早期結(jié)直腸癌患者疾病獲益感現(xiàn)狀及其影響因素分析

李志為，劉諄諄，張?zhí)m鳳

最新全球癌癥數(shù)據(jù)資料顯示，2018年全球結(jié)直腸癌的發(fā)病率排第4位，死亡率排第2位［1］。我國結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢，目前分別位于第4、5位［2］。大量研究表明，結(jié)直腸癌患者心理負(fù)擔(dān)重，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，嚴(yán)重威脅患者的生活質(zhì)量［3-4］。作為積極心理學(xué)中最有影響力的研究領(lǐng)域之一，疾病獲益感（Benefit Finding，BF）在癌癥患者中的研究價(jià)值日益顯現(xiàn)，大量學(xué)者對此進(jìn)行了相關(guān)研究。本課題組通過對癌癥患者BF研究的文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，大多基于乳腺癌樣本或混合癌癥類型樣本，結(jié)直腸癌單病種研究相對較少，尤其是對該疾病早期階段的研究；BF的研究內(nèi)容包括BF的概念分析、理論探討、相關(guān)影響因素分析等，其中以BF的影響因素探討為主。有研究認(rèn)為，癌癥患者BF水平及其影響因素存在疾病類型的差異［5］。為了解南通市和江陰市地區(qū)早期結(jié)直腸癌患者的BF現(xiàn)狀及其影響因素，本課題組在江陰市人民醫(yī)院和南通市腫瘤醫(yī)院開展了相關(guān)研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為橫斷面研究。采取便利抽樣方法，選取2014年3月—2016年6月在江陰市人民醫(yī)院和南通市腫瘤醫(yī)院進(jìn)行住院治療的326例早期結(jié)直腸癌患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～70周歲；（2）根據(jù)腸鏡以及活組織病理檢查診斷為Ⅰ～Ⅱa期（TNM分期）的結(jié)直腸癌患者；（3）已確診6周～2年［6］；（4）受教育年限≥3年；（5）知曉病情并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因生理、心理或情緒原因不能接受調(diào)查者；（2）存在溝通困難或認(rèn)知功能障礙者；（3）出現(xiàn)癌癥轉(zhuǎn)移或存在其他患癌史；（4）正在或曾經(jīng)參與其他調(diào)查研究。本研究所有參與者已簽署書面知情同意書。本研究已分別獲得江陰市人民醫(yī)院和南通市腫瘤醫(yī)院的醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問卷 由研究者自行編制，內(nèi)容包括：性別、年齡、宗教信仰、職業(yè)類型、受教育年限、婚姻狀況、平均月收入、就業(yè)狀態(tài)、醫(yī)療保險(xiǎn)、病程、治療方案、TNM分期、并發(fā)癥、運(yùn)動(dòng)鍛煉頻次。個(gè)人一般資料（如年齡、職業(yè)、婚姻狀況等）由研究對象本人或研究者協(xié)助填寫，所有疾病相關(guān)資料（如治療史、TNM分期等）由研究者查閱患者病歷后填寫完成。

1.2.2 中文版疾病獲益感量表（BFS-C） 原量表由BEHR等［7］編制，修訂后的BFS-C［8］共22個(gè)條目，每個(gè)條目均以“患癌癥（從診斷至今這段經(jīng)歷）……”設(shè)問。該量表由“接受”“家庭關(guān)系”“個(gè)人成長”“世界觀”“社會(huì)關(guān)系”和“健康行為”6個(gè)維度組成。各條目采用Likert 5級評分法評分，即“完全沒有”計(jì)1分、“有一點(diǎn)”計(jì)2分、“中等”計(jì)3分、“相當(dāng)多”計(jì)4分、“非常多”計(jì) 5分，總分 22～110分。量表的 Cronbach′s α系數(shù)為0.91～0.96［8］。本研究使用該量表以評估早期結(jié)直腸癌患者的BF情況。

1.2.3 與醫(yī)生溝通和交流問卷 本研究采用與醫(yī)生溝通和交流問卷漢化版［9］，其內(nèi)容包括：“事先寫下要問的問題去問醫(yī)生”“詢問您想要知道的事情”和“您治療措施中不懂的方面”3個(gè)項(xiàng)目，采用6級（0～5分）評分方式，即“從來不”計(jì)0分、“幾乎不曾”計(jì)1分、“有時(shí)候”計(jì)2分、“經(jīng)?！庇?jì)3分、“大多數(shù)”計(jì)4分、“總是”計(jì)5分，總分0～15分。該問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.85［10］。本研究使用該量表以評估早期結(jié)直腸癌患者與醫(yī)生溝通和交流情況。

1.2.4 醫(yī)院焦慮抑郁量表 由ZIGMOND等［11］于1983年編制，主要用于對患者焦慮和抑郁情緒的篩查。該量表是一個(gè)自評量表，由焦慮和抑郁兩個(gè)分量表組成，共14個(gè)條目，其中7個(gè)條目評定焦慮，7個(gè)條目評定抑郁。焦慮和抑郁分量表均采用4級（0～3分）評分，即“根本沒有”計(jì)0分、“有時(shí)”計(jì)1分、“多數(shù)時(shí)候”計(jì)2分、“幾乎所有時(shí)候”計(jì)3分?？偡?～7分屬于無該癥狀；8～10分屬癥狀可疑；11～21分屬肯定存在該癥狀。該量表的 Cronbach′s α 系數(shù)為 0.70［10］。本研究使用該量表以評估早期結(jié)直腸癌患者的焦慮和抑郁情緒。

1.2.5 生活定向測驗(yàn)修訂版 由SCHEIER等［12］編制及修訂，包括正負(fù)向描述各3個(gè)條目，其中正向條目為：條目1、3、6；反向條目為：條目2、4、5。各條目采用Likert 5級評分法評分，即“非常不同意”計(jì)1分、“不同意”計(jì)2分、“不確定”計(jì)3分、“同意”計(jì)4分、“非常同意”計(jì)5分，得分越高表明患者氣質(zhì)性樂觀越顯著。該量表的 Cronbach′s α 系數(shù)為 0.85［10］。本研究使用該量表以評估早期結(jié)直腸癌患者的樂觀程度。

1.2.6 中文版醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷 由沈曉紅等［13］修訂的中文版醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷包括20個(gè)條目，3個(gè)維度（面對、回避和屈服），其中面對屬于問題應(yīng)對，而回避和屈服則屬于情緒應(yīng)對。量表各條目按1～4級計(jì)分，其中條目1、4、9、10、12、13、18、19需反評計(jì)分。面對得分由條目1、2、5、10、12、15、16、19累計(jì)計(jì)分；回避得分由條目3、7、8、9、11、14、17累計(jì)計(jì)分；屈服得分由條目4、6、13、18、20累計(jì)計(jì)分。各維度內(nèi)部一致性信度分別為0.69、0.60、0.76，重測信度分別為 0.64、0.85、0.67。該量表的 Cronbach′s α 系數(shù)為0.64［10］。本研究使用該量表以評定早期結(jié)直腸癌患者對于疾病這種特定生活事件的應(yīng)對特點(diǎn)。

1.3 質(zhì)量控制及資料收集方法 由兩名國家二級心理咨詢師資格的心理醫(yī)生在接受調(diào)查培訓(xùn)后，采取統(tǒng)一指導(dǎo)語進(jìn)行調(diào)查，向研究對象介紹調(diào)查的目的、意義和方法，以及可能得到的好處及潛在危害。調(diào)查問卷發(fā)放給研究對象并指導(dǎo)填寫，所有問卷當(dāng)場收回，問卷遺漏項(xiàng)及時(shí)請研究對象填充完整，問卷平均完成時(shí)間30 min?；厥盏膯柧碇腥羧笔ы?xiàng)超過總條目的15%或出現(xiàn)大量一致性選項(xiàng)等情況均不納入樣本量的最終統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；如果最小理論頻數(shù)T＜5，采用Fisher′s確切概率法。單因素分析結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目納入多因素Logistic回歸分析模型，采用多因素Logistic回歸分析探討早期結(jié)直腸癌患者BF水平的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 早期結(jié)直腸癌患者BF現(xiàn)況及各研究變量BF不同水平間的比較 發(fā)放問卷326份，回收有效問卷326份，有效回收率100.0%。326例早期結(jié)直腸癌患者中男173例，女153例；平均年齡（57.7±8.9）歲。根據(jù)BFS-C各條目平均得分＜3、≥3分為劃分標(biāo)準(zhǔn)［15］，以總分＜66分為BF低水平組31例（9.5%），≥66分為中/高水平組295例（90.5%）。BF低水平組性別、年齡、宗教信仰、職業(yè)類型、受教育年限、婚姻狀況、平均月收入、就業(yè)狀態(tài)、醫(yī)療保險(xiǎn)、病程、TNM分期及醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式中回避得分與BF中/高水平組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。BF低水平組接受手術(shù)+化療治療方案比例及與醫(yī)生溝通和交流問卷評分、樂觀程度得分、醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式中面對得分低于BF中/高水平組，BF低水平組發(fā)生并發(fā)癥比例及醫(yī)院焦慮抑郁量表評分、醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式中屈服得分高于BF中/高水平組，兩組運(yùn)動(dòng)鍛煉頻次比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 早期結(jié)直腸癌患者BF水平影響因素的多因素Logistic回歸分析 以BF（賦值：0=低水平，1=中/高水平）為因變量，以單因素分析結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目（賦值見表2）為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，接受手術(shù)+化療治療方案、無并發(fā)癥、樂觀、醫(yī)療應(yīng)對方式-面對是早期結(jié)直腸癌患者BF水平的影響因素（P＜0.05，見表3）。該模型Hosmer和Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)較好（R2=0.471，χ2=7.186，P=0.517），模型的精確度為90.50%。

3 討論

3.1 早期結(jié)直腸癌患者的BF水平較高 本研究發(fā)現(xiàn)，90.5%的早期結(jié)直腸癌患者中BF處于中/高水平，高于JANSEN等［14］的64.00%，這可能是由于后者研究對象所處的病理分期未限定為結(jié)直腸癌早期階段。癌癥的病理分期常是判斷患者疾病發(fā)展、預(yù)后及指導(dǎo)治療的重要指標(biāo)之一，病理分期越高提示疾病越嚴(yán)重。有研究認(rèn)為，癌癥患者BF水平高低與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)［15-16］。有學(xué)者探討了乳腺癌患者從診斷到疾病康復(fù)過程中其BF的發(fā)展軌跡，發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者BF的發(fā)展軌跡包括高穩(wěn)定型、低穩(wěn)定型、增長型和衰退型，同時(shí)指出處于不同發(fā)展軌跡的患者的心理特征不同［17］。本研究對早期結(jié)直腸癌患者BF的現(xiàn)況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其BF水平較高，尚不能描述BF的運(yùn)動(dòng)軌跡，未來課題組將擴(kuò)大疾病分期類型，采用橫斷面與縱向研究相結(jié)合的研究方法，進(jìn)一步探索處于不同病理分期的結(jié)直腸癌患者BF水平的發(fā)展軌跡及相應(yīng)的心理特征。

表1 早期結(jié)直腸癌患者BF不同水平組一般資料及BF相關(guān)評分比較Table 1 General information and benefit finding-related evaluation scores in early-stage colorectal cancer patients with low and moderate/high benefit finding levels

3.2 早期結(jié)直腸癌患者BF水平受眾多因素影響

3.2.1 接受手術(shù)+化療治療方案者更易獲得較高BF目前癌癥的治療方案包括手術(shù)治療、化療、生物靶向治療等，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)癌癥患者治療方案的選擇與其BF水平存在一定的聯(lián)系［8，18-19］。本研究探討了患者不同治療方案的選擇對其BF水平的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期結(jié)直腸癌患者接受手術(shù)+化療治療方案較接受其他治療方案的BF水平高；接受手術(shù)+化療治療方案的早期結(jié)直腸癌患者獲得BF的可能性是接受其他治療方案的3.294倍。本研究主要比較選擇不同治療方案患者BF水平的差異，未對選擇化療和手術(shù)的先后順序進(jìn)行限定。有研究探討“先手術(shù)后化療”和“先化療后手術(shù)”的治療方案對患者BF的影響，發(fā)現(xiàn)無論是“先手術(shù)后化療”還是“先化療后手術(shù)”對治療結(jié)束后1～4年乳腺癌患者的BF水平無明顯的預(yù)測作用［18］。

表2 早期結(jié)直腸癌患者BF影響因素的多因素Logistic回歸分析賦值表Table 2 The assignment table for multivariate Logistic regression model of influencing factors of benefit finding in patients with early-stage colorectal cancer

表3 早期結(jié)直腸癌患者BF影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression model of influencing factors of benefit finding in patients with early-stage colorectal cancer

3.2.2 沒有發(fā)生并發(fā)癥者更易獲得較高BF 本研究結(jié)果提示，無并發(fā)癥患者BF水平是發(fā)生并發(fā)癥的5.708倍。這可能與本研究對納入對象的疾病分期做出限定有關(guān)。本研究探討結(jié)直腸癌早期患者的BF情況，發(fā)現(xiàn)超過80%以上的BF中/高水平患者未出現(xiàn)并發(fā)癥。疾病的并發(fā)癥情況一定程度上反映了患者的疾病預(yù)后情況。未發(fā)生并發(fā)癥時(shí)，患者可能更易積極主動(dòng)地參與疾病診療過程，心理上也更積極、更好地應(yīng)對疾病與心理調(diào)適?；颊邊⑴c疾病診療過程有利于患者與醫(yī)護(hù)聯(lián)系的增強(qiáng)。本研究結(jié)果也證實(shí)了患者住院治療背景下，BF中/高水平的患者與醫(yī)生溝通和交流較多。然而，與醫(yī)生溝通和交流并不是影響早期結(jié)直腸癌患者BF水平的相關(guān)因素，這與本課題組一項(xiàng)對多癌種患者BF的研究結(jié)論［10］相反。因此，盡管同課題組下，兩研究在測評工具、研究場所及研究類型上同質(zhì)，但由于患者罹患的疾病類型不同、納入的疾病分期不同等原因，與醫(yī)生溝通交流情況對患者BF水平的影響還需進(jìn)一步研究。此外，本研究沒有發(fā)生并發(fā)癥者更易獲得較高BF水平的研究結(jié)果還提示，出現(xiàn)并發(fā)癥后，患者的BF水平可能會(huì)下降。值得注意的是，有研究發(fā)現(xiàn)，對癌癥及其并發(fā)癥發(fā)生情況的擔(dān)憂與較差的功能恢復(fù)相關(guān)，與BF的產(chǎn)生無關(guān)［20］。因此，疾病相關(guān)特征（如并發(fā)癥情況）和由疾病相關(guān)特征帶來的社會(huì)心理學(xué)變量（如擔(dān)心等）對BF水平的影響可能不同，未來研究中研究變量間的路徑分析等問題值得關(guān)注。

3.2.3 積極面對者更易獲得較高BF 本研究中，以面對為主要醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式的患者存在中/高水平BF的可能性是其他人的1.477倍，而避免與患者BF水平間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國內(nèi)外眾多學(xué)者也探討了醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式對癌癥患者BF水平影響的相關(guān)研究。PASCOE等［21］探討前列腺癌患者BF相關(guān)因素，結(jié)果表明醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式對BF的貢獻(xiàn)最大。經(jīng)深入研究后，其團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)有14種醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式與前列腺癌患者BF有關(guān)，并且醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式中“接受”“積極再解釋”與BF關(guān)聯(lián)強(qiáng)度最大［22］。LIU等［23］對351例國內(nèi)癌癥患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式與BF的關(guān)系研究發(fā)現(xiàn)，患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式通過壓力影響其BF水平。

3.2.4 樂觀者更易獲得較高BF 本研究用生活定向評分來測評患者的樂觀情況，得分越高表明患者氣質(zhì)性樂觀越顯著。與多項(xiàng)研究結(jié)果［10，24］一致，本研究中樂觀影響早期結(jié)直腸癌患者的BF。但也有學(xué)者提出了不同的觀點(diǎn)，BELLIZZI等［18］研究認(rèn)為，康復(fù)期乳腺癌患者的BF水平與樂觀主義傾向無關(guān)。造成研究結(jié)果不一致的原因包括兩個(gè)方面：BF評估工具不同及評估的時(shí)點(diǎn)不同［17］。不同癌癥類型患者不同時(shí)點(diǎn)的BF水平可能存在較大差異，因此不能通過一個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的測評決定樂觀與BF的關(guān)系。同時(shí)，本課題組分析認(rèn)為，樂觀的患者可能更善于交際，愿意與他人交談，更有可能從社會(huì)交往中獲得更多疾病認(rèn)知、情感支持等，有利于其疾病階段心理調(diào)試，因此其BF水平較高。

3.2.5 運(yùn)動(dòng)鍛煉影響患者的BF 本研究探討了不同鍛煉頻次對患者BF的影響，發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)鍛煉變量對BF的總體效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Wald χ2=8.015，P=0.046），說明運(yùn)動(dòng)鍛煉是影響早期結(jié)直腸癌患者BF的重要因素之一，這一結(jié)果得到了眾多學(xué)者［10，25］的支持。但以幾乎不運(yùn)動(dòng)為參照，不同鍛煉頻次間BF水平卻無差異?？傮w有意義，分組結(jié)果沒有意義的可能原因是運(yùn)動(dòng)鍛煉頻次和BF間的關(guān)系可能不是直線關(guān)系，可能呈現(xiàn)U型趨勢。提示，運(yùn)動(dòng)鍛煉頻次不是越多越好，也不是不鍛煉就最好，適度的頻次可能最易產(chǎn)生高水平的BF。研究也發(fā)現(xiàn)，適度的體育鍛煉作為一種健康行為改變及應(yīng)對策略，有助于患者釋放和緩解心理壓力［26］，幫助患者更好地適應(yīng)疾病。然而，對于“適度”的可操作性定義而言，不同個(gè)體可能對應(yīng)著不同的具象化標(biāo)準(zhǔn)。因此，下一步研究中，有必要就運(yùn)動(dòng)鍛煉中頻次適度、強(qiáng)度適度等問題對患者BF的影響進(jìn)行深入探討和分析。

4 結(jié)論

早期結(jié)直腸癌患者的BF大多處于中/高水平；醫(yī)療應(yīng)對方式中面對、樂觀、無并發(fā)癥是早期結(jié)直腸癌患者BF的重要影響因素。臨床醫(yī)護(hù)工作者可通過上述因素，及時(shí)預(yù)估患者BF水平、盡早識別BF水平較低的患者并采取相應(yīng)的干預(yù)措施，增強(qiáng)其疾病獲益。由于橫斷面研究的局限性，未來還需采取混合研究方法，探討結(jié)直腸癌患者BF的相關(guān)機(jī)制和運(yùn)動(dòng)軌跡等，以期更好地指導(dǎo)和服務(wù)于臨床具體實(shí)踐。

作者貢獻(xiàn)：李志為、劉諄諄進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對結(jié)果進(jìn)行分析與解釋，英文的修訂；李志為撰寫論文、進(jìn)行論文的修訂；劉諄諄、張?zhí)m鳳進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；劉諄諄進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；李志為、張?zhí)m鳳負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。