不同維生素D水平與注意缺陷多動(dòng)障礙關(guān)系的Meta分析

陳先睿，黃建琪，陳玲，吳謹(jǐn)準(zhǔn)，許錦平

注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）亦稱多動(dòng)癥，是一種兒童青少年常見的神經(jīng)心理行為障礙疾病，主要表現(xiàn)為與其年齡、發(fā)育水平不相稱的注意力不集中/注意時(shí)間短、過度活動(dòng)/沖動(dòng)，常伴有學(xué)習(xí)困難、適應(yīng)不良甚至品行障礙等［1］。ADHD發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，可能是生物-心理-社會(huì)因素共同作用導(dǎo)致的，近年來國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)血清25羥維生素D〔25（OH）D〕與ADHD發(fā)病可能存在相關(guān)性［2-3］。KAMAL等［4］研究發(fā)現(xiàn)ADHD患兒的血清25（OH）D水平明顯低于健康對照人群，但REINEHR等［5］研究發(fā)現(xiàn)ADHD患兒的血清25（OH）D水平與健康對照人群并無差異，且兩組間的缺乏率和不足率亦無差別。不同研究結(jié)果的差異可能與維生素D營養(yǎng)狀態(tài)水平相關(guān)，后者不僅受地區(qū)（緯度、光照時(shí)間/強(qiáng)度）、季節(jié)及個(gè)體營養(yǎng)狀況等影響，可能也受ADHD疾病分型影響。2018年，KHOSHBAKHT等［6］曾進(jìn)行相關(guān)薈萃分析，但納入的文獻(xiàn)中有重復(fù)數(shù)據(jù)發(fā)表，且部分研究對象為非ADHD患兒。本研究通過收集國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜合定量分析，探討維生素D和ADHD的臨床關(guān)系以及可能潛在的差異，以期為臨床實(shí)踐提供系統(tǒng)全面的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 檢索 PubMed、EMBase、The Cochrane Library、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺等數(shù)據(jù)庫，并檢索納入文獻(xiàn)的相關(guān)參考文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為建庫至2019-02-26。研究采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行計(jì)算機(jī)檢索，同時(shí)手工檢索納入文獻(xiàn)的相關(guān)參考文獻(xiàn)。英文檢索詞：“ADHD” “attention defcit hyperactivity disorder” “attention defcit and disruptive behavior disorder” “hyperkinesia” “attention defcit disorder with hyperactivity” “attention defcit” “hyperactivity disorder” “vitamin D” “cholecalciferol” “ergocalciferol” “calcitriol”“calcifediol”“25-hydroxyvitamin D2” “25-hydroxyvitamin D” “25（OH）D” “1，25（OH）（2）D” “1，25（OH）D” “25 hydroxyvitamin D” “25-（OH）D（3）” and “child”； 中文檢索詞：注意缺陷多動(dòng)障礙、多動(dòng)癥、維生素D、血清25羥基維生素D、25（OH）D、兒童。以PubMed為例，檢索式：（"attention deficit disorder with hyperactivity"［MeSH Terms］OR "attention deficit disorder with hyperactivity" ［All Fields］）OR " ADHD"［All Fields］） AND （"vitamin D"［MeSH Terms］ OR "vitamin D"［All Fields］ OR "ergocalciferols" ［MeSH Terms］ OR "ergocalciferols"［All Fields］）。以中國知網(wǎng)為例，檢索式：SU=多動(dòng)癥 OR SU=ADHD OR SU=注意缺陷多動(dòng)障礙。

1.2 文獻(xiàn)納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有符合ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)的兒童青少年，診斷標(biāo)準(zhǔn)不限；（2）研究類型為病例對照研究；（3）研究對象為兒童青少年，年齡＜18歲，文獻(xiàn)語種為中英文；（4）結(jié)局指標(biāo)：主要測量指標(biāo)：病例組和對照組的血清25（OH）D水平；次要測量指標(biāo)：血清25（OH）D不足或缺乏率（以30 μg/L為界值）、不同血清25（OH）D 水平（＜10 μg/L，＜20 μg/L，10～30 μg/L，＞20 μg/L，＞30 μg/L）的發(fā)生率。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)或數(shù)據(jù)，如同一人群或同一研究中心的重復(fù)數(shù)據(jù)資料僅保留最多樣本量研究；（2）研究中未提供相關(guān)結(jié)局測量指標(biāo)。

1.3 文獻(xiàn)篩選、資料提取與質(zhì)量評價(jià) 由兩名臨床醫(yī)師獨(dú)立完成文獻(xiàn)篩選、資料提取和文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)，如遇分歧時(shí)共同協(xié)商討論解決或由一位主任醫(yī)師分析判定。通過文獻(xiàn)題目或摘要排除明顯不符合的研究，進(jìn)一步對初篩后的研究進(jìn)行全文閱讀排查。納入研究的提取資料包括：（1）一般資料：第一作者、發(fā)表時(shí)間、國家、研究類型、樣本量、ADHD組和健康對照組的性別及年齡等；（2）結(jié)局指標(biāo)：血清25（OH）D水平、血清25（OH）D水平不足或缺乏率（以30 μg/L為界值）、不同血清 25（OH）D 水平（＜10 μg/L，＜20 μg/L，10～30 μg/L，＞20 μg/L，＞30 μg/L）的發(fā)生率。參照紐卡斯?fàn)?渥太華量表［7］（NOS）對納入文獻(xiàn)進(jìn)行評價(jià)，包括研究對象選擇〔總分4分包括：（1）病例確定是否恰當(dāng)（①恰當(dāng)，有獨(dú)立的確定方法或人員；②恰當(dāng)，如基于檔案記錄或自己報(bào)告；③未描述）；（2）病例的代表性（①連續(xù)或有代表性的系列病例；②有潛在選擇偏移或未描述）；（3）對照的選擇（①與病例同一人群的對照；②與病例同一人群的住院人員對照；③未描述）；（4）對照的確定（①無目標(biāo)疾病史；②未描述）〕、組間可比性〔總分2分包括：設(shè)計(jì)和統(tǒng)計(jì)分析時(shí)考慮病例和對照的可比性（①研究控制了最重要的混雜因素；②研究控制了任何其他混雜因素）〕及暴露因素測量〔總分3分包括：①暴露因素的確定（a固定的檔案記錄；b采用結(jié)構(gòu)式訪談且不知訪談?wù)咔闆r；c采用訪談但未實(shí)施盲法；d未描述）；②采用相同方法確定病例和對照組暴露因素（a是；b否）；③無應(yīng)答率（a病例和對照組無應(yīng)答率相同；b描述了無應(yīng)答者情況；c病例和對照組無應(yīng)答率不同且未描述）〕進(jìn)行評價(jià)，其中達(dá)到a項(xiàng)者給此條目1分，總得分共計(jì)9分，0～4分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，5～9分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。以“是”（滿足標(biāo)準(zhǔn)）、“否”（不滿足標(biāo)準(zhǔn)）和“不清楚”（文獻(xiàn)未描述）判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 Review Manager 5.3 以及 Stata 12.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)差（MD）表示，計(jì)數(shù)資料用風(fēng)險(xiǎn)比（OR）表示，各效應(yīng)量用點(diǎn)估計(jì)及其95% CI表示；異質(zhì)性檢驗(yàn)采用Q檢驗(yàn)與I2統(tǒng)計(jì)量判斷，若P＞0.10或I2≤50%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型；條件允許下，采用亞組或敏感性分析文獻(xiàn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性原因；采用漏斗圖或Egger法分析文獻(xiàn)的發(fā)表偏移。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索獲得477篇相關(guān)文獻(xiàn)，11篇文獻(xiàn)［2-3，5，8-15］符合進(jìn)入本文系統(tǒng)評價(jià)，患兒總計(jì)13 960例，其中ADHD組2 305例，健康對照組11 655例。文獻(xiàn)篩選流程見圖1，納入文獻(xiàn)情況見表1。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 納入的各研究中的ADHD組與健康對照組均來自同一人群，且ADHD組與健康對照組均有充分定義，病例代表性好。2篇文獻(xiàn)［12，15］未提及確定暴露因素的方法，其他研究在設(shè)計(jì)和統(tǒng)計(jì)時(shí)考慮了ADHD組與健康對照組間的可比性，較好的控制了最重要的混雜因素，且各研究均明確了暴露因素并采用同一方法測量兩組間的暴露因素，但存在一定的健康對照組選擇偏倚。研究的結(jié)局測量可靠，但研究均未描述無應(yīng)答率。研究均完成隨訪且失訪率低。2篇文獻(xiàn)［12，15］為 5 分，5篇文獻(xiàn)［3，9，11，13-14］為 6 分，3 篇文獻(xiàn)［5，8，10］為 7 分，1篇文獻(xiàn)［2］為8分（見表2）。

2.3 Meta分析結(jié)果

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature screening

表1 納入11篇文獻(xiàn)的基本情況Table 1 Characteristics of 11 studies included in the meta-analysis

2.3.1 ADHD組和健康對照組血清25（OH）D水平比較11篇［2-3，5，8-15］文獻(xiàn)報(bào)道了血清 25（OH）D 水平。行異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=95%，P＜0.000 01，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，ADHD組血清25（OH）D水平低于健康對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.000 01）。采用逐一剔除的方法進(jìn)行敏感性分析，異質(zhì)性及Meta分析結(jié)果并無明顯改變。進(jìn)一步對國家地區(qū)分層分析結(jié)果顯示，不同國家ADHD組血清25（OH）D水平低于健康對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.000 01）。其中中東地區(qū)不同國家ADHD組血清25（OH）D水平低于健康對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.000 01），歐洲不同國家ADHD組血清25（OH）D水平與健康對照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.26）。而國內(nèi)的3篇文獻(xiàn)［3，9，13］顯示，ADHD組血清25（OH）D水平低于健康對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.000 01，見圖2）。

2.3.2 ADHD組和健康對照組血清25（OH）D水平＜10 μg/L發(fā)生率的比較 5 篇［2-3，10，13，15］文獻(xiàn)報(bào)道了 ADHD 組和健康對照組血清25（OH）D＜10 μg/L的發(fā)生率。行異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=39%，P=0.16，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，ADHD組血清25（OH）D水平＜10 μg/L的發(fā)生率高于健康對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.000 01，見圖3）。

2.3.3 血清25（OH）D水平在10～30 μg/L發(fā)生率比較 5篇文獻(xiàn)［2-3，10，13，15］報(bào)道了 ADHD 組和健康對照組血清 25（OH）D水平在10～30 μg/L的發(fā)生率。行異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=33%，P=0.20，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，兩組間血清25（OH）D水平在10～30 μg/L發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.58，見圖4）。

表2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)（分）Table 2 Quality evaluation of the included studies

圖2 ADHD組和健康對照組血清25（OH）D水平比較的森林圖Figure 2 Forest plot of serum 25（OH）D between ADHD and healthy control groups

2.3.4 血清25（OH）D水平＞30 μg/L發(fā)生率比較 5篇文獻(xiàn)［2-3，10，13，15］報(bào)道了 ADHD 組和健康對照組血清 25（OH）D水平＞30 μg/L的發(fā)生率。行異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=84%，P＜0.000 1，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，ADHD組血清25（OH）D水平＞30 μg/L的發(fā)生率低于健康對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000 6，見圖5）。

2.3.5 血清25（OH）D水平不足或缺乏率（以30 μg/L為界值）比較 8 篇文獻(xiàn)［2-3，5，8-10，13，15］報(bào)道了血清 25（OH）D 不足或缺乏率。行異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=85%，P＜0.000 1，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，ADHD組兒童青少年血清25（OH）D水平不足或缺乏率的發(fā)生率高于健康對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000 1，見圖6）。

2.3.6 血清25（OH）D水平＜20 μg/L發(fā)生率比較 僅2篇文獻(xiàn)［2，5］報(bào)道了ADHD組和健康對照組血清25（OH）D＜20 μg/L的發(fā)生率。行異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=88%，P=0.003，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，兩組間血清25（OH）D水平＜20 μg/L發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.92，見圖7）。

圖3 ADHD組和健康對照組血清25（OH）D水平＜10 μg/L發(fā)生率比較的森林圖Figure 3 Forest plot of comparison of the prevalence rate of serum 25（OH）D less than 10 μg/L between the ADHD group and the control group

圖4 ADHD組和健康對照組血清25（OH）D水平10～30 μg/L發(fā)生率比較的森林圖Figure 4 Forest plot of comparison of the prevalence rate of serum 25（OH）D of 10-30 μg/L in ADHD group and control group

圖5 ADHD組和健康對照組血清25（OH）D水平＞30 μg/L發(fā)生率比較的森林圖Figure 5 Forest plot of comparison of the prevalence rate of serum 25（OH）D greater than 30 μg/L between the ADHD group and the control group

2.3.7 血清25（OH）D水平＞20 μg/L發(fā)生率的比較 僅2篇文獻(xiàn)［2，5］報(bào)道了ADHD組和健康對照組血清25（OH）D＞20 μg/L的發(fā)生率。行異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=85%，P=0.010，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，兩組間兒童青少年血清25（OH）D水平＞20 μg/L發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.97，見圖8）。

圖6 ADHD組和對照組血清25（OH）D水平不足或缺乏率（以30 μg/L為界值）比較的森林圖Figure 6 Forest plot of comparison of prevalence rate of insufficient or deficient serum 25（OH）D（defined as less than 30 μg/L）between the ADHD group and the control group

圖7 ADHD組和健康對照組血清25（OH）D水平＜20 μg/L發(fā)生率比較的森林圖Figure 7 Forest plot of comparison of the prevalence rate of serum 25（OH）D less than 20 μg/L between the ADHD group and the control group

圖8 ADHD組和健康對照組血清25（OH）D水平＞20 μg/L發(fā)生率比較的森林圖Figure 8 Forest plot of comparison of the prevalence rate of serum 25（OH）D greater than 20 μg/L between the ADHD group and the control group

2.3.8 ADHD 組和對照組年齡的比較 9 篇文獻(xiàn)［2-3，5，10-15］提供了年齡數(shù)據(jù)。行異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=76%，P＜0.000 1，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，ADHD組年齡小于健康對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.03，見圖9）。

圖9 ADHD組和健康對照組年齡比較的森林圖Figure 9 Forest plot of comparison of the age between the ADHD group and the control group

2.3.9 ADHD 組和對照組性別的比較 7 篇文獻(xiàn)［2，5，10-12，14-15］提供了性別數(shù)據(jù)。行異質(zhì)性檢驗(yàn)，P＜0.000 01，I2=86%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，ADHD組的男性兒童青少年所占比例高于健康對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000 9，見圖 10）。

2.4 發(fā)表偏倚 漏斗圖對稱顯示發(fā)表偏倚可能性?。籈gger法進(jìn)一步分析顯示，發(fā)表偏倚無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.38，P=0.201，見圖11）。

圖10 ADHD組和健康對照組性別比較的森林圖Figure 10 Forest plot of comparison of the sex ratio between the ADHD group and the control group

圖11 血清25（OH）D水平發(fā)表偏倚檢驗(yàn)Figure 11 Publication bias of serum 25（OH）D levels in the studies

3 討論

目前ADHD病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，大量研究表明，多巴胺（DA）神經(jīng)遞質(zhì)的異常和ADHD密切相關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)，大腦內(nèi)維生素D受體（VDR）主要分布在黑質(zhì)、紋狀體等DA富含的區(qū)域，而在多種病理狀態(tài)下VDR介導(dǎo)的1，25（OH）2D能調(diào)節(jié)DA合成限速酶酪氨酸羥化酶以促進(jìn)紋狀體釋放DA，提示血清25（OH）D與DA間可能存在相互作用［16-18］。近年來研究表明，血清25（OH）D可能與 ADHD 發(fā) 病 相 關(guān)［10-13］，2015年 GUSTAFSSON 等［19］研究發(fā)現(xiàn)，ADHD患兒出生時(shí)臍帶血25（OH）D水平與健康對照組并無差異。KHOSHBAKHT等［6］一項(xiàng)薈萃分析納入的GARIPARDIC等［11］研究和BALA等［20］研究為重復(fù)數(shù)據(jù)的發(fā)表，而?ELIK等［21］研究中的研究對象為強(qiáng)迫癥共患自身免疫神經(jīng)精神障礙患兒。2018年一項(xiàng)納入3 403例兒童青少年的研究表明，血清25（OH）D水平和ADHD無明顯關(guān)聯(lián)［5］。本研究通過更全面客觀地收集國內(nèi)外數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，ADHD患兒的血清25（OH）D水平比健康對照組低，但該結(jié)果異質(zhì)性高，進(jìn)一步亞組分析顯示，中東地區(qū)不同國家及中國的兩組間仍有明顯差異，而歐洲地區(qū)不同國家間卻無差異，可能和國家（緯度、光照時(shí)間/強(qiáng)度）、季節(jié)、經(jīng)濟(jì)文化及個(gè)體營養(yǎng)狀況等有關(guān)。如英國、加拿大和美國等各國采用血清25（OH）D強(qiáng)化食品來降低營養(yǎng)性佝僂病患病率，尤其英國的加鈣面粉是其青少年女性鈣攝入的主要來源；相反，亞非一些低收入國家/地區(qū)兒童青少年因乳制品或膳食鈣攝入不足導(dǎo)致1歲以上兒童青少年的營養(yǎng)性佝僂病發(fā)病率較高［22-24］。本Meta分析研究亦對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行性別和年齡分析發(fā)現(xiàn)，ADHD組男性兒童青少年占比較健康對照組高且其平均年齡較健康對照組小，提示性別和年齡可能是潛在的臨床異質(zhì)性來源。因此，本Meta分析結(jié)果的異質(zhì)性來源可能與臨床多因素相關(guān)，未來研究設(shè)計(jì)需綜合考慮上述因素。

本研究結(jié)果顯示，兒童青少年血清25（OH）D缺乏率或不足率在不同維生素D診斷評估標(biāo)準(zhǔn)下存在差異。目前常用的維生素D營養(yǎng)狀況評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主要有兩個(gè)：其中2007年“加拿大兒科協(xié)會(huì)的維生素D評定標(biāo)準(zhǔn)”［25］將血清中25（OH）D水平＞30 μg/L定義為維生素D充足，10～30 μg/L定義為維生素D不足，＜10 μg/L定義為維生素D缺乏；另一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)“營養(yǎng)性佝僂病防治全球共識2016版”［24］則將血清25（OH）D＞20 μg/L定義為維生素D充足，12～20 μg/L定義為維生素D不足；＜12 μg/L定義為維生素D缺乏。本研究結(jié)果顯示，5 篇文獻(xiàn)［2-3，10，13，15］報(bào)道了 ADHD 組血清 25（OH）D缺乏率（血清25（OH）D＜10 μg/L）較健康對照組高，但血清25（OH）D在10～30 μg/L間的ADHD組和健康對照組并無差異。另外，以血清25（OH）D水平＜30 μg/L為界值，8 篇文獻(xiàn)［2-3，5，8-10，13，15］報(bào)道了 ADHD 組血清 25（OH）D不足或缺乏率較健康對照組高，但另外2篇［2，5］文獻(xiàn)報(bào)道了ADHD組血清25（OH）D＜20 μg/L的發(fā)生率（35.82%）和健康對照組（36.49%）無差異。這與之前的KHOSHBAKHT等［6］薈萃分析結(jié)果不一致，且該研究未進(jìn)一步說明納入的5篇文獻(xiàn)中維生素D營養(yǎng)狀況標(biāo)準(zhǔn)，這可能是潛在的臨床異質(zhì)性來源之一。目前國內(nèi)外尚無公認(rèn)的維生素D營養(yǎng)狀況評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，且現(xiàn)有的血清25（OH）D界值并不是評價(jià)個(gè)體疾病狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。如美國一項(xiàng)納入4 558例1～11歲兒童維生素D水平的研究表明，1%兒童血清25（OH）D＜11 μg/L（27.5 nmol/L），16% 兒童 ＜20 μg/L（50.0 nmol/L），60% 兒童 ＜30 μg/L（75.0 nmol/L）［26］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ADHD組與健康對照組血清25（OH）D 10～30 μg/L的發(fā)生率分別為71.14%和70.46%，提示將血清25（OH）D＜30 μg/L定義為不足可能不符合臨床實(shí)際。即使同一國家不同地區(qū)的維生素D營養(yǎng)狀況亦可能存在差異，我國北方地區(qū)兒童血清25（OH）D 水平為 40～50 nmol/L（16.0～20.1 μg/L），其兒童維生素 D缺乏率為30%～70%，南方地區(qū)兒童血清25（OH）D水平為52～124 nmol/L（20.8～49.6 μg/L），其兒童維生素 D 缺乏率為10%～40%［27］。上述研究提示，不同的維生素D營養(yǎng)狀況評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)可能會(huì)造成ADHD患兒維生素D不足率的夸大。本研究結(jié)果顯示，ADHD患兒的缺乏率可能高于健康兒童人群，但其不足率較后者并無明顯差異，這可能與維生素D營養(yǎng)狀況評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)密切相關(guān)。目前已有研究表明，可將維生素D作為ADHD患兒的輔助治療方法，2018年ELSHORBAGY等［10］研究提示，補(bǔ)充維生素D可能有益于ADHD患兒改善認(rèn)知、注意力不集中、多動(dòng)以及從動(dòng)等，但不同25（OH）D水平評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)影響相關(guān)研究結(jié)果，因此需謹(jǐn)慎看待。未來研究設(shè)計(jì)可對比兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的差異以期為臨床ADHD患兒是否補(bǔ)充維生素D輔助治療提供更客觀的依據(jù)。

本文局限性：（1）本研究根據(jù)在不同25（OH）D水平標(biāo)準(zhǔn)下兒童青少年25（OH）D缺乏率或不足率的差異進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，不同25（OH）D的診斷標(biāo)準(zhǔn)可能是ADHD患兒維生素D不足的原因之一，該潛在的臨床異質(zhì)性來源有可能夸大了維生素D缺乏或不足對ADHD患兒的影響。（2）納入研究的異質(zhì)性較高，可能受地域、種族、飲食、經(jīng)濟(jì)文化、個(gè)體營養(yǎng)狀況以及維生素D評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等影響相關(guān)。（3）所納入研究為病例對照研究，可能存在選擇偏移。

4 結(jié)論

ADHD患兒的維生素D水平較健康兒童低，但不同25（OH）D水平評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，其25（OH）D缺乏率不足率與健康兒童青少年比較，結(jié)果不同。因納入研究設(shè)計(jì)、診斷標(biāo)準(zhǔn)等方面的局限性，未來仍需多中心、大樣本的高質(zhì)量研究進(jìn)一步分析證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：陳先睿、黃建琪進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；陳先睿、黃建琪、陳玲、吳謹(jǐn)準(zhǔn)、許錦平進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，結(jié)果的分析與解釋，論文的修訂；陳先睿、許錦平進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；陳先睿、黃建琪、許錦平進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；陳先睿撰寫論文；黃建琪、陳玲負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；黃建琪、陳玲、吳謹(jǐn)準(zhǔn)對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。