基于TCM模式構建肺癌手術患者康復護理方案及應用研究

戴安，杜晶晶，劉思雨，修艷麗，王晶茹，王璐，廖蕾，王晴，林英*

TCM（Transitional Care Model，TCM）模式［1］是一種由高級實踐護士（advanced practice nurse，APN）領導的，基于團隊的護理管理模型，是一組在地點轉換之間的急性疾病發(fā)作期間提供的限時服務。由于很多地區(qū)難以滿足TCM模式的所有條件，NAYLOR等［2］在Stirman分類適應系統(tǒng)的指導下針對582名參與者對TCM模式進行了適應性研究，結果指出模式成分的適應性調整是可取有效的，也是未來研究的方向。TCM模式可有效降低術后患者的再入院率［1］、提高患者的生活質量［3-4］及醫(yī)療服務滿意度［5］，并減少了治療成本［4-5］，顯示出良好的臨床運用效果。我國肺癌患者數量一直居高不下［6］，肺癌術后患者在出院至術后第1次門診就診期間，常是患者恢復的脆弱、關鍵時期［7-8］。然而一些術后問題和并發(fā)癥常被忽略，從而可能導致不良后果。而TCM模式值得引薦用以解決肺癌術后患者存在的健康問題。本研究以具有碩士學位在胸外科工作20余年的護士長為主導，聯合科室醫(yī)生護士，以TCM模式的理論框架為基礎針對肺癌手術患者進行肺康復護理，并探討此方案對患者肺功能的恢復、生活質量、患者對此護理方式滿意度的影響，對此方案運用后所產生的結果進行分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年9月—2019年6月在牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院胸外科確診為非小細胞肺癌（NSCLC）行電視輔助胸腔鏡手術（VATS）的66例患者。納入標準：（1）經病理檢查確診為NSCLC；（2）年齡18～＜80歲；（3）意識清楚，無認知功能障礙；（4）自愿參加并配合完成此次研究；（5）可接受電話、網絡媒體和家庭訪視。排除標準：（1）術后恢復較差，如進入ICU治療者；（2）合并心、腦、肝、腎等器質性病變或功能不全者。采用隨機數字表法，按相同方向選取66個數字，與編號1～66相對應，隨后用隨機數字除以2，能整除的編為試驗組，反之即為對照組。隨機數字和分組編號放置于牛皮紙信封內，研究對象簽署知情同意書后，打開信封記錄分組信息。試驗組中1例患者在術后20 d由牡丹江轉北京進行診治，1例患者聽信偏方治療致肝損害；對照組中1例患者失聯，1例患者腦轉移。最終納入62例患者，試驗組和對照組各31例。本研究通過牡丹江醫(yī)學院倫理委員會審核，患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 試驗組干預方法

1.2.1.1 成立肺康復小組 由護士長牽頭，選取在胸外科工作5年以上的護士2名以及在讀護理研究生組成護理康復組團隊（護理組）。由胸外科副主任牽頭選取2名在胸外科工作5年以上的醫(yī)生2名組成醫(yī)生配合組團隊（醫(yī)生組）。所有實施措施需要經過胸外科主任的審核敲定方可實行。肺康復小組實行護理組-醫(yī)生組-主任審核的工作聯動機制。護理組負責患者具體的康復方案制定與實施。醫(yī)生組負責醫(yī)療護理質量監(jiān)督控制。科室主任負責工作審核及統(tǒng)籌管理。

1.2.1.2 基于TCM模式實施肺癌手術患者康復護理方案 （1）提供從醫(yī)院到家庭的服務：康復計劃在患者入院后開始，并在其出院后根據距離醫(yī)院的遠近采用家庭探訪、電話隨訪和微信聯系的方式。判斷標準：出院后是否在患者家中進行1次或者多次的面對面訪視；是否在出院24 h內對患者進行了隨訪。（2）篩查具有高危風險的患者：由肺康復小組成員識別具有危險因素［9-10］的患者，包括：第1秒用力呼氣末容積（FEV1）＜1.5 L，最大通氣量（MVV）實際/預期＜60%，術中大量靜脈輸血（＞800 ml），晶體（＞2 500 ml），高齡（＞65歲），吸煙指數（＞400年支），全肺切除，糖尿病，有靜脈血栓栓塞癥（VTE）發(fā)生的相關危險因素等。判斷標準：是否屬于出院后具有高風險因素再入院的患者。（3）依靠具有碩士學位、豐富胸外科工作經驗的護士長：護士長在整個圍術期以及出院后至第1次復診期間管理患者，承擔著重點關注康復計劃的主要責任。判斷標準：是否協調醫(yī)院到家的整個過渡護理過程，康復計劃的整體實施效果。（4）促進連續(xù)性：在醫(yī)院轉換到家的過程中，通過使用相同的臨床醫(yī)生和護士、基于證據的策略，來完成患者的康復目標。判斷標準：是否是同一臨床醫(yī)生負責從醫(yī)院過渡到家的過程；信息工具是否用于傳達患者的需求、護理計劃和康復目標；有關患者的康復信息是否傳遞給所有康復團隊成員。（5）協調護理：促使社區(qū)康復中心為患者提供服務。患者家庭支持是否在理想范圍內。判斷標準：醫(yī)院和社區(qū)是否進行了溝通協調；患者是否接受社區(qū)的醫(yī)療服務；家庭是否對患者進行疾病監(jiān)測；康復小組是否評估患者受到的康復服務。（6）與患者、照護人員、團隊進行合作：促進患者、家庭照顧者和康復團隊成員對護理計劃達成共識。判斷標準：團隊成員是否共同工作；醫(yī)院、社區(qū)或家庭是否合作；醫(yī)院和社區(qū)的醫(yī)生是否有直接的溝通。（7）維持與患者和照護者的關系：護士長與患者、家庭護理人員建立并保持信任關系。護士長術前進行患者訪談，再次告知患者及家屬術前、術后注意事項，以及患者病情狀況?；颊咝g后能下床活動時，每日主動在治療前0.5 h找護士長報到，簡短談話3～5 min，1次/d。出院后，每5 d電話或微信聯系1次。固定時間為14：30。判斷標準：是否定期采用簡單易行的方法建立和維持與患者及其照護人員的信任關系。（8）吸引患者和照護者：讓患者及其照護者參與康復計劃的制定和實施，關心其偏好、價值觀和想要達到的目標。判斷標準：是否記錄患者及其照護者的康復目標；是否讓患者及其照護者參與計劃的決策。（9）管理癥狀和其他風險：康復小組識別并解決患者的優(yōu)先風險因素和癥狀。判斷標準：是否評估患者及其照護者的實時康復需求；是否使用藥物管理策略；是否使用癥狀管理策略。（10）促進患者自我管理：讓患者及其家庭照護者做好準備，以便及時發(fā)現并應對癥狀惡化。①患者：自我病情的監(jiān)測，肺康復整體內容掌握，康復依從性；②家庭照護者：圍術期及出院后護理要點掌握程度，突發(fā)病情應對策略，家庭康復準備條件。判斷標準：是否促進患者自我管理的能力；是否為患者及其照護人員提供應急計劃。

在實施康復計劃的過程中，護理組通過查閱相關資料進行證據綜合，并結合臨床情景進行方案設計。醫(yī)生組在方案設計的過程中參與討論和制定。在最后定稿的過程中護理組-醫(yī)生組再次進行方案科學性、可行性、有效性的校對。最后由科室主任定奪康復方案?？祻头桨复_定后發(fā)布于科室公眾號“胸外健康小助手”上。具體考慮患者及其家屬的掌握接受程度，微信公眾號發(fā)布的內容兼有語音、視頻、文字、圖片。所有內容遵循簡單易于操作的原則制作，文字內容避免癌癥概念的出現，采用與肺相關的詞句進行內容的表達，無法使用微信者提供折疊康復手冊，因為手冊制作成本較高，所以僅提供給確實所需的患者及家屬。在日常護理過程中，責任護士結合微信平臺資料對患者進行照護指導。

內容具體分為3個時間段進行［11-14］：（1）患者入院至術前時段：科室概況，入院須知，肺康復開展的因果，肺康復指導簡易圖文，術前麻醉醫(yī)師訪視概要；術前注意事項：包括飲食營養(yǎng)、戒煙酒、口腔準備、心理準備、術前輔助檢查、血糖監(jiān)控、床上如廁、留置尿管等詳細量化內容。（2）患者術后至出院時段：包括術后氧療，心電監(jiān)護、胸腔閉式引流，排尿問題，何時進食及飲食選擇，臥位方式，發(fā)熱原因，早期活動方法，排痰的重要性，血栓預防策略，霧化吸入內容，傷口疼痛原因及應對方法，惡心嘔吐原因和應對措施，肢體功能鍛煉等方面的具體內容和詳細的量化應對方法。（3）出院后至術后30 d復診期：包括肺功能康復指導，可活動區(qū)域，休息飲食量化策略，不良習慣的改變，出現相關癥狀的原因解析，具體復診時間等內容。

在實施過程中，制作簡易的計劃執(zhí)行核查表：包括訪視項，高危患者登記項，責任醫(yī)生固定項，社區(qū)聯系人，患者家庭負責人，計劃目標項，潛在危急風險及應對計劃，患者自我管理等八項內容，以及最后計劃負責人和審核敲定人雙簽字項。

1.2.2 對照組干預方法 對照組實行科室常規(guī)護理，患者入院給予安置床位，介紹主管醫(yī)生、護士及病區(qū)環(huán)境。給予患者入院護理評估，執(zhí)行術前檢查準備。術前教會患者使用呼吸訓練器，腹式、縮唇呼吸，有效咳嗽排痰。術后當日給予生命體征監(jiān)護及吸氧，妥善固定胸腔閉式引流管，定時夾閉尿管，保證靜脈滴注量及靜脈滴注安全，術后第1天給予下床活動及飲食指導，霧化吸入，扣背排痰及肢體功能鍛煉。出院后隨訪一般在1個月內進行，詢問患者睡眠、飲食、咳嗽咳痰，術口恢復，活動量及肢體活動等情況。并提醒患者按時復查。

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料調查表 根據研究目的和內容自行設計患者的一般資料調查表，包括姓名、性別、年齡、體質指數、住院天數、學歷、醫(yī)保、吸煙史（吸煙指數≥400支年）、飲酒史〔飲酒時間≥1年、每周≥14個標準杯（一標準杯為14 g乙醇）〕、戶籍、組織學類型、病理學分期、手術類型及合并其他疾病種類。

1.3.2 生命質量核心量表 采用中文版的歐洲癌癥研究與治療組織生命質量核心量表（EORTC-QLQ-C30）［15］，該量表共30個條目，條目29、30分為7個等級，根據回答選項，分別計1～7分。其他條目分為4個等級：沒有、有一點、有一些、非常多，分別計1～4分。EORTC-QLQ-C30可分為15個領域，包括5個功能領域（軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能），得分越高代表功能狀態(tài)越好；1個總健康水平評估領域，得分越高表示總健康水平越好；3個癥狀領域（疲倦、惡心嘔吐、疼痛），得分越高代表癥狀越嚴重；6個單一條目（氣促、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉、經濟困難），得分越高代表該條目情況越差。該量表被廣泛應用于癌癥患者，具有良好的信效度，Cronbach′sα系數為0.810。

1.3.3 手持肺功能測量儀 手持肺功能測量儀（公司：CONTEC；產品名稱：SPIROMETER；型號：SPM-A）是一種用于檢查肺部狀況的手持設備，采用紅外線中斷模式測量FEV1、呼氣峰流速（PEF）、MVV等相關參數，顯示和分析32個參數，并顯示多個測量的最佳值，適用于醫(yī)院、臨床常規(guī)檢查。

1.3.4 護理滿意度得分仿真尺［16］采用數字仿真評價患者舒適度，具體操作：護士將10 cm尺子清晰圖片打印于A4紙，患者根據自己的舒適感覺標記在相應位置，1 mm代表1分，總分100分，分數越高，代表滿意度越高。滿意度包括對整個住院醫(yī)療護理服務的整體滿意情況。

1.4 資料收集方法 由科室護士（不參與研究者）將調查表發(fā)放給患者，指導患者填寫并當場收回。調查表在患者入院第1天以及術后30 d 20：00在病房進行收集。肺功能測試和調查時間一致，于14：00進行。試驗組成員不參與現場資料的收集，只負責資料收集后的統(tǒng)計處理。對于不能獨立完成問卷填寫的患者，由調查者用白話轉換問卷條目，患者回答后代為填寫。采集資料過程中，再次向患者強調個人信息的保密性。

1.5 統(tǒng)計學方法 建立Excel 2017表格錄入數據指標，采用EpiData建立臨床指標記錄數據庫文件，導入IBM SPSS 24.0統(tǒng)計軟件包。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、體質指數、住院天數、學歷、醫(yī)保、吸煙史、飲酒史、戶籍、組織學類型、病理學分期、手術類型、合并其他疾病種類比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 兩組EORTC-QLQ-C30得分比較 術前，兩組EORTCQLQ-C30得分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后30 d，兩組軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能、總健康水平、疲倦、惡心嘔吐、疼痛、氣促、失眠、食欲喪失、便秘、經濟困難得分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 兩組肺功能指標比較 術前，兩組FEV1、PEF、MVV比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后30 d，兩組 FEV1、PEF、MVV比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表3）。

2.4 兩組滿意度比較 術前，兩組滿意度得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后30 d，試驗組滿意度得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表4）。

3 討論

3.1 基于TCM模式實施肺癌手術患者康復護理方案構建了標準化工作流程，形成了較全面的康復計劃 本研究中，康復護理方案的實施，促進了科室的工作流程優(yōu)化，提升了醫(yī)、護、社、家四位合作的協調性。通過肺康復組聯動機制的運行，小組內護士的整體工作全面性以及探究問題的深度和臨床護理相結合的理論適應性有了長足的進步。醫(yī)生的協作配合能力以及監(jiān)督控制能力得到了穩(wěn)步提升。主任在整個計劃審核和統(tǒng)籌過程中，對科室目前狀態(tài)和醫(yī)生護士工作質量有了進一步的了解，促進了科室整體向前推進的現狀。患者在接受康復計劃的過程中，獲得個體、詳細、有效的治療策略。肺康復流程從患者入院一直到患者第一次復診整個工作流程有了計劃實施步驟，三個時間段的重點掌握內容以及患者掌握度的評價促進了整個科室在肺康復護理實施過程中的有效全面性。

表2 兩組生命質量核心量表得分比較〔M（P25，P75），分〕Table 2 Comparison of EORTC QLQ-C30 scores between the two groups

表3 兩組核心肺功能指標比較（±s，分）Table 3 Comparison of core lung function indices between two groups

表3 兩組核心肺功能指標比較（±s，分）Table 3 Comparison of core lung function indices between two groups

注：FEV1=第1秒用力呼氣末容積，PEF=呼氣峰流速，MVV=最大通氣量

組別 例數 FEV1（L） PEF（L/s） MVV（L/min）術前 術后30 d 術前 術后30 d 術前 術后30 d對照組 31 2.33±0.71 1.66±0.59 4.90±1.69 3.49±1.33 84.79±19.09 57.96±20.05試驗組 31 2.36±0.54 1.84±0.51 5.33±1.39 3.80±1.15 80.82±24.23 66.36±16.91 t值 0.193 1.356 1.081 0.968 0.718 1.783 P值 0.848 0.180 0.284 0.337 0.476 0.080

表4 兩組滿意度得分比較〔M（P25，P75），分〕Table 4 Comparison of the mean score of patient satisfaction with nursing between two groups

3.2 基于TCM模式實施肺癌手術患者康復護理方案促進了科室工作團結協作，提升了科室的科研素養(yǎng) 在實施康復護理方案的過程中，質量控制是核心運作點。如何讓患者受到全面有效滿意的康復措施是本研究的重點。護理組在護士長的指導下和科室內具有豐富工作經驗的護士進行證據整合，并結合科室真實臨床工作狀況進行康復方案的制定，提高了護士在日常工作中的嚴謹性、全面性、科學性、適應性、團結性。在證據綜合的過程中，護士從文獻檢索與資料查找，資料評價，資料整合，臨床情景，真實世界運用［2］，再回歸理論。在整個實踐過程中讓護士對自身工作有了進一步的認知。醫(yī)生組在對護理計劃進行監(jiān)督控制的過程中，不僅結合了臨床醫(yī)生思維對計劃的考慮也促進了其對真理的追求和探索，在整個計劃制定的過程中，醫(yī)生組經常會對護理組制定的計劃進行探討，在各自組不能確定的過程中，兩組成員均會把自己尋找到的證據進行評價，從而得出雙方均同意的計劃觀點。而在計劃制定的過程中成員均表示，自身科研能力、科室工作團結協作能力得到了顯著提升。

3.3 基于TCM模式實施肺癌手術患者康復護理方案能夠提升患者的生命質量、肺功能恢復和滿意度 EDVARDSEN等［17］的研究指出，對肺癌手術患者實施肺康復護理其生命質量得到了改善。本研究結果也指出，基于TCM模式進行肺康復護理方案對肺癌手術患者的生命質量有明顯的改善作用。

由于測量肺功能指標時間周期較短，肺葉切除后肺功能需要3～6個月才能恢復到術前水平的60%～80%［18］，所以本研究統(tǒng)計學結果差異無統(tǒng)計學意義的原因可能與測量時間段過短有關。

在患者滿意度方面，術后30 d試驗組和對照組相比明顯提高。

患者指出，原來在醫(yī)院接受的醫(yī)療護理服務均很好。但是現在有計劃有目的讓患者及其照護者一起參與制定康復計劃的效果讓他們更加滿意。某患者說道“這個康復計劃讓人很踏實，不擔心”。而且在整個康復計劃的制定過程中，護理組成員在樣本空檔期去肺功能測試室進修，理論和實踐均合格后回到科室開展手持肺功能測量儀的應用，并和產品技術人員對接，在充分掌握了解的基礎上對本科室患者進行肺功能檢測?？剖曳喂δ軝z查工作運行除了參照《肺功能檢查實用指南》［19］《臨床技術操作規(guī)范-呼吸病學分冊》［20］以外，還定期請醫(yī)院肺功能檢查室負責人到科室進行工作監(jiān)督以及廠商的定期產品維護。方案的實施，提高了科里工作人員對肺功能的進一步了解，并拓展了科里的業(yè)務項目。不僅讓護士在理論上得到了提升，而且在實踐上又多了一項重要技能。肺功能檢查的開展，提高了科室護士的業(yè)務素養(yǎng)。

4 結論

本研究對肺癌術后患者進行康復護理的干預，術后患者在生活質量、患者滿意度等方面均優(yōu)于對照組。本次研究樣本量較小，護理范圍較局限，僅在牡丹江附屬紅旗醫(yī)院胸外科開展，病例單一，且跟蹤時間較短，未來可以延長隨訪時間，進一步觀察遠期康復效果。今后可擴大研究范圍，從本醫(yī)院擴展到周邊醫(yī)院，并逐漸擴展到整個黑龍江省區(qū)域，開展多中心肺康復護理的研究。

作者貢獻：戴安、杜晶晶、劉思雨、林英進行文章的構思與設計；戴安、杜晶晶、劉思雨、修艷麗、王晶茹進行研究的實施與可行性分析；王璐、廖蕾、王晴進行數據收集及整理；戴安、杜晶晶、劉思雨進行統(tǒng)計學處理；戴安、林英進行結果的分析與解釋；戴安撰寫論文；修艷麗、王晶茹、林英進行論文的修訂；戴安、林英負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。