河北省新型冠狀病毒肺炎境外輸入性病例與本地病例臨床特征分析研究

趙磊，秦浩，戴二黑，王瑜玲，許尊貴，史學(xué)晗，張志，楊明，馮彩霞，薛劍

當(dāng)前，全球新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情形勢日趨嚴(yán)峻［1］。我省面臨外防輸入、內(nèi)防反彈的雙重壓力，3月23日石家莊市被指定為入境北京的國際航班分流城市，承接著大量國外入境回國人員，而本院作為河北省唯一的入境人員COVID-19收治定點醫(yī)院，目前接診入境人員1 000余人次，在復(fù)工復(fù)產(chǎn)與復(fù)學(xué)初始之際，如何有效切斷傳播途徑杜絕境外輸入病例帶來的疫情播散，加強輸入病例管理與篩查勢在必行。目前本院已收治入境COVID-19患者7例，現(xiàn)將其一般資料、臨床特征、實驗室檢查等結(jié)果匯報如下，以期為COVID-19疫情防控提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020-01-21至04-05石家莊市第五醫(yī)院收治的28例COVID-19患者為研究對象，其中境外輸入組患者7例（全部為國際航班入境降落石家莊機(jī)場的華人患者），國內(nèi)本地組患者21例。上述患者均符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》［2］的診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床分型，經(jīng)2次鼻咽拭子反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（RT-PCR）檢測為新型冠狀病毒（SARSCoV-2）核酸陽性。所有患者于入院當(dāng)天進(jìn)行鼻咽拭子核酸檢測、肺CT檢查及血常規(guī)、肝功能、C反應(yīng)蛋白（CRP）、T淋巴細(xì)胞亞群檢查。

1.2 方法

1.2.1 流行病學(xué)及臨床資料調(diào)查 對上述28例COVID-19患者的流行病學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和影像學(xué)檢查進(jìn)行歸納與分析。且對兩組患者的主要實驗結(jié)果進(jìn)行比較分析。

1.2.2 SARS-CoV-2核酸檢測 取患者鼻咽拭子標(biāo)本，提取RNA后采用SARS-CoV-2實時熒光定量PCR檢測試劑盒（中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司）進(jìn)行定性判斷。RT-PCR操作步驟：根據(jù)標(biāo)本數(shù)量取相應(yīng)的預(yù)制核酸提取液反應(yīng)管的數(shù)量，瞬時離心后小心開蓋，各孔中加入50 μl待提取樣本。劇烈混勻10 s（保證樹脂球完全分散）。95 ℃加熱3 min（用96孔金屬浴或PCR儀進(jìn)行）。上下顛倒混勻5次（保證樹脂球完全分散）。取上清核酸可直接進(jìn)行檢測。結(jié)果判斷：陽性為同一份標(biāo)本中SARS-CoV-2的2個靶標(biāo)（ORF1ab基因、N基因）檢測均陽性，擴(kuò)增曲線S型，循環(huán)閾（Ct）值＜35；陰性為SARS-CoV-2的2個靶標(biāo)（ORF1ab基因、N基因）檢測Ct值≥38或者未檢出；可疑為擴(kuò)增曲線S型，且35≤Ct值＜38，需復(fù)檢，復(fù)檢結(jié)果一致判斷陽性，并記錄每個標(biāo)本具體Ct值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布以M（P25，P75）表示，采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組流行病學(xué)及一般資料分析 境外輸入組7例患者分別來自俄羅斯莫斯科3例、英國倫敦3例、丹麥哥本哈根1例；其中男5例，女2例；年齡19～62歲，平均年齡（23.6±11.1）歲，其中19～29歲4例（57.1%），以青年為主；合并慢性病史2例（28.6%）。本地組21例患者分別來自湖北地區(qū)8例、廣州地區(qū)1例、石家莊本地區(qū)12例。本地組多為家族聚集性發(fā)病，有7組家庭聚集性發(fā)?。?9例）；其中男14例，女7例；年齡4～72歲，平均年齡（43.6±19.7）歲，其中30～72歲19例（90.5%），以中老年為主；合并慢性病史12例（57.1%）。

2.2 兩組臨床表現(xiàn)比較 臨床癥狀分析，境外輸入組7例患者中發(fā)熱1例（低熱，體溫37.3 ℃），腹瀉1例，5例（71.4%）無任何臨床癥狀，入院＞14 d未見新發(fā)臨床癥狀；境外輸入組入院當(dāng)天查胸部CT，5例（71.4%）符合COVID-19影像學(xué)診斷特點，7 d內(nèi)再次復(fù)查胸部CT，另外2例患者肺部出現(xiàn)新發(fā)病灶，確診為COVID-19普通型。本地組21例患者中發(fā)熱15例（71.4%，體溫37.8～39.5 ℃），咳嗽9例（42.9%），咽痛5例（23.8%），乏力3例（14.3%），肌肉痛2例（9.5%），腹瀉1例（4.8%）。臨床分型分析，境外輸入組中普通型6例（85.7%），重癥型1例（14.3%），無輕型和危重癥型病例；本地組中輕型1例（4.8%），普通型15例（71.4%），重癥型4例（19.0%），危重癥型1例（4.8%）。

2.3 實驗室檢查結(jié)果 境外輸入組白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞計數(shù)（NEU）、淋巴細(xì)胞計數(shù)（LYM）、CRP、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、乳酸脫氫酶（LDH）及CD+、CD+、CD+348T淋巴細(xì)胞平均水平與本地組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；境外輸入組SARS-CoV-2的N基因Ct值、ORF1ab基因Ct值低于本地組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。與參考值對照，兩組WBC、NEU、LYM、CRP、AST、ALT、LDH 及 CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞水平變化情況見表2，其中兩組CD4+T淋巴細(xì)胞水平下降比例均高于50.0%，境外輸入組LYM、CD3+T淋巴細(xì)胞水平下降和 CRP、AST、ALT、LDH水平升高比例均高于40.0%，本地組CRP、LDH水平升高比例均高于40.0%。

表1 兩組患者實驗室檢查結(jié)果Table 1 Laboratory examination results of overseas imported and local COVID-19 cases in Hebei Province

表2 兩組患者實驗室檢查結(jié)果變化情況〔n（%）〕Table 2 Laboratory examination results of overseas imported and local COVID-19 cases in Hebei Province

2.4 影像學(xué)檢查結(jié)果 肺部CT檢查結(jié)果顯示，兩組病灶分布均以雙側(cè)肺葉為主，其次為單側(cè)單葉，單側(cè)多葉較少；境外輸入組影像學(xué)表現(xiàn)以磨玻璃影為主，本地組則以磨玻璃影和實變影為主（見表3）。

3 討論

截至今日，世界COVID-19累計確診病例突破150萬，受疫情影響的國家和地區(qū)已達(dá)200多個，境外疫情形式十分嚴(yán)峻［3］。本研究發(fā)現(xiàn)，目前入境人員確診病例7例，除1例患者低熱、1例患者腹瀉外，其余5例患者無任何臨床癥狀；而本地確診病例21例，大部分有臨床癥狀，多表現(xiàn)為發(fā)熱（71.4%）、咳嗽（42.9%）等呼吸道癥狀，與國內(nèi)相關(guān)報道一致［4-5］。國內(nèi)目前針對COVID-19篩查以測量體溫為主，鑒于SARS-CoV-2較強的傳染性和隱蔽性，無臨床癥狀的感染者極可能成為傳染源造成聚集性疫情發(fā)生，加大疫情防控的難度［6-7］。目前國內(nèi)COVID-19疫情已經(jīng)基本得到控制，進(jìn)一步了解境外輸入COVID-19患者的臨床流行病學(xué)特點，為防止疫情反彈，早期鑒別起到重要作用。本研究發(fā)現(xiàn)，境外輸入的7例患者中，5例患者無臨床癥狀，主要通過入境后多次核酸檢測及肺部CT檢查明確診斷，其原因可能為國外疫情暴發(fā)，入境回國登機(jī)前進(jìn)行嚴(yán)密篩查有關(guān)，從而導(dǎo)致入境人員大部分成為潛在的“無癥狀患者”，進(jìn)一步增加我國防止入境人員造成國內(nèi)二次疫情傳播的壓力。

表3 兩組患者病灶分布情況及影像學(xué)表現(xiàn)〔n（%）〕Table 3 Focus distribution and other imaging findings of overseas imported and local COVID-19 cases in Hebei Province

和既往呼吸道病毒感染暴發(fā)一樣，病毒感染患者通常會出現(xiàn)白細(xì)胞正常或減低，部分患者出現(xiàn)淋巴細(xì)胞減低，而與重癥急性呼吸綜合征（SARS）具有高度同源性的COVID-19極有可能對機(jī)體免疫系統(tǒng)進(jìn)行侵犯而導(dǎo)致LYM下降［8-9］，這可能是因為SARS-CoV-2直接或間接殺滅淋巴細(xì)胞或抑制淋巴細(xì)胞生成。本研究發(fā)現(xiàn)，境外輸入組實驗室檢查指標(biāo)中，以LYM降低和CRP、ALT、AST、LDH升高為主，其原因可能與境外輸入組患者感染的SARS-CoV-2毒力較高，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生炎癥風(fēng)暴有關(guān)，是否存在病毒突變可能，需進(jìn)一步研究。病毒感染引起的炎癥風(fēng)暴可以影響T淋巴細(xì)胞的分化及活性［10］。有文獻(xiàn)報道，COVID-19可以破壞CD4+T 淋巴細(xì)胞的功能，并促進(jìn)CD8+T淋巴細(xì)胞過度激活和耗竭，最終引起機(jī)體抗病毒免疫系統(tǒng)異常，與輕型組相比，重型COVID-19組CD4+T淋巴細(xì)胞比例顯著降低，CD4+T淋巴細(xì)胞功能失調(diào)可能是預(yù)測重型COVID-19感染的指標(biāo)［11］。本研究發(fā)現(xiàn)，境外輸入病例和本地病例CD3+、CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞水平下降比例均較高，進(jìn)一步提示SARS-CoV-2毒力較強，機(jī)體的炎性反應(yīng)較為明顯，具體的機(jī)制需要進(jìn)一步研究分析。眾所周知，核酸Ct值與病毒載量呈負(fù)相關(guān)，Ct值越低，表明病毒載量越高，CHEN等［12］研究發(fā)現(xiàn)在血液中檢測到SARS-CoV-2病毒RNA，其核酸Ct值較低，說明患者血液中病毒載量較高，從而進(jìn)一步證實血液病毒載量高是導(dǎo)致病情嚴(yán)重的有力指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，境外輸入病例鼻咽拭子核酸檢測SARS-CoV-2的N基因Ct值和ORF1ab基因Ct值均低于本地病例，表明境外輸入組患者體外病毒載量較高，其可能傳染性較大，加之其多無臨床癥狀，提示做好入境人員及時排查、診斷、防控，既是重點、也是工作的難點。

目前對于COVID-19影像學(xué)表現(xiàn)已有大量的報道，影像學(xué)表現(xiàn)類似于SARS和中東呼吸系統(tǒng)綜合征（MERS），是以肺部磨玻璃影和實變?yōu)橹饕卣鳎?3-14］。早期多見于發(fā)病1周內(nèi)，雙肺多發(fā)或單發(fā)病灶，病灶多呈小葉性、楔形或扇形，也可呈斑片狀或類圓形；病灶密度不均，淡薄的磨玻璃樣陰影多見；隨著疾病進(jìn)展，磨玻璃影范圍增大，肺泡內(nèi)滲出液增多時形成實變；部分患者可能出現(xiàn)病情快速進(jìn)展，雙肺彌漫性病變，呈“白肺”表現(xiàn)，病情加重惡化。本研究發(fā)現(xiàn)，境外輸入病例肺部CT影像表現(xiàn)多為單發(fā)或多發(fā)的斑片狀磨玻璃影，部分伴有小葉間隔增厚，網(wǎng)格影改變，提示可能為COVID-19早期病變特點，部分患者入院后3～5 d出現(xiàn)病灶增多、范圍擴(kuò)大，與本地病例影像特點相符，但是目前肺實變較國內(nèi)組少見，其原因可能為境外輸入組病例多為疾病發(fā)病早期，應(yīng)加強肺CT影像監(jiān)測及篩查，防止疾病快速進(jìn)展。

綜上所述，境外輸入病例臨床癥狀輕微，多數(shù)無任何癥狀，容易發(fā)生誤診、漏診，炎性指標(biāo)以LYM降低和CRP、ALT、AST、LDH升高為主，應(yīng)重點監(jiān)測，體內(nèi)病毒載量明顯高于國內(nèi)本地病例，可能傳染性較強。在復(fù)工、復(fù)產(chǎn)與復(fù)學(xué)初始之際，應(yīng)對入境人員嚴(yán)格隔離、篩查，做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診治，防止疾病擴(kuò)散。

作者貢獻(xiàn)：趙磊、秦浩、王瑜玲、薛劍進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計；戴二黑、張志、楊明、馮彩霞進(jìn)行研究的實施與可行性分析；秦浩、張志進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；趙磊、秦浩、史學(xué)晗、馮彩霞進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析；趙磊、戴二黑、許尊貴進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋；趙磊、薛劍撰寫論文；趙磊進(jìn)行論文的修訂、英文的修訂；戴二黑、王瑜玲、薛劍負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；趙磊、戴二黑、王瑜玲對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。