甲巰咪唑治療Graves病早期誘發(fā)白細(xì)胞計數(shù)減少的影響因素研究

馬金剛，魏紅麗，尚恒

Graves?。℅raves disease，GD）是甲狀腺功能亢進(jìn)癥最常見的病因，甲巰咪唑是臨床中常使用的治療GD的藥物，白細(xì)胞計數(shù)減少是甲巰咪唑治療GD過程中患者常出現(xiàn)的不良反應(yīng)之一，其發(fā)生率可達(dá)10%左右，嚴(yán)重者可導(dǎo)致粒細(xì)胞缺乏，危及患者生命，發(fā)生率為0.2%～0.5%，發(fā)病通常在治療的前3個月［1］。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，研究表明甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者服用甲巰咪唑后誘發(fā)白細(xì)胞計數(shù)減少或缺乏是一個免疫相關(guān)的過程，通常為藥物或其中間代謝產(chǎn)物作為半抗原與自身蛋白結(jié)合形成抗原，使機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)抗體，這種抗原-抗體復(fù)合物包裹在粒細(xì)胞周圍，可以在血液循環(huán)中直接被溶解或凝集，也可以經(jīng)脾或其他部位迅速被破壞［2］。粒細(xì)胞缺乏的發(fā)生迅速且難以預(yù)料，而白細(xì)胞計數(shù)減少的發(fā)生率較高，通常是粒細(xì)胞缺乏發(fā)生的前兆，因此本研究擬通過對比分析甲巰咪唑治療GD早期出現(xiàn)白細(xì)胞計數(shù)減少患者與未出現(xiàn)白細(xì)胞計數(shù)減少患者的臨床資料，以期發(fā)現(xiàn)甲巰咪唑誘發(fā)白細(xì)胞計數(shù)減少的因素，來預(yù)防粒細(xì)胞缺乏的發(fā)生，提高甲巰咪唑治療GD的安全性。

1 對象與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）GD診斷依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會2007版《中國甲狀腺疾病診治指南——甲狀腺功能亢進(jìn)癥》［3］；（2）白細(xì)胞計數(shù)減少診斷依據(jù)《內(nèi)科學(xué)》［4］第6版相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，即以外周血白細(xì)胞計數(shù)持續(xù)低于4.0×109/L為白細(xì)胞計數(shù)減少，外周血中性粒細(xì)胞計數(shù)成年人低于2.0×109/L為粒細(xì)胞減少，低于0.5×109/L為粒細(xì)胞缺乏。排除標(biāo)準(zhǔn)：治療前存在白細(xì)胞計數(shù)減少、肝功能損害者；其他自身免疫性疾病以及近期有免疫抑制劑或者皮質(zhì)類固醇使用者；亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥、妊娠、近期感染、各種惡性腫瘤、腎衰竭者；甲巰咪唑治療后出現(xiàn)肝功能損害及其他不良反應(yīng)者。本研究已通過滄州市人民醫(yī)院倫理委員會審核，患者均簽署知情同意書。

1.2 研究對象 選取2015年12月—2017年12月滄州市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科門診或住院符合上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的初次診斷未經(jīng)治療的GD患者580例為研究對象。其中男108例，女472例；年齡16～85歲，平均年齡（40.5±12.3）歲；GD病程1～25個月，平均（11.1±4.5）個月。將GD患者口服甲巰咪唑治療的前3個月作為觀察期。依據(jù)白細(xì)胞計數(shù)減少診斷標(biāo)準(zhǔn)，將出現(xiàn)白細(xì)胞計數(shù)減少的GD患者納入觀察組（n=70），未出現(xiàn)白細(xì)胞計數(shù)減少的患者納入對照組（n=510）。

1.3 治療方法 結(jié)合入選患者的年齡、病情和甲狀腺激素水平，給予初始劑量甲巰咪唑（賽治，默克公司生產(chǎn)）0.5～0.7 mg·kg-1·d-1，同時輔助給予普萘洛爾（心得安，山西晉華藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）0.5～1.0 mg·kg-1·d-1減慢心率。一旦臨床甲狀腺功能正常，甲巰咪唑劑量減少5～10 mg/d，達(dá)到維持劑量5 mg/d。如果出現(xiàn)甲狀腺功能減退癥，則加入左甲狀腺素口服治療。如果患者出現(xiàn)白細(xì)胞計數(shù)減少，納入觀察組，并給予相應(yīng)治療。

1.4 資料收集

1.4.1 一般資料 收集兩組患者治療前的一般情況：性別、年齡、GD病程、是否吸煙（定義：一生中連續(xù)或累積吸煙6個月或以上）、治療前甲狀腺腫大程度［3］、是否伴有Graves眼?。℅O）及GO活動性〔GO活動性依據(jù)GO臨床活動性評分（CAS），4分或以上為活動性〕［5］。

1.4.2 實(shí)驗室檢查 患者每周清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血（肘正中靜脈）5 ml，直至口服甲巰咪唑治療3個月觀察期結(jié)束。每周檢測血常規(guī)，每2～4周檢測甲狀腺功能及肝功能，當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛等疑似白細(xì)胞計數(shù)減少時需立即停藥，及時采血復(fù)查血常規(guī)。采用電化學(xué)發(fā)光法（設(shè)備為羅氏cobase601，采用配套試劑盒）測定游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine 3，F(xiàn)T3，參考范圍：3.5～6.5 pmol/L）、游離甲狀腺素（free tyroxine 4，F(xiàn)T4，參考范圍：11.5～22.7 pmol/L）；采用免疫化學(xué)發(fā)光法（設(shè)備為美國Beckman coulter分析儀，采用配套試劑盒）測定促甲狀腺受體抗體（thyrotropin receptor antibody，TRAb，參考范圍：0～1.75 U/L）、甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibody，TPOAb，參考范圍：0～34 U/ml）、甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody，TgAb，參考范圍：0～115 U/ml）。各檢測指標(biāo)分為低水平（＜2.0倍參考范圍高限）、中度水平（2.0～4.5倍參考值高限）、高水平（＞4.5倍參考值高限）［6］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用Mann-Whitney U檢驗；探討甲巰咪唑治療GD早期誘發(fā)白細(xì)胞計數(shù)減少的影響因素采用多因素Logistic回歸分析，其中分類變量間的比較采用指示符法，并以低水平指標(biāo)作為參考標(biāo)準(zhǔn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料及實(shí)驗室檢查指標(biāo)比較 觀察組與對照組患者GD病程、吸煙率、治療前甲狀腺腫大程度、FT3、FT4、TRAb、TPOAb、TgAb、FT3升高程度、TRAb升高程度、TgAb升高程度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組與對照組患者性別、年齡分布、GO活動度、FT4升高程度、TPOAb升高程度比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 多因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生白細(xì)胞計數(shù)減少為因變量（賦值：否=0，是=1），以單因素比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義的項目性別（賦值：男=0，女=1）、年齡分布（賦值：＜20歲=0，20～40歲=1，＞40歲=2）、GO活動度（賦值：未伴有GO=0，非活動性GO=1，活動性GO=2）、FT4升高程度（賦值：低水平=0，中度水平=1，高水平=2）、TPOAb升高程度（賦值：低水平=0，中度水平=1，高水平=2）為自變量，納入多因素Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，女性、年齡＜20歲，GD合并非活動性GO、活動性GO，高水平FT4，中度水平TPOAb是甲巰咪唑治療GD早期誘發(fā)白細(xì)胞計數(shù)減少的獨(dú)立危險因素（P＜0.05，見表2）。

3 討論

甲巰咪唑是臨床中最常使用的抗甲狀腺藥物，而在使用甲巰咪唑的患者中，由藥物誘發(fā)白細(xì)胞計數(shù)減少患者與藥物誘發(fā)粒細(xì)胞缺乏患者的比例是58.8∶1.0［7］。免疫介導(dǎo)誘發(fā)白細(xì)胞計數(shù)減少的患者可能會迅速出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏，通常發(fā)生在服藥后的數(shù)小時到1～2 d［8］，且90%的白細(xì)胞計數(shù)減少發(fā)生在服用甲巰咪唑治療的早期，通常為2周～3個月［9］。因此常規(guī)的白細(xì)胞計數(shù)監(jiān)測在及時發(fā)現(xiàn)抗甲狀腺藥物導(dǎo)致的粒細(xì)胞缺乏中非常重要，尤其是在使用抗甲狀腺藥物過程中出現(xiàn)短暫性白細(xì)胞計數(shù)減少（＜4.0×109/L）且沒有癥狀的患者。本研究通過分析甲巰咪唑治療GD早期誘發(fā)白細(xì)胞計數(shù)減少患者的臨床特征，顯示甲巰咪唑治療GD早期誘發(fā)白細(xì)胞計數(shù)減少的發(fā)生率為12.1%（70/580），多因素Logistic回歸分析顯示，甲巰咪唑治療GD早期誘發(fā)白細(xì)胞計數(shù)減少的危險因素包括：女性、年齡＜20歲，GD合并非活動性GO、活動性GO，高水平FT4，中度水平TPOAb。

表1 兩組一般資料及實(shí)驗室檢查指標(biāo)比較Table 1 Comparison of pre-treatment general information and laboratory indicators between the two groups

GD好發(fā)于20～40歲人群，男女患病比例為1∶4～1∶6，以女性多見［10］。本研究比較對照組與觀察組患者的發(fā)病年齡及男女患病比例發(fā)現(xiàn)，對照組患者發(fā)病年齡集中在20～40歲之間，男女患病比例為1∶4，與GD患者人群特征相似。觀察組患者發(fā)病年齡主要集中在＜20歲及＞40歲兩個階段，男女患病比例為1∶9。SATO等［11］研究發(fā)現(xiàn)，甲巰咪唑誘發(fā)粒細(xì)胞缺乏的患者發(fā)病年齡有兩個高峰段：一個在10歲以下，另一個為60歲以上。YANG等［12］在研究中提及，甲巰咪唑誘發(fā)粒細(xì)胞缺乏的男女患病比例為1.0∶10.4，本研究觀察組患者的臨床特征與之相近，推測甲巰咪唑治療GD早期誘發(fā)白細(xì)胞計數(shù)減少與粒細(xì)胞缺乏之間存在著密切的聯(lián)系，可能是同一種疾病的兩個不同發(fā)展階段。本研究多因素Logistic回歸分析顯示，女性及年齡＜20歲的患者更容易出現(xiàn)白細(xì)胞計數(shù)減少，因此在臨床中對這兩類GD患者在治療過程中應(yīng)監(jiān)測其白細(xì)胞計數(shù)及分類的變化，預(yù)防粒細(xì)胞缺乏的發(fā)生。

吸煙可導(dǎo)致局部組織的缺氧及氧自由基的產(chǎn)生，因此吸煙是GD發(fā)病、抗甲狀腺藥物治療后GD復(fù)發(fā)以及GO發(fā)病的獨(dú)立危險因素［13］。但在本研究中未發(fā)現(xiàn)吸煙對甲巰咪唑誘發(fā)白細(xì)胞計數(shù)減少的影響，可能與觀察組以女性及青少年人群居多，而這類患者以不吸煙的人群居多有關(guān)。

表2 甲巰咪唑治療GD早期誘發(fā)白細(xì)胞計數(shù)減少的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of leukopenia induced by methimazole in early-phase treatment of Graves′ disease

自身免疫失衡在GD的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用，甲狀腺內(nèi)抑制性T淋巴細(xì)胞功能減弱，輔助性T淋巴細(xì)胞功能增強(qiáng)，刺激B細(xì)胞產(chǎn)生TRAb，導(dǎo)致GD的發(fā)生。RAJAII等［14］在關(guān)于GO的研究中發(fā)現(xiàn)，由于GD患者甲狀腺內(nèi)部免疫失衡可導(dǎo)致輔助性T淋巴細(xì)胞遷移至眼眶，刺激局部細(xì)胞因子的產(chǎn)生，引起脂肪細(xì)胞及成纖維細(xì)胞的增生，誘發(fā)眼部活動性炎癥病變，從而導(dǎo)致GO的發(fā)生和發(fā)展，這一過程可以被類固醇激素抑制。本研究比較兩組患者是否伴有GO以及GO活動性發(fā)現(xiàn)，伴有非活動性GO、活動性GO這兩個因素是甲巰咪唑治療GD早期誘發(fā)白細(xì)胞計數(shù)減少的危險因素。結(jié)合GO發(fā)生及發(fā)展的過程，表明GD患者自身免疫失衡及活動性免疫失衡所誘發(fā)的眶周炎性病變均可誘發(fā)白細(xì)胞計數(shù)減少的發(fā)生。

由于三碘甲狀腺原氨酸（T3）、甲狀腺素（T4）所受的干擾因素較多，促甲狀腺激素（TSH）在甲巰咪唑治療GD的早期變化不大。因此本研究比較了兩組患者治療前FT3、FT4水平的差異，發(fā)現(xiàn)治療前FT4升高程度處于高水平患者在甲巰咪唑治療GD過程中容易誘發(fā)白細(xì)胞計數(shù)減少。而在不同F(xiàn)T3升高程度患者中未發(fā)現(xiàn)差異?？赡苁且驗镕T4代表了甲狀腺上皮細(xì)胞本身的活動性，而FT3更多反映了外周組織轉(zhuǎn)化的狀態(tài)。KHAN等［15］研究提及，GD患者FT4水平與外周血白介素（IL）-17水平呈正相關(guān)，而IL-17在自身免疫性疾病的活動性炎性反應(yīng)中發(fā)揮著重要作用，可以引起炎性細(xì)胞的浸潤和甲狀腺組織細(xì)胞的破壞，與炎性反應(yīng)的活動性和疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)［16］。這也間接表明GD程度越重，甲狀腺內(nèi)活動性炎性反應(yīng)越嚴(yán)重，甲巰咪唑在治療過程中就越容易誘發(fā)白細(xì)胞計數(shù)減少。

本研究發(fā)現(xiàn)，TPOAb升高程度處于中度水平患者甲巰咪唑治療早期容易誘發(fā)白細(xì)胞計數(shù)減少，未發(fā)現(xiàn)TRAb、TgAb升高程度及甲狀腺腫大程度對白細(xì)胞計數(shù)減少的影響?？赡苁且驗門RAb為甲狀腺細(xì)胞的刺激性抗體，可以刺激甲狀腺激素的合成和甲狀腺細(xì)胞的腫大，與TgAb一樣對甲狀腺上皮細(xì)胞無損傷作用。而TPOAb為破壞性抗體，具有固定補(bǔ)體的細(xì)胞毒作用，其水平反映了甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤的程度與組織細(xì)胞的破壞程度，其血藥濃度與甲狀腺內(nèi)活動性的炎性病變的關(guān)系密切。這仍表明甲狀腺內(nèi)活動性炎性反應(yīng)參與了甲巰咪唑治療GD后白細(xì)胞計數(shù)減少的發(fā)生。而研究中未發(fā)現(xiàn)高水平TPOAb對白細(xì)胞計數(shù)減少的影響，分析GD患者同時伴有高水平的TPOAb提示甲狀腺組織中可能同時存在GD和橋本甲狀腺炎兩種病變，血液中高水平的TPOAb由浸潤在橋本甲狀腺炎病變組織中的淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，而只有浸潤在GD病變組織中的淋巴細(xì)胞所分泌的高水平的TPOAb可對白細(xì)胞計數(shù)減少產(chǎn)生影響。這需要病理學(xué)及免疫學(xué)檢查鑒別診斷。

目前甲巰咪唑治療GD誘發(fā)白細(xì)胞計數(shù)減少的機(jī)制尚不明確，可能與藥物毒性、免疫介導(dǎo)以及遺傳易感性等方面有關(guān)［17］。本研究表明甲狀腺內(nèi)自身免疫失衡所導(dǎo)致的活動性炎性反應(yīng)參與了甲巰咪唑治療GD后白細(xì)胞計數(shù)減少的發(fā)生，但具體免疫失衡所涉及的細(xì)胞及細(xì)胞因子的變化本研究尚未及時開展，因此分析患者甲狀腺內(nèi)細(xì)胞免疫的變化對甲巰咪唑治療GD誘發(fā)白細(xì)胞計數(shù)減少的影響是今后研究的方向。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，女性、年齡＜20歲、GD伴有GO和甲狀腺內(nèi)自身免疫失衡所導(dǎo)致的活動性炎癥反應(yīng)是甲巰咪唑誘發(fā)白細(xì)胞計數(shù)減少的危險因素。同時本研究存在單中心、樣本量較小等不足，今后將開展更大樣本量多中心前瞻性研究，以證明此結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)：尚恒進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；馬金剛進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文；魏紅麗進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理，統(tǒng)計學(xué)處理。

本文無利益沖突。