良性前列腺增生患者經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)后夜尿改善情況研究

陳延 孫超 甄?？?蘇世強(qiáng) 殷鳳朝 張晉 李珅

良性前列腺增生在我國中老年男性群體中較為常見，關(guān)于該疾病發(fā)病機(jī)制的研究一直在進(jìn)行，但其確定的發(fā)病機(jī)制還未得到證實[1,2]，該病雖為良性，但對于患者的排尿影響較大，而該類患者常并發(fā)有尿頻、急迫性尿失禁、夜尿等下尿路癥狀，嚴(yán)重影響患者日常生活質(zhì)量[3]。夜尿癥是良性前列腺增生患者常見的并發(fā)癥，目前認(rèn)定是一種生理疾病，患者睡眠醒來后會出現(xiàn)不自主排尿，或出現(xiàn)因尿急增多的夜間覺醒，國內(nèi)有研究報道顯示，在>50歲的患者群體中，58%～90%患者患有夜尿癥，且年齡增長患病率越高[4]。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療在臨床上治療良性前列腺增生報道出了較好效果，但隨著其應(yīng)用進(jìn)程的進(jìn)行，越來越多研究發(fā)現(xiàn)，部分患者出現(xiàn)尿頻、夜尿增多現(xiàn)象[5,6]；我院在研究過程中發(fā)現(xiàn)對良性前列腺增生并夜尿癥患者具有改善夜尿的功能，特將本次研究結(jié)果加以闡述，旨在為臨床患者療效的提高提供思路與依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2019年6月于我院就診的良性前列腺增生并有夜尿癥患者204例，年齡49～78歲，平均年齡(63.24±13.47)歲；前列腺重量42.6～87.5 g，平均前列腺重量(69.58±15.22)g。通過隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為觀察組和對照組，每組102例。觀察組平均年齡(62.04±14.51)歲；平均前列腺重量(68.17±15.68)g；對照組平均年齡(58.33±10.97)歲；平均前列腺重量(68.79±16.03)g。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)直腸超聲提示前列腺體積≥40 ml；(2)術(shù)前尿動力檢查證實為膀胱出口梗阻；(3)術(shù)后最大尿流率≥15 ml/s。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 尿路上皮腫瘤；(2)前列腺腫瘤；(3)神經(jīng)源性膀胱；(4)膀胱結(jié)石；(5)尿路感染；(6)睡眠障礙以及糖尿病等代謝性多尿疾??；(7)既往下尿路或盆腔手術(shù)史者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者術(shù)前剃除下腹、會陰部毛發(fā)，根據(jù)患者術(shù)前體征監(jiān)測指標(biāo)選擇連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。觀察組患者以0.9%氯化鈉溶液為洗液，利用司邁等離子電切系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)，將雙極電凝功率調(diào)節(jié)至100 W，雙極電切功率調(diào)節(jié)至160 W；對照組患者以5%甘露醇溶液葡萄糖液為洗液，利用德國狼牌內(nèi)鏡電切系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)，將輸出功率調(diào)節(jié)至120 W。

1.3.2 手術(shù)方法：①以患者兩側(cè)葉增生為主，于膀胱6點位置開始切除前列腺腺體組織至“前列腺外科包膜”，隨后逐步切除中葉、兩側(cè)葉、尖部；患者中葉增生于5∶00～7∶00切除。②對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱頸攣縮的患者，兩側(cè)需進(jìn)行前列腺電切后，再使用針狀電極，于膀胱頸3∶00～9∶00處充分切開，至顯露膀胱頸外脂肪。切除完畢后自精阜部觀察后尿道無梗阻表現(xiàn)，充分止血后留置3腔尿管，留置導(dǎo)尿管時間根據(jù)尿色估測判斷留置，一般術(shù)后5 d拔除留置導(dǎo)尿管。

1.4 觀察指標(biāo) 患者接受經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后，將其術(shù)前、術(shù)后3個月的夜尿癥情況進(jìn)行比較，觀察改善情況：包括夜尿頻率、最大尿量以及最大尿流率。并同時在兩個時期對其進(jìn)行OABSS評分(該評分針對患者4種現(xiàn)象進(jìn)行膀胱過度活動評分，最終得分分為3個程度：3～5分為輕度膀胱過度活動、6～11分為中度膀胱過度活動、≥12分為重度膀胱過度活動)、IPSS-S及IPSS-V評分(該評分針對患者具體排尿情況進(jìn)行評分，共計7個條目，每個條目以5分制為滿分，得分越高表示癥狀越明顯，總計35分，0～7分表現(xiàn)為輕度、8～19分表現(xiàn)為中度、20～35分為重度)用以評估患者治療前后總體療效。根據(jù)患者臨床基線資料統(tǒng)計情況，篩選年齡、前列腺重量、血清前列腺腫瘤特異抗原、膀胱殘余尿量以及逼尿肌收縮力，與患者夜尿癥做相關(guān)性分析，尋找可能存在的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后夜尿情況比較 術(shù)前與術(shù)后3個月比較，夜尿頻率明顯下降，排尿量、最大尿流率明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者治療前后夜尿情況比較

2.2 患者治療總有效率比較 術(shù)前與術(shù)后3個月比較，患者OABSS評分、IPSS評分(IPSS-S與IPSS-V)均明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.5)。見表2。

表2 患者治療前后夜尿情況比較 n=204,分,

2.3 患者夜尿的多因素相關(guān)性分析

2.3.1 單因素線性回歸分析結(jié)果:單因素回歸分析結(jié)果中，年齡[B=0.018，95%CI=(0.013，0.023)]、膀胱殘余尿量[B=0.050，95%CI=(0.045，0.054)]與患者夜尿癥狀表現(xiàn)出單因素線性相關(guān)(P<0.05)，其余納入因素并未表現(xiàn)出明顯單因素相關(guān)性。以年齡、前列腺剩余尿量作自變量的正太P-P圖。見表3，圖1。

表3 單因素線性回歸分析

圖1 年齡、膀胱殘余尿量的回歸標(biāo)準(zhǔn)化殘差正態(tài)P-P圖

2.3.2 多因素Logistics回歸分析:對以上5項納入因素做多因素Logistics回歸分析，結(jié)果顯示：年齡[回歸系數(shù)=0.127，95%CI=(1.085，1.188)，P=0.000]、膀胱殘余尿量[回歸系數(shù)=0.440，95%CI=(1.420，1.696)，P=0.000]與患者夜尿有明顯相關(guān)性(P<0.05)，其余因素均未表現(xiàn)出明顯相關(guān)性(P>0.05)，對年齡、膀胱殘余尿量做ROC曲線圖，結(jié)果顯示：以年齡作自變量時對應(yīng)的曲線下部面積為0.704±0.025[P=0.000，95%CI為(0.655，0.754)]，當(dāng)截斷值選取為74.63歲時，靈敏度為77.94%，特異度為52.55%；以膀胱殘余尿量作自變量時對應(yīng)的曲線下部面積為0.924±0.012[P=0.000，95%CI為(0.900，0.949)]，當(dāng)截斷值選取為37.91 ml時，靈敏度為88.23%，特異度為82.86%。見表4，圖2。

表4 多因素Logistics回歸分析

圖2 年齡、膀胱殘余尿量的ROC曲線

3 討論

夜尿是良性前列腺增生患者下尿路癥狀中發(fā)病率較高的一類，其發(fā)生機(jī)制考慮良性前列腺增生引起的膀胱出口梗阻可影響膀胱逼尿肌形態(tài)，梗阻早期導(dǎo)致逼尿肌細(xì)胞肥大和增生，若梗阻長期未解除，會導(dǎo)致膠原纖維增生，膀胱壁纖維化。長期的慢性缺氧狀態(tài)及再灌注損傷，會損害逼尿肌細(xì)胞收縮功能，造成膀胱去神經(jīng)病變，最終引起儲尿期癥狀及膀胱逼尿肌無力的發(fā)生，過度的損傷可能導(dǎo)致逼尿肌功能無法恢復(fù)。通過解除梗阻恢復(fù)膀胱功能，如果手術(shù)時患者的膀胱逼尿肌功能已出現(xiàn)不可逆的損傷，進(jìn)入失代償階段，那么通過手術(shù)解除梗阻后膀胱功能也可能無法恢復(fù)正常，仍然有部分患者會出現(xiàn)下尿路癥狀。

夜尿癥患者由于夜尿頻率高于常人，其睡眠質(zhì)量會受到嚴(yán)重影響，進(jìn)而引起患者抵抗力下降、精神疾病等他類疾病發(fā)生[7]?，F(xiàn)階段臨床普遍將夜尿癥與患者自身疾病、日常行為以及生活環(huán)境等因素聯(lián)系起來，主要疾病因素如膀胱功能障礙、糖尿病、心腦血管疾病等[8]。夜尿癥針對老年人患者危害較大，除對睡眠的影響外，其會使患者記憶力、注意力下降，容易在夜間發(fā)生摔跤形成外傷、骨折等。而對于良性前列腺增生并夜尿癥患者而言，若術(shù)后夜尿癥狀未得到有效改善，長期的夜尿?qū)ζ湫g(shù)后恢復(fù)同樣會造成影響。

本研究結(jié)果顯示：術(shù)前與術(shù)后3個月比較，夜尿頻率明顯下降，排尿量、最大尿流率明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)前與術(shù)后3個月比較，患者OAB-SS評分、IPSS評分(IPSS-S與IPSS-V)均明顯下降。早期該疾病的治療運(yùn)用前列腺電切術(shù)，患者收獲了術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)創(chuàng)傷小等較為理想的臨床療效，但其缺點也相對明顯，前列腺電切術(shù)普遍手術(shù)時間長，溫度高，在切除患者尖部組織時，可能會因為釋放較多熱量，對患者尿道括約肌造成一定損傷，患者可能會并發(fā)暫時性尿失禁[9]；又如電切包膜時，閉孔神經(jīng)發(fā)生反射，繼而引起副損傷，可能引起患者術(shù)后出現(xiàn)勃起功能障礙想象，影響患者正常生活[10]。而等離子雙極電切術(shù)相較于單純的電切術(shù)具有以下優(yōu)勢：當(dāng)術(shù)中離子接觸患者手術(shù)切口組織表面時，可起到促使產(chǎn)生氣化并達(dá)到均勻凝固的目的，患者切口處組織表面血管可迅速閉合，快速止血，這可使得切口處出血量減少，使得手術(shù)人員視野廣闊，手術(shù)效率快，可縮短手術(shù)時間[11]，即等離子雙極電切術(shù)手術(shù)時間短，出血量小，對患者刺激更少[12]。

而在研究患者夜尿癥影響因素時，根據(jù)本研究單因素相關(guān)性以及多因素Logistics回歸分析結(jié)果我們發(fā)現(xiàn)：年齡、膀胱殘余尿量均表現(xiàn)出明顯相關(guān)性(P<0.05)，提示該結(jié)果可成為改善患者預(yù)后的參考項。進(jìn)一步分析ROC曲線結(jié)果：年齡(回歸系數(shù)=0.127，95%CI=(1.085，1.188)，P=0.000]，以年齡作自變量時對應(yīng)的曲線下部面積為0.704±0.025[P=0.000，95%CI為(0.655，0.754)]，當(dāng)其截斷值選取為74.63歲時，靈敏度為77.94%，特異度為52.55%；膀胱殘余尿量[回歸系數(shù)=0.440，95%CI=(1.420，1.696)，P=0.000)，以膀胱殘余尿量作自變量時對應(yīng)的曲線下部面積為0.924±0.012[P=0.000，95%CI為(0.900，0.949)]，當(dāng)其截斷值選取為37.91 ml時，靈敏度為88.23%，特異度為82.86%，以上兩項指標(biāo)在截斷值處，前列腺殘余量具有更高的特異性，而患者年齡則其次，考慮患者膀胱功能衰退除開年齡因素影響外，飲食、生活習(xí)慣因素同樣可能造成較大影響，因此可選擇膀胱殘余尿量作為患者夜尿癥改善情況的評價指標(biāo)，建議在患者術(shù)后可針對性對其進(jìn)行藥物輔助治療，減少其膀胱殘余尿量，可能對夜尿癥具有進(jìn)一步改善作用。但由于本研究結(jié)果例數(shù)較少，該結(jié)果需進(jìn)一步的大樣本實驗加以證實，以改善患者預(yù)后。

綜上所述，經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)在改善良性前列腺增生患者后夜尿癥狀上體現(xiàn)出了效果；年齡、膀胱殘余尿量因素與其夜尿癥情況表現(xiàn)出了相關(guān)性，前者的影響并未表現(xiàn)出明顯特異性，因此建議中老年患者從平日飲食和生活習(xí)慣健康做起，而后者可作為其夜尿改善情況的參考評估指標(biāo)，在術(shù)后針對性用藥具有可行性，該結(jié)論需進(jìn)一步證實。