冷凍消融術(shù)（CBA）治療陣發(fā)性房顫的參數(shù)分析及療效觀察

徐 燁 龐 暘 陳慶興 凌云龍 程 寬 朱文青

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科 上海 200032）

心臟導(dǎo)管射頻消融術(shù)（radiofrequency ablation，RFCA）在近十年來(lái)發(fā)展迅速，近五年來(lái)隨著導(dǎo)管及消融技術(shù)的優(yōu)化和改進(jìn)，房顫RFCA 在國(guó)內(nèi)大規(guī)模開展。對(duì)于有癥狀的陣發(fā)性房顫，國(guó)內(nèi)外指南均推薦RFCA 治療；但對(duì)于RFCA 并發(fā)癥以及手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)也有一定的擔(dān)憂。高功率模式下的RFCA、零射線的綠色電生理技術(shù)和冷凍消融術(shù)（cryoballoon ablation，CBA）有更為廣闊的應(yīng)用前景。

第二代冷凍球囊導(dǎo)管已成功應(yīng)用于肺靜脈電隔離，并成為房顫治療領(lǐng)域的一項(xiàng)新技術(shù)。研究證實(shí)冷凍球囊消融房顫是一種安全有效的治療方式［1-2］。指南已將CBA 技術(shù)作為有癥狀的發(fā)作性、陣發(fā)性房顫的推薦治療。

房顫消融術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)房顫、房撲、房速等心律失常癥狀，嚴(yán)重的患者可能伴有持續(xù)的心動(dòng)過速且不能緩解，臨床中對(duì)于窗口期及早期再發(fā)的心律失常通常采取保守治療。本研究通過分析CBA 的參數(shù)特點(diǎn)，同時(shí)比較CBA 和RFCA 兩組患者在6 個(gè)月內(nèi)心律失常的發(fā)生率及再住院率，以期進(jìn)一步改善手術(shù)效率及患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

一是進(jìn)一步加強(qiáng)市場(chǎng)和疫情預(yù)警信息，引導(dǎo)養(yǎng)殖戶加強(qiáng)生產(chǎn)管理，防控疫??；二是加強(qiáng)市場(chǎng)監(jiān)管，打擊屠宰企業(yè)壓價(jià)行為，減少養(yǎng)殖戶損失；三是推廣疫病保險(xiǎn)，減少養(yǎng)殖戶的損失，如安華保險(xiǎn)推出非洲豬瘟保險(xiǎn)（育肥豬和母豬分別支付保費(fèi)5元和10元/頭，賠付500元和1000元）；四是強(qiáng)化疫區(qū)尤其是主產(chǎn)區(qū)屠宰能力，減緩疫情發(fā)生時(shí)出欄壓力；五是完善調(diào)運(yùn)監(jiān)管方案，通過大區(qū)域劃分等形式實(shí)現(xiàn)種豬和仔豬的點(diǎn)對(duì)點(diǎn)調(diào)運(yùn)，保障生豬生產(chǎn)的穩(wěn)定性。

資料和方法

研究對(duì)象通過篩選入組2019 年1 月至2019年6 月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科接受冷凍球囊導(dǎo)管消融（CBA 組）和RFCA（RFCA 組）治療的陣發(fā)性房顫的住院患者，每組50 例。觀察兩組的總手術(shù)時(shí)間、消融總時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥、6 個(gè)月內(nèi)再住院率和房顫再發(fā)生率。分析CBA 組的房顫持續(xù)時(shí)間、左心房大小、消融參數(shù)與術(shù)后心律失常之間的關(guān)系。

主要終點(diǎn)事件經(jīng)過6 個(gè)月隨訪，CBA 組有3例患者出現(xiàn)房顫，1 例患者出現(xiàn)持續(xù)性房速，心律失常發(fā)作率為8%（4/50）；RFCA 組有1 例患者出現(xiàn)房顫，4 例患者出現(xiàn)持續(xù)性房撲，心律失常發(fā)生率為10%（5/50）。CBA 復(fù)發(fā)組總手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。

術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前行超聲心動(dòng)圖檢查以明確心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)及功能，術(shù)前24 h 內(nèi)行經(jīng)食管心臟超聲檢查以排除左心房血栓，術(shù)前行肺靜脈CT 血管造影以明確肺靜脈形態(tài)及走行。

據(jù)說(shuō)，重慶麻辣火鍋發(fā)源于重慶江濱的碼頭文化，最初是以挑擔(dān)販賣的形式供于碼頭纖夫工人，把鍋?zhàn)臃譃榘藗€(gè)格子，涮燙的時(shí)候每人占據(jù)一格，涮燙食材大部分是牛內(nèi)臟，因此這種火鍋也被稱為水八塊。

站在新的歷史方位，高質(zhì)量發(fā)展成為新的時(shí)代命題，如何在中海油海外業(yè)務(wù)開拓中將之貫徹落實(shí)又成為了對(duì)我新的考驗(yàn)。作為開拓中海油海外業(yè)務(wù)中的一員，我是幸福的，找到了自己的興趣點(diǎn)，也是責(zé)任點(diǎn)，并愿意為之不斷挑戰(zhàn)自我、奮斗一生。

本研究主要觀察CBA 的參數(shù)特點(diǎn)及安全性和有效性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)CBA 組的總手術(shù)時(shí)間及總消融時(shí)間較短。在6 個(gè)月隨訪中，CBA 組的房顫、房撲發(fā)生率較低，再次住院率也較RFCA 組更低，CBA組及RFCA 組均無(wú)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。在CBA 組中，RIPV 消融次數(shù)最多，LSPV 消融時(shí)間最長(zhǎng)。兩上肺靜脈的消融溫度低于兩下肺靜脈，RIPV 消融溫度最高，即達(dá)到有效治療的效果最低。

隨訪患者術(shù)后3 和/或6 個(gè)月于中山醫(yī)院房顫門診進(jìn)行隨訪，了解患者臨床癥狀及用藥情況，如患者未能來(lái)院則進(jìn)行電話隨訪。隨訪時(shí)囑患者提供24 h 動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果，如有不適及時(shí)聯(lián)系醫(yī)師，并行心電圖檢查。

電動(dòng)雙軌懸掛輸送成套設(shè)備（EDRS）是大福自行開發(fā)、生產(chǎn)的一種專利產(chǎn)品（專利號(hào)為ZL2008 2 0135578.8）。用于輸送重型（1 t以上）或大型（6 m以上）的工件，尤其適用于重卡或大型客車的車架以及大車身在涂裝前處理、電泳時(shí)的輸送。該產(chǎn)品可以充分保證工件的輸送速度、停車及升降定位的精準(zhǔn)度，配備了諸如升降高度極限報(bào)警、斷鏈報(bào)警及防止墜落、滑脫等意外事故發(fā)生的一系列安全保護(hù)裝置，是一種高可靠性、高效率的自動(dòng)化輸送系統(tǒng)。該系統(tǒng)主要用于卡車或大型客車廠的重（大）型車身或車架的前處理、電泳涂裝作業(yè)，2008年開始，該產(chǎn)品陸續(xù)在中國(guó)的大型汽車廠得到廣泛應(yīng)用。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s 表示，采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

我國(guó)的經(jīng)濟(jì)正在進(jìn)入深化改革的階段，社會(huì)資源的供需矛盾正在加劇。最明顯的問題就是社會(huì)利益分配不均。由于法律制度存在滯后性，而我國(guó)的發(fā)展速度非?？欤斐闪朔煞ㄒ?guī)的建設(shè)無(wú)法跟上社會(huì)的發(fā)展速度。普遍存在的問題是對(duì)權(quán)利的監(jiān)督不完善，導(dǎo)致社會(huì)不公平的問題較多，影響青少年價(jià)值觀的形成。需要加快社會(huì)保障制度的完善，提高法律法規(guī)的規(guī)范化，做到有法可依和有法必依。

基線特點(diǎn)CBA 組男性40 名，女性10 名，RFCA 組男性31 名，女性19 名；平 均年齡：CBA 組（57±11）歲，RFCA 組（61±10）歲；房顫發(fā)作時(shí)間：CBA 組（43±59）月，RFCA 組（37±47）月；左心房大?。篊BA 組（41±3.7）mm，RFCA 組（41±4.4）mm。CBA 組總手術(shù)時(shí)間為（108.7±25.8）min，其中冷凍時(shí) 間 為（14.6±3.1）min；RFCA 組 總 手 術(shù) 時(shí) 間 為（207.7±34.2）min，其中消融時(shí)間為（152.5±33.8）min（表1）。

表1 CBA 組和RFCA 組患者的基線及手術(shù)資料Tab 1 Baseline and data in CBA group and RFCA group（±s）

表1 CBA 組和RFCA 組患者的基線及手術(shù)資料Tab 1 Baseline and data in CBA group and RFCA group（±s）

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納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)心電圖或24 h 動(dòng)態(tài)心電圖明確診斷為陣發(fā)性房顫；首次接受房顫導(dǎo)管消融術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有房顫消融術(shù)史、左心耳封堵術(shù)史或心外科手術(shù)史；左心房前后徑>55 mm；左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）<35%；左心房附壁血栓形成；瓣膜性房顫；肺靜脈共干或畸形。

次要終點(diǎn)事件CBA 組和RFCA 組均未出現(xiàn)嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥。CBA 組無(wú)膈神經(jīng)損傷，無(wú)再住院事件發(fā)生。RFCA 組4 例患者因持續(xù)性房撲住院治療。兩組均無(wú)缺血性腦卒中和TIA 發(fā)生。

CBA 參數(shù)在CBA 組中，平均每根肺靜脈冷凍（1.7±0.3）次，RIPV 消融（2.1±0.7）次。平均冷凍消融最低溫度為（-52.9±3.2）℃，LSPV、RSPV、LIPV 和RIPV 冷凍消融的最低溫度分別為（-49.2±5.1）℃、（-50.1±6.7）℃、（-41.8±4.6）℃和（-39.1±6.2）℃，其中，RIPV 的最低溫度高于其他肺靜脈（LSPV：P<0.000 1，LIPV：P=0.016，RSPV：P<0.000 1）。LSPV 消融時(shí)間最長(zhǎng)，平均為（3.9±1.6）min，高于其他肺靜脈（LIPV：P=0.36，RSPV：P=0.42，RIPV：P=0.38）。CBA 復(fù)發(fā)組中，RIPV 消融1.3 次，RIPV 消融最低溫度為（-32.3±1.9）℃，無(wú)復(fù)發(fā)組為（-39.8±6.0）℃（P=0.019，表2~3）。

討 論

RFCA在局麻下進(jìn)行RFCA，穿刺左鎖骨下靜脈，送10 極標(biāo)測(cè)電極于冠狀靜脈竇內(nèi)。穿刺右側(cè)股靜脈2 處，分別置入SL1 長(zhǎng)鞘（8.5F，心諾普醫(yī)療技術(shù)有限公司），完成2 次房間隔穿刺，給予普通肝素100 U/kg，通過長(zhǎng)鞘，先送入星形磁電雙定位標(biāo)測(cè)導(dǎo)管（強(qiáng)生，型號(hào)PENTARAY NAV ECO）重建左心房；后送入壓力監(jiān)測(cè)灌注消融導(dǎo)管（強(qiáng)生，型號(hào)THERMOCOOL SMARTTOUCH）進(jìn)行環(huán)肺靜脈消融。根據(jù)術(shù)中情況可行左心房線性消融，通常為頂壁線與后壁線。消融后通過PENTARAY 導(dǎo)管評(píng)價(jià)肺靜脈及左心房的電隔離情況。

CBA在局麻下進(jìn)行CBA，穿刺左鎖骨下靜脈及左側(cè)股靜脈，送4 極及10 極標(biāo)測(cè)電極于右心室及冠狀靜脈竇。穿刺右側(cè)股靜脈置入長(zhǎng)鞘后，完成房間隔穿刺，給予普通肝素100 U/kg，然后置換可調(diào)彎鞘，并在鞘的支撐下將冷凍消融球囊（美敦力）送至肺靜脈口，冷凍順序?yàn)樽笊戏戊o脈（left superior pulmonary vein，LSPV）、左下肺靜脈（left inferior pulmonary vein，LIPV）、右上肺靜脈（right superior pulmonary vein，RSPV）和右下肺靜脈（right inferior pulmonary vein，RIPV），球囊充氣堵塞肺靜脈后，通過肺靜脈造影評(píng)價(jià)球囊與肺靜脈貼合程度。CBA 的有效溫度控制在-55~-45 ℃，每次有效消融時(shí)間持續(xù)180 s。如溫度下降不滿意或者肺靜脈電位未消失則隨時(shí)終止消融。冷凍消融LSPV 后，復(fù)溫撤出球囊時(shí)極易出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射，伴隨有長(zhǎng)R-R 間期，必要時(shí)行心室起搏。對(duì)右肺靜脈進(jìn)行冷凍消融，冷凍開始10 s 后，調(diào)整4 極導(dǎo)管位置至膈神經(jīng)區(qū)域，起搏膈神經(jīng)以監(jiān)測(cè)避免膈神經(jīng)損傷。消融后通過Achieve 環(huán)狀電極（美敦力）來(lái)評(píng)價(jià)肺靜脈的電隔離情況。所用冷凍消融儀為美敦力106E2S/N：5K0741。

表2 CBA 復(fù)發(fā)組和無(wú)復(fù)發(fā)組患者的基線及手術(shù)資料Tab 2 Cryoablation baseline and data in recurrence and norecurrence CBA groups （±s）

表2 CBA 復(fù)發(fā)組和無(wú)復(fù)發(fā)組患者的基線及手術(shù)資料Tab 2 Cryoablation baseline and data in recurrence and norecurrence CBA groups （±s）

LAD：Left atrial diameter.

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表3 CBA 復(fù)發(fā)組和無(wú)復(fù)發(fā)組患者肺靜脈的參數(shù)比較Tab 3 Cryoablation parameters of four PVs in CBA groups with and without recurrence （±s）

表3 CBA 復(fù)發(fā)組和無(wú)復(fù)發(fā)組患者肺靜脈的參數(shù)比較Tab 3 Cryoablation parameters of four PVs in CBA groups with and without recurrence （±s）

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2005 年冷凍球囊進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)開展消融手術(shù)以來(lái)，CBA 治療房顫的安全性、有效性已經(jīng)得到許多臨床研究的證實(shí)［1-2］。CBA 治療過程主要分為冷卻與復(fù)溫兩個(gè)階段，與RFCA 相比，CBA 的優(yōu)勢(shì)在于可以完整保留心肌細(xì)胞組織內(nèi)膜，而RFCA 會(huì)致使組織內(nèi)膜破裂［3-4］。因此，對(duì)于心肌細(xì)胞內(nèi)的超微結(jié)構(gòu)來(lái)說(shuō)，CBA 比RFCA 造成的損傷更小。

部分業(yè)內(nèi)專家認(rèn)為，公攤面積是房地產(chǎn)市場(chǎng)“最不透明的一項(xiàng)指標(biāo)”，由此導(dǎo)致的房屋買賣糾紛及服務(wù)收費(fèi)爭(zhēng)議由來(lái)已久。他們建議，從制度上堵住現(xiàn)行法規(guī)漏洞，考慮適時(shí)引入國(guó)際通行的以套內(nèi)面積為單位的房屋計(jì)價(jià)體系。

本研究中在隨訪6 個(gè)月內(nèi)，CBA 組有3 例患者出現(xiàn)房顫，1 例出現(xiàn)持續(xù)性房速，心律失常的發(fā)作率為4/50（8%）。RFCA 組有4 例患者出現(xiàn)房撲，1 例出現(xiàn)房顫，心律失常的發(fā)作率為5/50（10%）。薛利等［5］通過研究心房顫動(dòng)患者導(dǎo)管射頻消融術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)的房顫發(fā)作發(fā)現(xiàn)，早期復(fù)發(fā)的患者約占37%（39/105）。我們認(rèn)為在陣發(fā)性房顫中，CBA 在早期（6 個(gè)月）控制心律失常有優(yōu)勢(shì)：一是冷凍消融在復(fù)溫階段對(duì)組織細(xì)胞產(chǎn)生不可逆的損傷，減少了組織水腫對(duì)心房的刺激，從而減少了急性期房顫的發(fā)生；二是可能與兩組的消融策略有關(guān)，CBA 組僅完成環(huán)肺靜脈隔離，而RFCA 組的部分患者增加左房的頂部線及后壁線的線性消融，所以產(chǎn)生了醫(yī)源性心房損傷及可能出現(xiàn)的消融漏點(diǎn)，局部電位的恢復(fù)也可能會(huì)造成持續(xù)性房速、房撲的發(fā)生。

另外肺靜脈的走行、粗細(xì)，房間隔穿刺部位的高低也對(duì)房顫CBA 的成功率有重要影響［6］。李超等［7］發(fā)現(xiàn)LSPV 與左心耳之間嵴的厚度、LSPV 與左心房頂部的角度與LSPV 冷凍消融難易程度相關(guān)。對(duì)于左心耳嵴部較厚的患者，較難完成電隔離，需要多次消融。對(duì)于肺靜脈前庭較粗大的患者，消融的次數(shù)和時(shí)間會(huì)增多，通常需要用冷凍球囊貼靠肺靜脈的兩個(gè)部位來(lái)完成肺靜脈隔離（圖1）。但上肺靜脈走行向上，冷凍球囊易與肺靜脈達(dá)到同軸一致性，操作更簡(jiǎn)單，貼靠更充分，故達(dá)到的冷凍溫度較低，消融損傷較為徹底［8］。但是對(duì)于下肺靜脈特別是RIPV 來(lái)說(shuō)，由于開口較細(xì)，且向后向下生長(zhǎng)（圖2~3），消融時(shí)需要將球囊經(jīng)過房間隔反轉(zhuǎn)回到肺靜脈口部［8］，或者運(yùn)用中位倒彎，借助房頂反向支撐的辦法來(lái)完成RIPV 貼靠。球囊較難完整貼靠到RIPV，而無(wú)法達(dá)到治療溫度（圖4~5）。分析CBA 組復(fù)發(fā)患者發(fā)現(xiàn)，RIPV 消融最低溫度只有-38.75 ℃，而未復(fù)發(fā)組最低溫度為（-32.3±1.9）℃（P=0.019），所以我們認(rèn)為RIPV 消融的最低溫度可能與房顫術(shù)后短期復(fù)發(fā)相關(guān)，其原因與RIPV 的解剖因素及術(shù)者操作相關(guān)。其余肺靜脈消融的最低溫度、消融次數(shù)和消融總時(shí)間與房顫復(fù)發(fā)無(wú)明顯相關(guān)性。

本研究中，CBA 組總手術(shù)時(shí)間為（108.7±25.8）min，RFCA組總手術(shù)時(shí)間為（207.7±34.22）min（P<0.01）。為了保證研究數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，本組患者均由朱文青教授完成手術(shù)，嚴(yán)格按照手術(shù)相關(guān)流程規(guī)范進(jìn)行操作。由于手術(shù)流程不同，本研究和國(guó)內(nèi)外研究所得出的結(jié)論略有不同。一篇Meta 分析在1 104例 患 者 中總 結(jié) 了CBA 相 比RFCA 的潛 在 優(yōu) 勢(shì)［9］，CBA 的總手術(shù)時(shí)間顯著短于RFCA。田野等［10］通過研究陣發(fā)性房顫的射頻消融總時(shí)間發(fā)現(xiàn)，從左心房建模到手術(shù)結(jié)束的時(shí)間約為145.2 min。就目前來(lái)看，CBA 較RFCA 手術(shù)時(shí)間更短。

綜上所述，CBA 能顯著縮短消融手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后短期內(nèi)房顫及房撲的發(fā)生率，有良好的安全性和有效性。在冷凍消融過程中，單支肺靜脈的消融次數(shù)、時(shí)間及溫度存在差異，而RIPV 冷凍消融溫度可能與術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)房顫的再發(fā)作相關(guān)。