髖部肌肉鍛煉在腹腔鏡前列腺癌術(shù)后尿失禁患者中的應(yīng)用效果

史蕾 游道鋒 耿連霞 喬秋閣 張艷平 張琳

前列腺癌是男性泌尿系最常見惡性腫瘤，人口老齡化、生活方式改變、環(huán)境污染等促使我國(guó)前列腺癌的發(fā)病率逐年上升，平均每年約上升11.5%，嚴(yán)重危害男性健康[1]。腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)是治療局限性前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)療法，尿失禁是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，早期發(fā)生率高達(dá)87%[2]。尿失禁不僅嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，甚至讓患者對(duì)手術(shù)效果產(chǎn)生懷疑，導(dǎo)致患者對(duì)治療效果的滿意程度大幅下降[3]。近年來，有研究顯示腹部、背部、臀部等肌肉群間存在不容忽視的肌電聯(lián)系[4]；并且女性壓力性尿失禁患者進(jìn)行轉(zhuǎn)胯回旋、髖部肌肉鍛煉后，療效顯著[5,6]。因此，本研究在盆底肌鍛煉的基礎(chǔ)上增加抗阻力的髖部肌肉鍛煉，明確髖部肌肉鍛煉對(duì)于腹腔鏡前列腺癌術(shù)后尿失禁患者的效果，以期為今后的鍛煉方案提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2018年12月在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后存在尿失禁(拔除尿管3 d后使用尿墊數(shù)>1個(gè))患者64例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組32例。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。2組患者在年齡、身高、體重、BMI、文化程度等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為前列腺癌，手術(shù)方式為腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)術(shù)式的患者；(2)年齡<75歲；(3)拔除尿管3 d后有尿失禁；(4)能夠正常溝通且生活能自理的患者；(5)簽署知情同意書的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前IPSS評(píng)分或尿動(dòng)力學(xué)檢查尿失禁的患者；(2)慢性呼吸道疾病患者；(3)術(shù)后發(fā)生泌尿系感染的患者；(4)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后。

1.3 方法 2組患者均于術(shù)后2周拔除尿管后，開始進(jìn)行鍛煉，鍛煉共持續(xù)24周。(1)對(duì)照組給予盆底肌鍛煉，具體方法：①盆底肌快收縮：患者取坐位，自主收縮恥骨、尾骨周圍的肌肉，維持2 s，放松2 s，重復(fù)20次；②盆底肌長(zhǎng)收縮：患者取坐位，自主收縮恥骨、尾骨周圍的肌肉，維持10 s，放松10 s，重復(fù)20次。(2)觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加髖部肌肉鍛煉，包含髖外展及髖內(nèi)收，每天鍛煉2組，具體方法：①髖外展：患者取平臥位，抗阻力(kylin sport,抗阻力25～70磅)帶套于雙膝之上5 cm，雙足尖向外展，深吸氣，同時(shí)雙下肢用力外展抵抗阻力帶，雙膝關(guān)節(jié)間寬度不超過肩寬，屏氣保持動(dòng)作不變5 s，呼氣同時(shí)緩慢放松，休整5 s，重復(fù)20次；②髖內(nèi)收：將9號(hào)充氣球置于大腿內(nèi)側(cè)，雙足跟向外展，深吸氣，雙下肢用力向內(nèi)擠壓充氣球，屏氣保持動(dòng)作不變5 s，呼氣同時(shí)緩慢放松，休整5 s，重復(fù)20次。

1.4 質(zhì)量控制 成立尿失禁鍛煉小組，由5名泌尿外科護(hù)士，2名泌尿外科醫(yī)生組成，分別建立盆底肌鍛煉微信群及髖部肌肉鍛煉微信群。小組成員于術(shù)后2周患者拔尿管后，在科室治療室再次對(duì)其進(jìn)行約30 min一對(duì)一的關(guān)于尿失禁鍛煉的宣教，并請(qǐng)患者復(fù)述鍛煉方法，確認(rèn)已掌握；根據(jù)患者的分組情況分別加入相應(yīng)的微信群。微信群內(nèi)發(fā)布關(guān)于鍛煉的圖片及相關(guān)視頻，每日定時(shí)提醒患者進(jìn)行鍛煉及記錄，解答患者疑問。于鍛煉的第2、4、6、8、10、16、18周，電話詢問患者鍛煉情況，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持鍛煉?；颊咤憻捄?2周、24周來醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查時(shí)，并詢問患者鍛煉的感受，鍛煉過程中遇到的問題，并及時(shí)給予解答，對(duì)患者的堅(jiān)持鍛煉給予肯定，鼓勵(lì)患者繼續(xù)鍛煉。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.5.1 尿失禁問卷簡(jiǎn)表(ICIQ-SF)：自我評(píng)估尿失禁患者嚴(yán)重程度的重要主觀指標(biāo)，包含患者對(duì)于尿失禁的漏尿量、頻率及尿失禁嚴(yán)重程度三方面對(duì)自身生活影響評(píng)價(jià)，共21分，分值越高，尿失禁的程度越重。由尿失禁鍛煉小組成員通過微信結(jié)合問卷星(將問卷簡(jiǎn)表內(nèi)容均設(shè)置為必答項(xiàng))生成二維碼進(jìn)行資料的收集。

1.5.2 1 h尿墊試驗(yàn)：評(píng)價(jià)尿失禁患者嚴(yán)重度的重要客觀指標(biāo)，患者排尿后墊上已稱重好的尿墊，飲水500 ml，進(jìn)行一系列指定動(dòng)作后，1 h后候取下尿墊稱重，尿墊的稱重差值即為1 h尿墊試驗(yàn)的漏尿量。由尿失禁鍛煉小組成員于患者鍛煉后12周、24周來醫(yī)院復(fù)查時(shí)進(jìn)行資料的收集。

1.5.3 焦慮量表(SAS)：使用Zung自評(píng)焦慮量表，共有20個(gè)條目，分為4個(gè)等級(jí)，評(píng)分后乘以1.25后為最終分值，評(píng)分>50分為輕度焦慮。由鍛煉小組成員通過微信結(jié)合問卷星(將焦慮量表內(nèi)容均設(shè)置為必答項(xiàng))生成二維碼進(jìn)行資料的收集。

2 結(jié)果

2.1 鍛煉12周、24周2組患者ICIQ-SF評(píng)分比較 鍛煉12周、24周觀察組患者ICIQ-SF評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 ICIQ評(píng)分比較 n=32,分,

2.2 鍛煉12周、24周2組患者1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量比較 鍛煉12周、鍛煉24周，觀察組患者1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 1 h尿墊試驗(yàn)比較

2.3 鍛煉12周、24周2組患者SAS評(píng)分比較 鍛煉12周、鍛煉24周，觀察組患者SAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 SAS評(píng)分比較 n=32,分,

3 討論

本研究顯示髖部肌肉鍛煉聯(lián)合盆底肌鍛煉較盆底肌鍛煉能明顯減少患者的漏尿量，改善患者的主觀感受。腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)是治療前列腺癌有效、安全的治療方法，而術(shù)中前列腺段尿道的切除，常常會(huì)引起術(shù)后尿失禁，嚴(yán)重的困擾了患者身心健康，甚至導(dǎo)致患者對(duì)手術(shù)的滿意度下降[3，7]?；颊咝g(shù)后尿控能力的快速恢復(fù)可讓患者對(duì)于治療更滿意，盆底肌鍛煉是治療前列腺癌術(shù)后尿失禁的主要方法，可有效改善尿失禁，促進(jìn)患者康復(fù)[8]。由于盆底肌所處的位置較深，無法進(jìn)行演示宣教，對(duì)于鍛煉的正確性亦無法直接判斷，有研究指出僅30%的男性經(jīng)過宣教后能正確的進(jìn)行盆底肌的鍛煉，對(duì)于尿失禁的康復(fù)鍛煉，盆底肌鍛煉的正確性比依從性更為重要[9]。

髖部肌肉做為日常行走、活動(dòng)的常用肌群，位置表淺，髖部肌肉鍛煉簡(jiǎn)單易行，鍛煉的準(zhǔn)確性高。髖部肌肉鍛煉時(shí)深吸氣、屏氣時(shí)腹橫肌、腹直肌收縮，同時(shí)髖外展、髖內(nèi)收運(yùn)動(dòng)臀部肌群的收縮，可預(yù)先激活機(jī)體的深層核心肌群，增加協(xié)調(diào)性，快速引發(fā)盆底肌肉的被動(dòng)收縮[10]?；颊哌M(jìn)行抗阻力的髖部肌肉鍛煉，可促進(jìn)核心肌群的血液循環(huán)，增加核心肌群間的協(xié)調(diào)性、感覺及運(yùn)動(dòng)刺激，促使彼此間的協(xié)調(diào)收縮，進(jìn)而有利于尿失禁的治療。在盆底肌鍛煉的基礎(chǔ)上，聯(lián)合髖部肌肉鍛煉能更快、更有效的緩解前列腺癌術(shù)后患者的尿失禁，可能與人體內(nèi)深層的核心肌肉群有關(guān)；并且髖部肌肉位置表淺，是日常生活中的常用肌群，肌肉的收縮易掌控，易觀察，患者更易掌握。有研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過髖部肌肉鍛煉可減少腹腔鏡前列腺癌術(shù)后尿墊試驗(yàn)的漏尿量及漏尿次數(shù)明顯減少[11]；周宏等[12]研究顯示對(duì)于尿失禁的患者進(jìn)行盆底肌鍛煉的同時(shí)增加對(duì)于髖部肌肉的鍛煉后，患者ICIQ-SF評(píng)分明顯降低；Aydin等[8]研究發(fā)現(xiàn)堅(jiān)持盆底肌鍛煉的時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)尿失禁的治療效果越好，與本研究結(jié)果是一致的。髖部肌肉鍛煉可促進(jìn)患者術(shù)后尿控的恢復(fù)可能與髖部肌肉簡(jiǎn)單易行且每次髖部肌肉的收縮均能引起盆底肌反射性的快速收縮，鍛煉的正確性高有關(guān)。

髖部肌肉鍛煉聯(lián)合盆底肌鍛煉能夠減少患者的負(fù)面情緒。前列腺癌術(shù)后早期拔除尿管后>80%的患者均會(huì)出現(xiàn)尿失禁，而尿失禁造成的對(duì)排尿失去控制感、無助感，極易引發(fā)男性的焦慮[13]。頻繁如廁，需要使用尿墊，尤其夜間亦受影響，導(dǎo)致睡眠質(zhì)量差，常常加劇患者的焦慮。但隨尿失禁癥狀的好轉(zhuǎn)，患者的焦慮情緒也逐漸減輕[14]，與本研究結(jié)果是一致的。本研究通過微信群的平臺(tái)，建立了醫(yī)患、患者彼此之間便利的溝通渠道，前期手術(shù)患者堅(jiān)持鍛煉后尿失禁明顯改善的患者，在群內(nèi)分享自己的經(jīng)歷，能大大提升其他患者的康復(fù)信心，增強(qiáng)鍛煉意愿，減輕焦慮。本研究中2組患者的焦慮評(píng)分均明顯下降可能與此有關(guān)。髖部肌肉鍛煉簡(jiǎn)單易行，患者能夠確定鍛煉的正確性，患者對(duì)鍛煉更有掌控感，增加了患者對(duì)于尿失禁康復(fù)的信心；髖部肌肉鍛煉聯(lián)合盆底肌鍛煉后患者尿失禁的漏尿量及ICIQ評(píng)分較盆底肌鍛煉明顯降低，尿失禁癥狀顯著好轉(zhuǎn)，觀察組患者的焦慮評(píng)分顯著下降可能與此有關(guān)。

綜上所述，在盆底肌鍛煉的基礎(chǔ)上聯(lián)合抗阻力的髖部肌肉鍛煉可加速前列腺癌術(shù)后患者尿控的恢復(fù)，減輕患者的焦慮，有利于患者早日康復(fù)。本研究樣本量少，期待未來多中心、大樣本的研究，進(jìn)一步闡明其生理學(xué)的機(jī)制。