72例交通事故致多器官功能障礙綜合征的法醫(yī)學(xué)分析

（1.河北盛唐司法鑒定中心，河北 石家莊 050800；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610041；3.河北省人民醫(yī)院，河北 石家莊 050800）

創(chuàng)傷性多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）是創(chuàng)傷后死亡的主要原因之一，占創(chuàng)傷后死亡的51%～61%[1-3]。損傷嚴(yán)重程度評(píng)分（injury severity score，ISS）可以直接、客觀地對(duì)各解剖部位的創(chuàng)傷進(jìn)行評(píng)估，量化外因所致?lián)p傷程度，獨(dú)立于機(jī)體對(duì)損傷的生理反應(yīng)，已在臨床上廣泛應(yīng)用于多發(fā)傷嚴(yán)重程度的評(píng)估。有研究[4]結(jié)果表明，ISS分值與創(chuàng)傷后病情轉(zhuǎn)歸及并發(fā)癥的發(fā)生呈線性相關(guān)。ISS法是預(yù)測(cè)MODS發(fā)生的有效方法[5]。因此，本研究對(duì)72例道路交通事故致MODS死亡的司法鑒定案例進(jìn)行回顧性研究，分析創(chuàng)傷性MODS的流行病學(xué)特點(diǎn)，探索ISS分值與MODS累及器官或系統(tǒng)的數(shù)目、各器官或系統(tǒng)發(fā)生衰竭的例數(shù)以及器官衰竭后生存時(shí)間的關(guān)系和法醫(yī)學(xué)特征，為法醫(yī)學(xué)鑒定提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2013—2019年本中心涉及MODS死亡的道路交通事故司法鑒定案例72例，均已行尸體解剖和（或）組織病理學(xué)檢驗(yàn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）創(chuàng)傷為MODS發(fā)生的主要因素，尸體解剖或組織病理學(xué)檢驗(yàn)證實(shí)道路交通事故外傷前衰竭器官不存在影響自身功能的病變；（2）案例相關(guān)臨床資料齊全，包括現(xiàn)病史、既往史、診療經(jīng)過、臨床化驗(yàn)和檢查結(jié)果以及影像學(xué)資料；（3）經(jīng)治醫(yī)院均為三級(jí)甲等醫(yī)院，病程中器官衰竭的診斷符合MODS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；（4）首個(gè)器官發(fā)生衰竭的時(shí)間距事故發(fā)生≥24h；（5）損傷為多部位創(chuàng)傷；（6）ISS≥16分[6]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)我黄鞴贀p傷或燒傷死亡案例。

器官功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：（1）心功能衰竭。心率≤54次/min，平均動(dòng)脈壓≤6.5 kPa（49 mmHg），收縮壓＜10.7 kPa（80 mmHg），需用多巴胺才能維持，復(fù)發(fā)性室性心律不齊和（或）室顫，或發(fā)生急性心肌梗死。（2）肺功能衰竭。呼吸頻率≤5次/min或≥30次/min，動(dòng)脈血氧分壓＜8.0 kPa（60 mmHg），二氧化碳分壓＞6.7 kPa（50 mmHg）。（3）腦功能衰竭。格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma score，GCS）＜7分。（4）肝功能衰竭。膽紅素＞34.2 μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶高于正常值的2倍。（5）腎功能衰竭。血肌酐＞176.8 μmol/L，尿量≤500 mL/24 h（具備其中之一即可診斷）。（6）凝血功能衰竭。血小板低于50×109/L，白細(xì)胞低于4×109/L或高于30×109/L，出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated inravascular coagulation，DIC）。

1.2 研究方法

綜合病史材料、尸體檢驗(yàn)結(jié)果及復(fù)閱影像學(xué)資料，根據(jù)《簡(jiǎn)明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》（Abbreviated Injury Scale，AIS，2005年版）[8]，將損傷分為頭和（或）頸部、面部、胸部、腹部和（或）盆腔、四肢和（或）骨盆、體表6個(gè)解剖部位，統(tǒng)計(jì)AIS分值，選取創(chuàng)傷最嚴(yán)重的3個(gè)部位的AIS分值，計(jì)算平方和，即為本研究案例的ISS分值。同時(shí)，統(tǒng)計(jì)AIS評(píng)分中涉及的解剖部位在所有案例中發(fā)生的例數(shù)和累及器官的類型。

根據(jù)ISS均值將本研究案例分為兩組，分別統(tǒng)計(jì)這兩組案例MODS累及器官或系統(tǒng)的數(shù)目以及各器官或系統(tǒng)發(fā)生衰竭的例數(shù)。

對(duì)納入研究的案例統(tǒng)計(jì)首個(gè)發(fā)生衰竭的器官，分別計(jì)算兩組案例中創(chuàng)傷后首個(gè)器官發(fā)生衰竭的時(shí)間以及首個(gè)器官發(fā)生衰竭至死亡的時(shí)間（即案例的生存時(shí)間）。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量數(shù)據(jù)用±s表示。采用t檢驗(yàn)對(duì)兩組案例中MODS累及器官或系統(tǒng)數(shù)目的差異進(jìn)行分析，采用χ2檢驗(yàn)分析兩組MODS各器官或系統(tǒng)發(fā)生衰竭的例數(shù)的差異以及首個(gè)衰竭器官發(fā)生例數(shù)的差異，采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)分析兩組創(chuàng)傷后MODS生存時(shí)間的差異，同時(shí)繪制兩組的Kaplan-Meier生存曲線并行Log-Rank檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況

本研究中男性54例，女性18例，男女性比例為3∶1；年齡為2～86歲，平均年齡（53.68±20.98）歲，其中男性平均年齡（54.70±21.24）歲，女性平均年齡（50.61±20.48）歲。從表1可知，40歲及以上有51例（70.8%），60歲及以上31例（43.1%）。道路交通事故中死亡人員以行人、電動(dòng)自行車駕駛員居多，各26例（36.1%），摩托車駕駛員和電動(dòng)車乘員最少，各1例（1.4%）。道路交通事故發(fā)生地以郊區(qū)和市區(qū)道路為主，郊區(qū)31例（43.1%）、市區(qū)24例（33.3%）、省道或國道13例（18.1%）、高速公路4例（5.6%）。

2.2 ISS分值

本研究72例的ISS均值為（34.5±8.6）分，故以35分為界，將本研究納入案例分為ISS≤35分組和ISS＞35分組。其中，ISS≤35分組43例，ISS均值為（28.7±4.5）分；ISS＞35分組29例，ISS均值為（43.1±5.5）分。

表1 案例基本情況Tab.1 Basic information of the cases （N=72）

2.3 損傷分布情況

本研究案例AIS評(píng)分涉及的解剖部位中，發(fā)生例數(shù)由多到少依次為頭和（或）頸部61例（84.7%）、四肢和（或）骨盆56例（77.8%）、胸部54例（75.0%）、體表51例（70.8%）、腹部和（或）盆腔42例（58.3%）、面部9例（12.5%）。MODS累及的重要器官中，顱腦損傷58例（80.6%），肺損傷19例（26.4%），脾損傷10例（13.9%），肝損傷3例（4.2%），腎損傷2例（2.8%）。

ISS≤35分組中，腦損傷36例（83.7%），肺損傷8例（18.6%），脾損傷3例（7.0%）。ISS＞35分組中，腦損傷22例（75.9%），肺損傷11例（37.9%），脾損傷7例（24.1%），肝損傷3例（10.3%），腎損傷2例（6.9%）。

2.4 MODS累及器官或系統(tǒng)的數(shù)目

ISS≤35分組中MODS累及器官或系統(tǒng)數(shù)目為3～5個(gè)，ISS＞35分組中MODS累及器官或系統(tǒng)數(shù)目為2～4個(gè)。將兩組MODS累及器官或系統(tǒng)的數(shù)目進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果顯示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 MODS各器官或系統(tǒng)發(fā)生衰竭的例數(shù)

從表2可知，ISS≤35分組中器官或系統(tǒng)發(fā)生衰竭的例數(shù)由多到少依次為腦、肺、腎、心、凝血、肝，ISS＞35分組中器官或系統(tǒng)發(fā)生衰竭的例數(shù)由多到少依次為肺、腦、腎、肝、凝血（或心）。將兩組MODS各器官或系統(tǒng)發(fā)生衰竭的例數(shù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 MODS各器官或系統(tǒng)發(fā)生衰竭的例數(shù)Tab.2 The number of cases of organs or systems failure in MODS （例）

2.6 首個(gè)發(fā)生衰竭的器官（系統(tǒng)）類型及時(shí)間

從表3可知，創(chuàng)傷后首個(gè)發(fā)生衰竭的器官以肺、腎居多，將各器官發(fā)生衰竭的例數(shù)行χ2檢驗(yàn)，結(jié)果顯示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 首個(gè)發(fā)生衰竭的器官（系統(tǒng)）類型及其例數(shù)Tab.3 The type and the number of the first fail organ（system） （例）

本研究案例創(chuàng)傷后首個(gè)器官發(fā)生衰竭的中位時(shí)間為2.00 d，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.07 d，95%可信區(qū)間為（1.86，2.14）d。

2.7 生存時(shí)間及生存分析

ISS≤35分組生存時(shí)間的中位數(shù)為6.00d，標(biāo)準(zhǔn)誤為 1.31 d，95%可信區(qū)間為（3.43，8.57）d；ISS＞35分組生存時(shí)間的中位數(shù)為2.33 d，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.48 d，95%可信區(qū)間為（1.38，3.28）d。將兩組的生存時(shí)間進(jìn)行Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

ISS≤35分組和ISS＞35分組的Kaplan-Meier生存曲線見圖1。ISS≤35分組生存曲線較高，下降比較平緩。ISS＞35分組生存曲線較低，下降陡峭。將兩組生存曲線行Log-Rank檢驗(yàn)，結(jié)果顯示兩組生存率不同，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖1 ISS≤35分組和ISS＞35分組的生存曲線Fig.1 Survival curves of ISS≤35 group and ISS＞35 group

3 討 論

3.1 創(chuàng)傷性MODS的發(fā)病機(jī)制

MODS是創(chuàng)傷后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。研究[9]結(jié)果表明，多種致病因素導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)失控性全身炎癥反應(yīng)綜合征，是MODS形成的根本原因和最重要的病理學(xué)基礎(chǔ)。近年來，研究[10-11]發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷后機(jī)體微量元素的急劇減少為創(chuàng)傷性MODS發(fā)生的機(jī)制之一。在法醫(yī)學(xué)鑒定實(shí)踐中，道路交通事故損傷以多發(fā)傷為主。多發(fā)傷造成機(jī)體多個(gè)器官或系統(tǒng)受到不同程度的損傷。創(chuàng)傷合并休克，造成微循環(huán)障礙以及缺血再灌注損傷直接或間接造成器官功能的損傷；創(chuàng)傷合并感染可加重原發(fā)性創(chuàng)傷所致的全身炎癥反應(yīng)的失控，進(jìn)一步損害器官功能[9]。同時(shí)，創(chuàng)傷失血性休克持續(xù)時(shí)間≥6 h、年齡＞55歲、輸血為多發(fā)傷后并發(fā)MODS的危險(xiǎn)因素[12-13]。因此，創(chuàng)傷性MODS的發(fā)生是多種因素共同作用所致。

3.2 創(chuàng)傷性MODS的流行病學(xué)特點(diǎn)

祝各亮等[6]對(duì)上海長征醫(yī)院ICU收治的408例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的調(diào)查結(jié)果顯示，男女性比例為4.44∶1，年齡為（46.26±15.45）歲。CHICO-FERNANDEZ等[14]對(duì)2 242例ICU創(chuàng)傷患者的研究結(jié)果顯示，男女性比例為3.76∶1，年齡為（47.1±19.02）歲。由此可見，嚴(yán)重創(chuàng)傷的主要群體為男性青壯年。本研究中男女性比例為3∶1，年齡為（53.68±20.98）歲，其中40歲以上占70.8%，60歲以上占43.1%，可見嚴(yán)重創(chuàng)傷后MODS發(fā)生的主要群體為男性中老年人。這可能與近年來我國人口老齡化及中老年人器官功能開始減退、器官應(yīng)激能力下降有關(guān)。

馮子民等[15]對(duì)950例道路交通事故傷亡人員的交通方式進(jìn)行調(diào)查分析，其中行人最多，其余依次為騎乘二輪摩托車、騎自行車、乘車和駕駛小轎車。本研究道路交通事故案例的死亡人員中，行人、電動(dòng)自行車駕駛員各占36.1%。可見，創(chuàng)傷后MODS的交通方式以行人、駕駛電動(dòng)自行車為主，且電動(dòng)自行車相關(guān)道路死亡事故明顯增多，這可能與行人和駕駛電動(dòng)自行車在道路交通事故中易受到侵害以及電動(dòng)自行車近年來被廣泛作為交通工具使用有關(guān)。

道路交通事故發(fā)生地以郊區(qū)和市區(qū)道路為主，占本研究案例的76.4%。這可能與郊區(qū)各種大型運(yùn)輸車輛較多、機(jī)動(dòng)車輛與非機(jī)動(dòng)車輛混合同行、交通環(huán)境復(fù)雜，市區(qū)道路機(jī)動(dòng)車、非機(jī)動(dòng)車及行人相對(duì)密集有關(guān)。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，AIS評(píng)分涉及的解剖部位中，發(fā)生例數(shù)最多的為頭和（或）頸部、四肢和（或）骨盆，器官損傷類型以顱腦損傷較多，與既往報(bào)道[16]結(jié)果一致。本研究中胸部、體表發(fā)生頻率也較高，可能與道路交通事故中人體所受到的外力作用程度大、致傷方式復(fù)雜，胸部、體表易受到損傷有關(guān)。

3.3 ISS分值與創(chuàng)傷性MODS的關(guān)系及法醫(yī)學(xué)特征

ISS的依據(jù)為AIS（2005年版），是將損傷按照6個(gè)部位分區(qū)[頭和（或）頸部、面部、胸部、腹部和（或）盆腔、四肢和（或）骨盆、體表]后統(tǒng)計(jì)AIS分值，選取3個(gè)創(chuàng)傷最嚴(yán)重部位的AIS分值計(jì)算平方和而得出。根據(jù)ISS結(jié)果，將ISS＜16分定為輕傷，ISS在16～24分定為重傷，ISS≥25分定為嚴(yán)重傷[6]?？梢?，ISS分值高低可以客觀地反映原發(fā)性創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度。有研究[17]發(fā)現(xiàn)，ISS＞25分為多發(fā)傷后MODS發(fā)生的危險(xiǎn)因素。本研究案例中ISS均值為35分，為了探索ISS分值與創(chuàng)傷性MODS的關(guān)系及其特點(diǎn)，本研究將納入案例分成ISS≤35分組和ISS＞35分組進(jìn)行分析。

有報(bào)道[18]ISS分值與MODS累及器官數(shù)目存在一定關(guān)系，ISS分值＞35分時(shí)MODS的發(fā)生率為78.1%、死亡率為96.0%。本研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷后MODS累及器官或系統(tǒng)的數(shù)目在ISS≤35分組為3～5個(gè)，在ISS＞35分組為2～4個(gè)，將兩組MODS累及器官或系統(tǒng)的數(shù)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？梢姡琁SS≤35分組和ISS＞35分組MODS累及器官或系統(tǒng)數(shù)目不同，創(chuàng)傷越重，MODS累及器官或系統(tǒng)的數(shù)目相對(duì)減少，ISS＞35分組較ISS≤35分組在MODS累及器官或系統(tǒng)數(shù)目方面具有一定特異性。這可能與創(chuàng)傷越重，預(yù)后越差，死亡轉(zhuǎn)歸發(fā)展越迅速有關(guān)。同時(shí)，這與本研究納入案例均為多發(fā)傷，傷及重要器官類型以顱腦損傷為主、其他器官損傷較少也有一定關(guān)系。

同時(shí)，對(duì)兩組各器官或系統(tǒng)發(fā)生衰竭的例數(shù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明ISS分值與MODS各器官或系統(tǒng)發(fā)生衰竭的例數(shù)無關(guān)聯(lián)。ISS≤35分組中器官或系統(tǒng)發(fā)生衰竭的例數(shù)由多到少依次為腦、肺、腎、心、凝血、肝，ISS＞35分組中器官或系統(tǒng)發(fā)生衰竭的例數(shù)由多到少依次為肺、腦、腎、肝、凝血（或心）?？梢?，嚴(yán)重創(chuàng)傷后MODS衰竭器官以腦、肺發(fā)生頻率較高。原因可能為嚴(yán)重多發(fā)傷以頭頸部和胸部居多[6]，肺部感染是嚴(yán)重創(chuàng)傷的常見并發(fā)癥，MODS發(fā)生時(shí)腦、肺最易受累及。但是，兩組原發(fā)性損傷的器官所占比例與該器官衰竭的發(fā)生例數(shù)不一致，可見器官的衰竭并不直接源自器官的原發(fā)性損傷。

van WESSEM等[19]對(duì)157例入住ICU的創(chuàng)傷患者進(jìn)行了前瞻性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ISS均值為29分，MODS發(fā)生中位時(shí)間為傷后3 d。本研究案例ISS均值為34.5分，MODS發(fā)生的中位時(shí)間為傷后2.00 d?？梢奍SS均值不同，MODS發(fā)生的中位時(shí)間也有差異。此外，本研究發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷后首個(gè)發(fā)生衰竭的器官以肺、腎居多。原因可能為嚴(yán)重創(chuàng)傷后易并發(fā)肺部感染，創(chuàng)傷所致的血容量降低、電解質(zhì)紊亂易引發(fā)腎功能障礙。

本研究對(duì)兩組案例首個(gè)器官發(fā)生衰竭至發(fā)生死亡的時(shí)間差（生存時(shí)間）進(jìn)行研究分析，結(jié)果表明，ISS≤35分組生存時(shí)間的中位數(shù)為6.00d，ISS＞35分組生存時(shí)間的中位數(shù)為2.33d。Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。可見，ISS分值與MODS生存時(shí)間相關(guān)，創(chuàng)傷越重，MODS生存時(shí)間越短。

比較ISS≤35分組和ISS＞35分組的生存曲線，ISS≤35分組生存曲線較高、下降比較平緩，ISS＞35分組生存曲線較低、下降陡峭，ISS≤35分組較ISS＞35分組生存率高、死亡率低，而且Log-Rank檢驗(yàn)結(jié)果顯示兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，創(chuàng)傷越重，MODS后生存率越低，死亡率越高。

3.4 小結(jié)

本研究以道路交通事故致MODS死亡的案例為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷后MODS的主要群體為男性中老年人，交通方式以行人、駕駛電動(dòng)自行車為主，事故多發(fā)生于郊區(qū)和市區(qū)道路，損傷部位以頭和（或）頸部、四肢和（或）骨盆、胸部、體表多發(fā)。ISS以35分為界值，嚴(yán)重創(chuàng)傷后MODS在累及器官或系統(tǒng)的數(shù)目、器官衰竭發(fā)生中位時(shí)間、生存時(shí)間方面具有一定的差異。ISS分值不同，MODS發(fā)生的中位時(shí)間不同。創(chuàng)傷越重，MODS累及器官或系統(tǒng)的數(shù)目相對(duì)減少，MODS后生存率越低、死亡率越高。MODS衰竭器官以腦、肺發(fā)生頻率較高，創(chuàng)傷后首個(gè)發(fā)生衰竭的器官以肺、腎居多。ISS＞35分時(shí)，創(chuàng)傷后MODS累及器官或系統(tǒng)的數(shù)目為2～4個(gè)，創(chuàng)傷后MODS生存時(shí)間的中位數(shù)為2.33d。因此，ISS及ISS＞35分時(shí)的MODS法醫(yī)學(xué)特征可作為法醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)創(chuàng)傷、MODS、死亡三者之間因果關(guān)系的可靠參考指標(biāo)。