yī)理論和手法的特殊性，杵針療法融入了針灸及按摩的雙重功效，同時又具備自身的獨特優(yōu)勢：相較于針灸，杵針護理無須刺入皮膚，無創(chuàng)無痛且操作簡便易學；相較于按摩，杵針護理解決了護師可能存在的體力和指力不足等常見問題，因而適宜護理臨床實踐的推廣［16-19］。杵針療法在失眠癥、抑郁癥等患者的臨床護理中已收到良好的效果［18，20-21］，并積累了大量的杵針護理實踐經驗。

4 提出問題

在醫(yī)生對患者進行化療等常規(guī)抗癌治療的同時，對患者的CRF護理能否采用杵針療法進行干預？如何操作實施？是否安全有效？

5 循證護理的證據檢索

5.1 所用數(shù)據庫檢索 Web of Science、PubMed、The Cochrane Library、EMBase、中國知網（CNKI）、萬方數(shù)據知識服務平臺、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據庫（CBM）、維普網（VIP）等數(shù)據庫，收集所有杵針療法干預CRF的相關研究文獻。

5.2 檢索詞和檢索策略

5.2.1 檢索詞檢索詞包括 cancer-related fatigue、pestle needle therapy、癌因性疲乏、杵針療法。

5.2.2 檢索策略 采用主題詞聯(lián)合自由詞的方式檢索Web of Science、PubMed、The Cochrane Library、EMBase、CNKI、 萬方數(shù)據知識服務平臺、CBM和VIP，同時以Cochrane標準補充檢索相關非期刊文獻，如學位論文或會議論文等［22］。以PubMed數(shù)據庫為例，檢索詞及檢索式等詳細檢索策略如圖1所示。檢索時間為數(shù)據庫建庫至2019-02-28。為保證及時獲取最新參考證據，在患者治療及論文撰寫過程中每周進行一次文獻檢索更新，最后一次檢索時間為2019-05-17。

圖1 PubMed數(shù)據庫檢索策略Figure 1 The searching strategy of PubMed database

6 文獻檢索及篩選結果

經兩人獨立文獻檢索及篩選后，最終納入7篇［11，12，23-27］有重要參考價值的相關文獻，其中2篇為NCCN最新發(fā)布的2018版CRF指南［23］及原沈陽軍區(qū)總醫(yī)院謝曉冬等［24］對該指南的解讀，1篇為復旦大學護理學院田利等［12］構建成人CRF臨床護理指南的嘗試，1篇為天津中醫(yī)藥大學門華琳等［11］關于CRF中醫(yī)護理技術的綜述，2篇為成都中醫(yī)藥大學艾虹靜等［25-26］應用杵針療法干預慢性疲勞綜合征的研究，1篇為成都中醫(yī)藥大學晉松等［27］應用杵針療法調治亞健康狀態(tài)下的疲倦乏力的研究。

7 循證護理的相關文獻解析與參考

謝曉冬等［24］對NCCN發(fā)布的2018版CRF指南進行了深入解讀，簡述了CRF的研究發(fā)展歷程和國內研究現(xiàn)狀，并對CRF的篩查、評估和干預等各方面進行了指南的更新解讀。2018版CRF指南［23］將中醫(yī)針灸和按摩作為CRF的干預方案進行推薦。

田利等［12］通過復旦大學 Joanna Briggs Institute（JBI）循證護理合作中心的組織與籌劃，利用科學的方法構建了我國本土化的《成人CRF護理指南》并在其選定的試點進行護理實踐的應用反饋，該CRF護理指南主要包含CRF的癥狀篩查、護理評估及護理干預等方面，其中一般性干預措施的物理療法中對中醫(yī)針灸及按摩做出了較為詳細的推薦意見。

門華琳等［11］簡要介紹了CRF概念及針灸、按摩等中醫(yī)干預手段，并對灸法、耳穴療法、中醫(yī)情志護理等進行了綜述，為CRF的中醫(yī)護理做出了初步總結。

艾虹靜等［25-26］的研究表明，杵針治療慢性疲勞綜合征安全、有效且受試者依從性高，杵針療法干預后患者的精神狀態(tài)等各方面均有好轉，疲勞癥狀明顯緩解。

晉松等［27］對30例亞健康狀態(tài)患者實施杵針干預，并采用疲倦乏力等臨床癥狀作為評估指標，結果顯示，30例患者中，疲倦乏力等癥狀消失的痊愈患者4例，疲倦乏力等癥狀明顯改善的顯效患者16例，疲倦乏力等癥狀有所緩解的有效患者8例，無效患者2例。杵針療法調治亞健康狀態(tài)下的疲倦乏力安全有效，該療法運用杵針特有的選穴和操作手法能調和氣血、暢通經脈，從而改善患者的疲乏狀態(tài)。

8 結合文獻制定適合患者的CRF杵針護理方案

作為國家中醫(yī)藥管理局頒布的“首批針灸學術流派傳承工作室”名單之一的四川李氏杵針與傳統(tǒng)針灸同宗同源［19，28］，但避免了針刺存在的暈針、斷針、血腫等不良反應及感染風險，無創(chuàng)無痛且兼具針刺與按摩之長［16，19］，因而是有力的中醫(yī)臨床護理手段。雖然前期研究提示，杵針療法干預疲乏癥狀具有良好的臨床效果［25-27］，CRF的國內外護理指南也推薦應用中醫(yī)針灸或按摩治療CRF［12，24］，但目前尚缺乏杵針護理干預CRF的直接臨床病例研究。杵針療法應用于癌癥患者的CRF是否安全有效，有待護理實踐的證實。

對該患者的雙側復發(fā)性非小細胞肺癌由其主治醫(yī)師實施常規(guī)化療等姑息治療方案。

結合前期的相關文獻和患者的CRF狀況，在成都中醫(yī)藥大學杵針護理專家的指導下進行杵針護理方案的制定，并按照杵針療法的臨床標準［17］實施杵針護理，具體步驟如下：（1）取穴：參照成都中醫(yī)藥大學鐘樞才教授主編的《杵針學》［17］進行選穴定位，取頭頸及腰背部河車路，另取百會八陣、神道八陣、至陽八陣、命門八陣及腰陽關八陣。（2）針具選擇：選用由成都中醫(yī)藥大學李氏杵針流派傳承工作室監(jiān)制的銅質太極杵針。杵針為專利產品，杵針專利號：89213016.4（見圖2）。（3）操作方法：第1步：選取患者河車印腦段及腦椎段，以五星三臺杵或七曜混元杵行升降手法3 min。第2步：選取患者背部河車路，以金剛杵杵柄或七曜混元杵杵柄行升降手法3 min。第3步：選取患者百會八陣、神道八陣、至陽八陣、命門八陣及腰陽關八陣，以金剛杵或奎星筆行開闔手法，每處穴位點36次。第4步：于患者背腰部以金剛杵行運轉手法，以七曜混元杵行分理手法。第5步：在患者的耐受范圍內以由輕漸重的力度重復第1步和第2步的操作。第6步：用患者感覺舒適的力度以虛掌沿脊柱兩側單向拍擊腰背部1 min。所有杵針護理操作手法以補法為主。杵針護理60 min/次，1次/d，5次/療程，第1個療程完成后休息2 d開始第2個療程，對患者共完成兩個療程的杵針護理。隨時監(jiān)測患者反應，避免患者在杵針護理中發(fā)生任何不適。每個療程結束后的第1天及杵針護理總療程完成后的第3天、第15天及第30天評定療效。

9 患者杵針護理前后的CRF狀況對比

選用Piper疲乏量表（PFS）對患者的CRF狀況進行評定［1］，該量表綜合了情緒、感覺、認知和行為等方面來評估患者的疲勞程度，分值越高提示患者疲乏程度越高，疲乏程度分為3級，0～3分為無疲乏或輕度疲乏，4～6分為中度疲乏，≥7分為重度疲乏。

該患者初始評估為重度疲乏，CRF嚴重影響了患者的生活質量，對其日常生活帶來多方面的困擾。在完成杵針護理的第1個療程后，患者在情緒、感覺、認知和行為等維度的疲乏狀況和PFS總評分均得到明顯改善，從重度疲乏減輕為中度疲乏。在完成杵針護理的第2個療程后，患者精神及情緒等整體狀態(tài)好轉，從中度疲乏改善為輕度疲乏，CRF得到明顯控制，患者生活質量得以明顯提高。此外，CRF的改善讓患者能夠更好地完成肺癌化療等常規(guī)癌癥治療方案?；颊呒捌浼覍賹﹁漆樧o理表示了滿意和贊許。

10 患者的后效評價

杵針護理總療程完成后的第3天，患者依然為輕度疲乏，具有較好的生活質量。杵針療法無創(chuàng)無痛，兼針灸與按摩之長，取穴精簡、操作方便，通過特制的工具與獨特的行針手法刺激體表腧穴，以行氣活血、疏通經絡、調和陰陽、扶正祛邪，對經絡及臟腑給予雙向的良性調整，激發(fā)人體正氣，從而達到緩解CRF的目的。

圖2 太極杵針工具Figure 2 The instrument of Tai Chi pestle needle set

杵針護理總療程完成后的第15天，患者再次進展到中度疲乏狀態(tài)，第30天評估時患者已再次處于重度疲乏，提示，杵針護理雖然能暫時緩解CRF的癥狀，改善患者的生活質量，但是遠期療效不夠理想，這是患者的癌癥及癌癥治療的長期客觀影響所致。

杵針護理作為簡便驗廉的中醫(yī)護理手段，對改善CRF患者的疲乏癥狀等具有良好的短期效果，但若要實現(xiàn)CRF的遠期緩解，尚需長期堅持實施杵針護理。杵針工具經濟實用，杵針操作安全性及可行性良好，因此在未來可考慮對社區(qū)醫(yī)護人員或患者家屬進行杵針培訓以實現(xiàn)對患者CRF癥狀的長期干預，從而持續(xù)有效地改善患者的生活質量。

11 討論

適度運動因具備循證醫(yī)學的一級證據已被推薦于CRF的常規(guī)干預中［1，29］，但CRF涉及多維的動態(tài)網絡生物學機制，單一干預手段的臨床效果有限且無法廣泛適用于所有患者，因而更多的CRF干預手段尚在不斷的嘗試與探索之中［1］。中醫(yī)常以對患者的整體調養(yǎng)彰顯自身特色和優(yōu)勢，相對西醫(yī)來說，中醫(yī)更加注重在“祛邪”的同時兼顧“扶正”，因而在CRF的控制中具有不可替代的獨特地位和價值，中醫(yī)針灸與按摩已被《2017版癌因性疲乏臨床實踐指南》推薦使用［14-15］。杵針療法兼具針灸與按摩雙重功效，在理論上對CRF有更好的干預效果［30］，但缺乏臨床一線的直接證據支撐，本研究將杵針療法干預CRF的循證護理病例研究進行報告，有利于帶動相關臨床試驗的開展。

本研究通過單病例的循證護理提示，杵針療法有利于CRF的控制與改善，但尚無法得到確定的結論。隨機對照試驗被公認為評價干預措施的金標準，能夠最大限度地避免臨床試驗設計、實施中可能出現(xiàn)的各種偏倚，平衡混雜因素，提高統(tǒng)計學檢驗效能，因而本課題組設計并開展了杵針療法干預CRF的隨機對照研究，其最終研究結果將有利于評定杵針療法在CRF干預中的臨床價值。然而單個臨床試驗依然存在樣本量小、結論外推性受限等固有缺陷，因而，杵針療法干預CRF的一級證據尚需基于多個隨機對照試驗的Meta分析來最終實現(xiàn)。

作者貢獻：胡月、蔣運蘭進行課題設計與實施，文獻檢索及篩選，文獻及病例分析，杵針護理干預及資料收集、整理，撰寫論文并對文章負責；楚鑫、楊淑艷負責資料收集和評估的輔助工作并參與論文撰寫；沈音麗、唐欣負責病例的輔助護理工作并參與論文撰寫；胡月、蔣運蘭進行論文修訂，以及文章質量控制及審校。

本文無利益沖突。