武漢地區(qū)2 231例新型冠狀病毒肺炎死亡患者臨床特征分析

程蕾群，姜明，趙亮，沈曉玲*，鄭瑩，丁璟，劉亞雄，徐勇喆

2019新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）在危害人類健康的同時也給人類生活和社會經(jīng)濟造成極大影響。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委公布的數(shù)據(jù)，截至2020-04-30，我國累計確診COVID-19患者82 874例（其中湖北省68 128例，武漢市50 333例），累計死亡4 633例（其中湖北省4 512例，武漢市3 869例），全國病死率約為5.59%，武漢市病死率約為7.69%。從上述公開數(shù)據(jù)看，武漢地區(qū)與全國其他地區(qū)的病死率存在差異，武漢地區(qū)的發(fā)病率及病死率均高于全國及國內(nèi)其他地區(qū)平均水平，是疫情防控的重中之重，筆者查閱國內(nèi)外文獻，目前針對武漢地區(qū)COVID-19的臨床特征分析、病例收集多來自單個醫(yī)院，代表性有限，尚缺乏整個武漢地區(qū)COVID-19死亡患者的大數(shù)據(jù)分析，本研究納入了大量武漢地區(qū)死亡病例，在一定程度上填補了此項空白。本研究擬總結(jié)分析武漢地區(qū)死亡患者的臨床特征，探討武漢地區(qū)病死率較高的原因，期望從中總結(jié)經(jīng)驗，為臨床診療及科研提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 筆者于武漢市COVID-19疫情防控指揮部醫(yī)療救治組參與抗疫工作期間，收集2020-01-09至03-08來自武漢地區(qū)15個行政區(qū)域（江岸區(qū)、江漢區(qū)、硚口區(qū)、漢陽區(qū)、武昌區(qū)、青山區(qū)、洪山區(qū)、蔡甸區(qū)、江夏區(qū)、東西湖區(qū)、經(jīng)開漢南區(qū)、黃陂區(qū)、新洲區(qū)、東湖高新區(qū)、東湖風景區(qū)）中的66家醫(yī)院醫(yī)務部門人工報送的確診COVID-19并院內(nèi)死亡患者的信息及病歷摘要，共計2 231例。COVID-19的診斷參照由中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》（試行第一版至試行第七版）［1-2］。本研究已經(jīng)過武漢市東湖醫(yī)院倫理委員會審批（倫理審查編號：202009），相關(guān)信息的收集和使用充分保障患者隱私，符合倫理規(guī)范。

1.2 數(shù)據(jù)收集 收集患者資料包括：出現(xiàn)癥狀時間（參照COVID-19診療方案中關(guān)于臨床表現(xiàn)的說明［1-2］，癥狀包括發(fā)熱、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等）、出現(xiàn)癥狀至首次就醫(yī)時間、出現(xiàn)癥狀至入院治療時間、首次就醫(yī)至確診時間、出現(xiàn)癥狀至死亡時間、既往史、臨床癥狀、救治措施等。

1.3 統(tǒng)計學方法 通過Excel 2016軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用 SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，對人口學特征、臨床特征進行描述性分析，計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料以相對數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 患者就診及入院情況 本研究收集2 231例患者，死亡時間分布于2020-01-09至03-08，其中2020年1月9—31日192例，2020年2月1 851例，2020年3月1—8日188例。604例（27.07%）患者于出現(xiàn)COVID-19相關(guān)癥狀當天首次就醫(yī)，所有患者出現(xiàn)癥狀至首次就醫(yī)時間平均為（4.3±5.5）d；90例（4.03%）患者于出現(xiàn)癥狀當天入院治療，所有患者出現(xiàn)癥狀至入院治療時間平均為（9.2±7.5）d。331例（14.84%）患者于首次就醫(yī)當天確診，所有患者首次就醫(yī)至確診時間平均為（6.9±7.6）d?；颊叱霈F(xiàn)癥狀至死亡時間為1～81 d，所有患者出現(xiàn)癥狀至死亡時間平均為（19.7±10.7）d。76例（3.41%）患者于入院當天死亡，11例（0.49%）患者于首診當天死亡?；颊咦铋L住院日72 d，所有患者平均住院日（10.6±9.1）d。

2.2 患者地區(qū)分布情況 按死亡患者就診醫(yī)療機構(gòu)所在轄區(qū)從多到少排序分別是武昌區(qū)352例（15.78%），東西湖區(qū)293例（13.13%），蔡甸區(qū)230例（10.31%），江漢區(qū)222例（9.95%），硚口區(qū)208例（9.32%），江岸區(qū)166例（7.44%），經(jīng)開漢南區(qū)138例（6.19%），漢陽區(qū)133例（5.96%），東湖高新區(qū)131例（5.87%），青山區(qū)130例（5.83%），洪山區(qū)82例（3.68%），黃陂區(qū)57例（2.55%），江夏區(qū)50例（2.24%），新洲區(qū)31例（1.39%），東湖風景區(qū)8例（0.36%）。

2.3 患者性別及年齡分布情況 2 231例患者中男1 465例（65.67%），女766例（34.33%），男女死亡比例為1.91∶1。患者中最大年齡為100歲，最小年齡為14歲（患有急性淋巴細胞白血病），平均年齡為（70.2±11.9）歲。60歲以上死亡患者為1 863例（83.51%），其中60～79歲死亡患者為1 346例（ 60.33%），其次80～100歲為517例（23.17%）；40歲以下死亡患者36例（1.61%）；30歲以下患者死亡9例（0.4%），其中男6例、女3例，7例有基礎疾病（包括白血病患者3例、乳腺癌患者1例、紅斑狼瘡患者1例、糖尿病酮癥酸中毒患者1例、智力殘疾患者1例），另外2例為醫(yī)務人員。各年齡組死亡情況詳見表1。

表1 武漢地區(qū)2 231例COVID-19死亡患者死亡年齡及性別分布情況〔N=2331，n（%）〕Table 1 Age and gender distribution of 2 231 COVID-19 deaths in Wuhan

2.4 患者合并基礎疾病情況 2 231例患者中1 708例（76.56%）患者合并基礎疾病，排在前七位的基礎疾病依次為高血壓，糖尿病，心血管疾病（不含高血壓）如冠心病、心律失常、慢性心力衰竭等，呼吸系統(tǒng)疾病（不含腫瘤）如慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核等，腦血管疾病如腦梗死、腦出血，慢性腎臟病，惡性腫瘤（含血液腫瘤）。446例（19.99%）患者無基礎疾病，77例（3.45%）患者是否合并基礎疾病史不詳（見表2）。

2.5 患者死因情況 2 182例（97.80%）患者死于COVID-19及COVID-19導致的并發(fā)癥（包括呼吸衰竭、肺部感染、細菌性肺炎、重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克、多器官功能衰竭、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂等）。49例（2.20%）患者死于其他原因，其中死于心血管疾病13例（心源性猝死6例、急性心肌梗死4例、心臟瓣膜病1例、主動脈夾層1例、心肌炎1例）、腦卒中9例、晚期惡性腫瘤（血液腫瘤）7例、消化道出血5例、尿毒癥4例、自殺3例、不明原因猝死3例、胃腸穿孔2例、彌漫性血管內(nèi)創(chuàng)傷/凝血/癲癇各1例（見表3）。

表2 武漢地區(qū)2 231例COVID-19死亡患者不同性別合并基礎疾病情況［N=2 231，n（%）］Table 2 Sex-specific prevalence of underlying diseases in 2 231 COVID-19 deaths in Wuhan

表3 武漢地區(qū)2 231例COVID-19死亡患者死因情況分析〔N=2331，n（%）〕Table 3 Causes of death of 2 231 COVID-19 deaths in Wuhan

2.6 救治措施 COVID-19患者均依據(jù)中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的COVID-19診療方案，根據(jù)病情給予相應治療，包括氧療、抗病毒治療、抗菌藥物治療、呼吸支持、循環(huán)支持、腎替代治療、血液凈化治療、康復者血漿治療、免疫治療、激素治療、心理治療、營養(yǎng)支持治療、中醫(yī)治療、挽救治療、對癥治療等。2 231例COVID-19患者中，1 173例（52.58%）進行了機械通氣，其中547例（24.52%）采取了有創(chuàng)機械通氣，33例（1.48%）使用了體外膜肺氧合（ECMO）；631例（28.28%）使用了激素治療；321例使用了丙種球蛋白（14.39%）；302例（13.54%）進行了腎臟替代治療；283例（12.68%）放棄搶救。

2.7 其他 386例（17.30%）患者死亡前曾出現(xiàn)心搏驟?；蛐脑葱孕菘耍?0例（1.79%）患者在住院期間發(fā)生過心肌梗死。

3 討論

繼2003年嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒（SARSCoV）、2012年中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERS）感染暴發(fā)，COVID-19是過去近20年來出現(xiàn)在人類中的第三種冠狀病毒感染，這一病毒的出現(xiàn)對全球醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)及社會救治體系發(fā)起了巨大的挑戰(zhàn)。我國的專家、學者和醫(yī)務人員在全力抗疫的同時，深入開展對這一未知病毒及所導致疾病的科學研究，逐漸揭開其致病的神秘面紗，在疫情的防、診、治多個方面取得了關(guān)鍵進展。

3.1 死亡患者人口學特征及臨床特征

3.1.1 死亡患者集中分布于2月份 本次調(diào)查收集的2 231例COVID-19確診病例，從時間段分布來看，2020年1月9—31日死亡病例數(shù)較少，2月份死亡病例數(shù)逐漸增多，3月份后死亡病例數(shù)逐漸減少，死亡人數(shù)的變化趨勢和整個疫情發(fā)展趨勢相符合。2020年1月上、中旬，由于對新冠病毒認知有限，且核酸檢測試劑盒不足、報告慢、陽性率不高，故確診病例少，確診死亡病例也相應較少；1月下旬，隨著核酸檢測試劑盒及核酸檢測機構(gòu)的逐漸增加，COVID-19診斷速度加快，確診病例數(shù)不斷增多，確診死亡病例數(shù)也逐漸增多；1月底至2月中旬，疫情進入暴發(fā)高峰，確診病例激增，同時由于疫情早期，武漢市醫(yī)療資源缺乏，床位數(shù)量嚴重不足，大量患者不能得到及時救治，故2月上、中旬死亡病例數(shù)最多；隨著武漢市加快COVID-19病床開放力度，新建火神山、雷神山醫(yī)院，改建方艙醫(yī)院，床位供給能力大幅提高，至2020-02-21實現(xiàn)了“床等人”目標，同時全國各地醫(yī)療隊馳援武漢，醫(yī)療救治能力大幅提升，故2月下旬以后死亡病例數(shù)逐漸減少。

3.1.2 多種原因造成早期救治效率較低 從就醫(yī)及診治時間來看，出現(xiàn)癥狀至首次就醫(yī)時間平均為（4.3±5.5）d，出現(xiàn)癥狀至入院治療時間平均為（9.2±7.5）d，首次就醫(yī)至確診時間平均為（6.9±7.6）d，這與疫情發(fā)生初期，對病毒認知有限，患者敏感性不高，武漢本地的病床、醫(yī)生、物質(zhì)資源等嚴重不足，以及疫情早期核酸檢測試劑盒不足、報告慢、陽性率不高等諸多因素相關(guān)，以上因素均對救治效率產(chǎn)生了影響，另外，需要指出的是出現(xiàn)癥狀時間為患者主訴，有時為患者家屬代訴，具有一定的主觀性。本研究死亡患者平均住院日為（10.6±9.1）d，RICHARDSON 等［3］對 2020-03-01 至04-04紐約地區(qū)12家醫(yī)院的5 700例COVID-19確診患者進行了分析，其中院內(nèi)死亡患者的平均住院日為4.7 d，CUMMINGS等［4］對 2020-03-02至 04-28紐約市兩家醫(yī)院的1 150例COVID-19確診患者進行了分析，癥狀發(fā)作后到醫(yī)院就診的平均時間為5 d，院內(nèi)死亡患者的平均住院時間為9 d，從數(shù)據(jù)上來看，紐約地區(qū)死亡患者平均住院時間短于武漢地區(qū)死亡患者，需要考慮到3月份是COVID-19疫情在美國紐約暴發(fā)的第1個月，由于早期醫(yī)療資源短缺，很多患者在院前已發(fā)展為重癥，紐約COVID-19住院患者重癥率較高［5］，這對入院到死亡的平均時間產(chǎn)生了影響。

3.1.3 中心城區(qū)死亡患者多于遠城區(qū) 從死亡患者地區(qū)分布來看，總體上中心城區(qū)多于遠城區(qū)，這和中心城區(qū)人口密集，易造成聚集性感染有關(guān)。

3.1.4 男性死亡患者多于女性 從性別來看，男性死亡患者占到65.67%，男女死亡比為1.91∶1。在中國疾病控制中心2月份公布的全國數(shù)據(jù)中［6］，男性死亡患者占63.8%；來自意大利的3 032例COVID-19死亡病例分析［7］也顯示男性死亡人數(shù)高于女性，男性占66.6%，女性占33.4%；另外，全球衛(wèi)生5050也公布了截至2020-04-17來自26個國家政府提供的性別分類數(shù)據(jù)［8］，該數(shù)據(jù)表明總體病死率男性高于女性，在所有現(xiàn)有數(shù)據(jù)的國家，男性死亡比例均較高，男女比例最高在多米尼加共和國、荷蘭、丹麥和菲律賓，分別為2.8∶1、2.1∶1、1.9∶1和1.8∶1，美國、英國、俄羅斯、巴西等國家政府尚未報告此類數(shù)據(jù)。越來越多的證據(jù)表明，死亡的男性人數(shù)多于女性，這可能是由于基于性別的免疫學或性別差異［9］，新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）主要與肺泡Ⅱ型上皮細胞血管緊張素轉(zhuǎn)化酶 2（ACE-2）受體結(jié)合而致病，不同人群受體與病毒的親和力可能不同［10］，COVID-19的不良預后也與合并癥相關(guān)，包括高血壓、心血管疾病和肺部疾病，以及吸煙、飲酒行為，這些疾病和高風險行為在男性中更為普遍［11］，可能還有其他的行為和社會差異有利于女性，比如女性比男性更可能遵循手部衛(wèi)生習慣并尋求預防保健等［12］。

3.1.5 死亡主要發(fā)生在60歲以上患者 不同年齡組發(fā)病率、疾病嚴重程度、死亡率也有所不同，本研究收集的2 231例死亡病例中，60歲以上死亡人數(shù)占到總調(diào)查人數(shù)的83.51%，40歲以下死亡人數(shù)最少，僅占1.61%，死亡病例集中在60歲以上高年齡組。這與中國疾病控制中心在2020年2月份發(fā)布的報告［6］相符，該報告指出死亡主要發(fā)生在60歲以上患者。而ONDER等［13］關(guān)于意大利COVID-19死亡患者的報告也指出，在意大利COVID-19死亡主要集中在年齡較大的男性患者中。BONANAD等［14］對中國、意大利、西班牙、英國和美國紐約州截至2020-05-07的COVID-19確診患者共6 111 583例進行了薈萃分析，該分析也突出了年齡對死亡率的決定性影響，指出60歲以上人群死亡風險明顯增高，建議對老年患者優(yōu)先實施預防措施。這主要因為老年人合并基礎疾病的患病率更高，合并癥的存在增加了COVID-19患者的死亡風險。

3.1.6 死亡患者大部分合并有基礎疾病 本次研究2 231例COVID-19死亡患者中，有1 708例患者合并有其他基礎疾病，占到死亡總數(shù)的76.56%，排在前三名的基礎疾病依次為高血壓、糖尿病、心血管疾病。PALMIERI等［7］對意大利 3 032例 COVID-19死亡患者進行了分析，發(fā)現(xiàn)95.88%的死亡患者合并有基礎疾病，高血壓、糖尿病和缺血性心臟病是最常見的基礎疾病。該研究中合并基礎疾病占比明顯高于本研究，但需要注意的是PALMIERI等［7］的研究中65歲以上的患者有2 644例，占87.86%，而本研究中65歲以上患者有1 601例，占71.76%，這與意大利的人口特征與其他國家不同相關(guān)，2019年約23%的意大利人口年齡在65歲以上，年齡較大的患者合并基礎疾病的可能性更大，且COVID-19對年齡較大的患者更具致死性，因此意大利的年齡分布可能在一定程度上解釋了意大利死亡患者合并基礎疾病的占比更高，以及意大利與其他國家相比有更高的病死率［13］。但不管COVID-19死亡個體年齡分布如何，均有高水平的共病，在合并疾病方面，意大利的研究和本研究均提示合并高血壓、糖尿病、心血管疾病等基礎病的COVID-19患者預后更差，死亡風險更高。這表明在治療COVID-19時，需要與預防和減輕非呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥影響的策略相結(jié)合。另外值得注意的是，GARG等［15］對2020-03-01至03-30美國14個州的住院患者進行分析，發(fā)現(xiàn)有89.3%的患者有一種或多種基礎疾病，排在前五位的依次是高血壓、肥胖、慢性肺病、糖尿病和心血管疾病。RICHARDSON等［3］、CUMMINGS等［4］的研究中均提到COVID-19患者最常見的合并癥依次為高血壓、肥胖癥和糖尿病，這兩個研究均指出了肥胖是COVID-19患者死亡的危險因素之一。GRASSELLI等［5］指出肥胖可能影響呼吸系統(tǒng)的機械性能，因為我國與美國飲食結(jié)構(gòu)不同，肥胖率不高，因此在國內(nèi)的研究中，肥胖并沒有成為主要的合并癥，但美國的研究提示，在COVID-19治療中，關(guān)注BMI，合理控制體質(zhì)量應引起重視。

3.1.7 有創(chuàng)治療措施實施有限 從救治措施來看，2 231例死亡患者均給予了呼吸支持，1 173例（52.58%）使用了機械通氣，部分患者病情進展很快，部分患者突然死亡，病情的急劇變化導致一部分患者還未來得及進行機械通氣便已死亡，另外，患者對機械通氣的耐受性、是否能配合呼吸機輔助通氣、患者的主觀意愿和依從性以及疫情早期醫(yī)療資源的緊張均影響了機械通氣的應用，547例（24.52%）采取了有創(chuàng)機械通氣，302例（13.54%）進行了腎臟替代治療，33例（1.48%）使用了ECMO。CUMMINGS等［4］的研究中，257例危重癥患者中1.17%的患者采取無創(chuàng)通氣，78.99%的患者采取有創(chuàng)通氣（死亡患者中占83.17%），30.74%的患者進行了腎臟替代治療，2.33%的患者使用了ECMO治療；在RICHARDSON等［3］的研究中，533例死亡患者中50.99%的患者采取有創(chuàng)通氣，14.1%的患者進行了腎臟替代治療；GRASSELLI等［16］對意大利倫巴第地區(qū)72家醫(yī)院2020-02-20至03-18收治的1 591例ICU患者進行了統(tǒng)計分析，這是目前意大利納入重癥患者最多的研究，其中8.61%的患者采取無創(chuàng)通氣，72.28%的患者采取有創(chuàng)通氣，0.31%的患者使用了ECMO。筆者發(fā)現(xiàn)在美國紐約地區(qū)和意大利倫巴第地區(qū)需要機械通氣的患者中，有創(chuàng)通氣明顯多于無創(chuàng)通氣，使用ECMO的占比均較低。本研究中無創(chuàng)通氣患者略多于有創(chuàng)通氣患者（626 例vs 547例），美國紐約地區(qū)死亡患者中有創(chuàng)通氣的占比高于本研究（83.17% vs 24.52%，50.99%vs 24.52%），使用腎臟替代治療的占比與本研究相當（14.1% vs 13.54%）。武漢地區(qū)與紐約地區(qū)、倫巴第地區(qū)在有創(chuàng)機械通氣上的差異受多方面因素影響，一方面疫情早期武漢地區(qū)醫(yī)療資源缺乏，呼吸機以及進行氣管插管的醫(yī)療人員不足；另外中西文化和醫(yī)患關(guān)系的差異也對上述結(jié)果產(chǎn)生影響，死亡患者中大部分為老年人，受中國文化影響，老年患者大部分抗拒有創(chuàng)治療，本次疫情中很多患者及其家屬拒絕有創(chuàng)治療措施，本研究中高達12.68%的患者放棄搶救，還有一部分患者病情急劇惡化，無進行有創(chuàng)治療的時機，患者對有創(chuàng)機械通氣的耐受性、是否能配合呼吸機輔助通氣均對有創(chuàng)機械通氣的實施產(chǎn)生了影響。值得注意的是，疫情期間有學者［17］關(guān)注到插管和機械通氣引起的醫(yī)源性損傷，盡管機械通氣可以挽救患者生命，但存在許多缺點，除了需要患者進行經(jīng)喉氣管插管并物理連接到呼吸機這一明顯而直接的局限性之外，通過正壓輸送氣體還會產(chǎn)生機械應力并引起肺組織勞損，這種壓力會引起肺部損傷，加重呼吸衰竭的潛在肺部疾?。?8］。早期也有研究［3］提到接受侵入性機械通氣支持的COVID-19相關(guān)性呼吸衰竭患者死亡率較高，這些患者可能特別容易受到呼吸機誘發(fā)的肺部損傷，另外氣管插管還導致COVID-19氣溶膠傳播的風險顯著提高［19］。根據(jù)各國官方通報，截至2020-05-31，我國死亡率為5.6%，美國死亡率約為5.8%，意大利死亡率約為14.3%，機械通氣的使用情況是否會影響死亡率值得進一步研究。ECMO在中短期內(nèi)能替代功能衰竭的心臟或肺臟，使危重癥患者獲得穩(wěn)定的循環(huán)血量以及氧氣供應，保證心、腦等重要臟器對血液、氧氣的需求，為后續(xù)治療爭取時間，上述三個地區(qū)的研究中使用ECMO的占比均較低，主要因為ECMO開展難度大，國內(nèi)外能開展的醫(yī)院均相對較少，不是所有醫(yī)院有ECMO設備，且ECMO需要專業(yè)團隊支持，對醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療資源配備的要求均較高，故此項救治措施在疫情期間并不能普遍開展。

3.1.8 激素治療仍存爭議 在激素治療方面，本研究中631例（28.28%）使用過激素治療。CUMMINGS等［4］的研究中，危重癥患者26.46%使用了激素治療。在本次疫情期間，激素治療一直存在爭議，有些學者認為應該使用激素，因為皮質(zhì)類固醇激素治療可以抑制肺部炎癥，使病毒性肺炎患者獲益，有些學者認為皮質(zhì)類固醇激素抑制肺部炎癥，但也抑制免疫反應和病原體清除，而且會提高繼發(fā)性細菌或真菌感染的發(fā)生率，患者更有可能受到此類治療的傷害，對患者是雪上加霜［20］。在國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》［2］中，激素治療放在其他治療措施中，“酌情短期內(nèi)（3～5 d）使用”，并特別指出“應當注意較大劑量糖皮質(zhì)激素引發(fā)免疫抑制作用，會延緩對冠狀病毒的清除”?！禬HO 2019新型冠狀病毒指南》［21］對于嚴重急性呼吸道感染患者建議避免常規(guī)使用激素?！缎滦凸跔畈《靖腥镜姆窝自\療快速指南（第三版）》［22］（簡稱武漢同濟方案），指出使用激素缺乏臨床證據(jù)，除非特殊原因，應該避免使用。

3.2 另外有兩點值得注意 （1）在本次收集的2 231例COVID-19死亡病例中，高血壓是排在首位的合并基礎疾病，眾所周知，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的異常激活與高血壓發(fā)病機制有關(guān)，以此通路為靶點的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB）等藥物，是目前臨床治療高血壓最主要的藥物之一，而隨著病毒序列和結(jié)構(gòu)的不斷解析，SARSCoV-2與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE2）的相互作用關(guān)系也逐漸為人所了解，研究發(fā)現(xiàn)，ACE2是SARS-CoV-2感染機體的受體［23］，ACE2病毒受體通過S-蛋白與人ACE2相互作用，并感染人的呼吸道上皮細胞［24］，因此學術(shù)界關(guān)于COVID-19合并高血壓患者是否需要停用ACEl/ARB 類降壓藥產(chǎn)生了爭論，有專家提出，ACEI類降壓藥在抑制ACE的同時，也會使ACE2反射性增加，理論上可能會加速SARS-CoV-2的復制或進入細胞內(nèi)［25］，目前尚無此次SARS-CoV-2感染患者中ACEI/ARB的使用數(shù)據(jù)，本次病例收集受客觀條件限制，也未統(tǒng)計合并有高血壓的死亡患者中ACEI/ARB的使用情況，有待將來進一步收集臨床數(shù)據(jù)，了解COVID-19患者中使用 ACEI/ ARB的比例是否更高、預后是否更差等，來為相關(guān)研究提供新的思路和證據(jù)。（2）在本次收集的2 231例COVID-19死亡病例中，有386例（17.30%）患者死亡前曾出現(xiàn)心搏驟?；蛐脑葱孕菘?，40例（1.79%）患者在住院期間發(fā)生過心肌梗死。早期發(fā)布的41例COVID-19病例中，5例患者（12%）出現(xiàn)心肌損傷［26］，隨著臨床病例資料的不斷豐富，研究人員發(fā)現(xiàn)COVID-19患者除了具有典型的呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)外，也出現(xiàn)了心肌損傷、爆發(fā)性心肌炎、急性冠脈綜合征、心力衰竭和心律不齊等心臟損害癥狀，故既往合并心血管疾病的患者，發(fā)生COVID-19后癥狀更重，預后更差，死亡風險更高，其機制可能與ACE2有關(guān)，ACE2介導了病毒的感染［27］，導致ACE2的表達減弱，引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RASS）的活性增加，可能介導了心臟損傷的機制。另外羥氯喹或阿奇霉素的治療也可能導致心臟事件增加［28］。MARIJON等［29］研究發(fā)現(xiàn)在法國巴黎發(fā)生COVID-19大流行期間的院外心臟驟停的發(fā)生率明顯高于非大流行期，心臟驟?？赡苁荂OVID-19的直接并發(fā)癥。另外據(jù)報道［30］在COVID-19期間存在嚴重的血栓形成前狀態(tài)，因此血栓栓塞事件的增加，也增加了心臟驟停的發(fā)生率。

3.3 本研究局限性 本研究的一個主要優(yōu)勢是納入了大量的武漢地區(qū)死亡病例，但本研究也存在局限性。首先，本研究收集的死亡病例來自66家醫(yī)院，但受客觀條件限制，沒有該66家醫(yī)院同時期的COVID-19住院患者及存活患者的數(shù)據(jù)進行對比，特別是在基礎疾病、救治措施方面，若有存活患者的數(shù)據(jù)進行對比更能說明問題；其次，出現(xiàn)癥狀時間為患者主訴，有時為患者家屬代訴，具有主觀性，并可能存在回憶偏倚，在以出現(xiàn)癥狀時間作為關(guān)鍵變量分析的結(jié)果上可能存在時間偏倚；再次，在大多數(shù)情況下，死亡原因可能涉及多個器官功能障礙，很少有單因素死亡，大部分COVID-19患者死亡前并發(fā)多種病癥，或者COVID-19導致原有基礎疾病惡化，因此在判斷COVID-19是否是患者死亡的直接原因或主要原因時，仍有存疑的地方，本研究主要依據(jù)該病例的死亡討論結(jié)果。

總之，對武漢地區(qū)COVID-19死亡病例的臨床特征進行描述和分析，為國際社會提供了有關(guān)中國武漢疫情的重要新信息，文中關(guān)于死亡患者年齡、性別、基礎疾病、合并癥以及救治措施的分析，均為其他國家防控和治療COVID-19提供了數(shù)據(jù)參考，并一定程度上對如何更有效地治療COVID-19提供了線索。目前一些重要的科學問題仍待回答，包括傳染源的確定、有效治療藥物和疫苗的研發(fā)、無癥狀感染者是否具有傳染性等。中國是一個國際化的社會，在監(jiān)測、溝通、應對、研究和實施循證公共衛(wèi)生和臨床實踐方面，均必須成為負責任的伙伴［31］。中國采取的響應措施，有效地遏制了疫情在中國的蔓延擴散，也為其他國家防控疫情贏得了時機，為其他國家的抗疫工作提供了寶貴的經(jīng)驗。

作者貢獻：程蕾群、沈曉玲進行文章的構(gòu)思與設計，研究的實施與可行性分析，統(tǒng)計學處理，結(jié)果分析與解釋，論文修訂；程蕾群撰寫論文；程蕾群、姜明、趙亮、沈曉玲、鄭瑩、丁璟、劉亞雄、徐勇喆進行數(shù)據(jù)收集；程蕾群、沈曉玲、鄭瑩、徐勇喆進行數(shù)據(jù)整理；姜明、趙亮、沈曉玲負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。