MFI-20 應(yīng)用于腦卒中后疲乏（PSF）的診斷價(jià)值

夏 會(huì) 李 錚△ 楊 堅(jiān) 劉邦忠 施 娟

（1復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院 上海 200032；2上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院康復(fù)科 上海 200031；3復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院康復(fù)科 上海 200032；4上海市陽光康復(fù)中心護(hù)理部 上海 201619）

腦卒中后疲乏（post-stroke fatigue，PSF）是腦卒中后一種包括心理、生理和動(dòng)機(jī)等多個(gè)維度的常見癥狀［1］，報(bào)道的發(fā)生率為25%~85%［2］，因不同研究選擇的人群、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估工具不盡相同，得到的疲乏發(fā)生情況也不盡相同。PSF 癥狀可導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁情緒［3］，延緩患者的康復(fù)進(jìn)展［4］，阻礙患者自理能力的提高，增加護(hù)理難度，是腦卒中后殘障的獨(dú)立影響因素［5］，甚至與患者的死亡率相關(guān)［6］。鑒于該癥狀對(duì)患者造成的不良結(jié)局較為嚴(yán)重，積極干預(yù)十分必要，而進(jìn)行有效干預(yù)的前提是應(yīng)用具有良好診斷價(jià)值和心理測量學(xué)特征的工具對(duì)該癥狀進(jìn)行及時(shí)識(shí)別。

用于診斷PSF 癥狀的工具較多，按照維度可分為單維度和多維度量表。臨床用來評(píng)估PSF 癥狀的工具中，使用頻率最高的是單維度的疲乏嚴(yán)重度量 表（Fatigue Severity Scale，F(xiàn)SS）［2］。FSS 由9 個(gè)條目組成，簡短易懂，應(yīng)用于PSF 癥狀具有良好的內(nèi)部一致性和重測信度［7］，吳春薇等［8］對(duì)FSS 進(jìn)行翻譯和應(yīng)用，測得Cronbach’s α系數(shù)為0.928 7。一項(xiàng)關(guān)于使用各量表評(píng)估PSF 癥狀發(fā)生率的Meta 分析結(jié)果顯示，使用FSS 的異質(zhì)性較大，而使用多維疲乏目錄（Multidimensional Fatigue Inventory，MFI-20）的異質(zhì)性很?。↖2=0%）［2］。MFI-20 是包括總體疲乏、身體疲乏、活動(dòng)減少、動(dòng)力下降、精神疲乏等5 個(gè)方面的多維度評(píng)估量表［9］，國外有研究者將其應(yīng)用于不同的人群，總量表的Cronbach’s α系數(shù)均達(dá)到0.89 以上［10］，簡體中文版應(yīng)用于癌癥和2 型糖 尿病患 者，總量 表 的Cronbach’s α系 數(shù) 分別為0.867 和0.91［11-12］，內(nèi)部一致性 均較好。MFI-20 應(yīng)用于不同人群的析因有效性不足，有研究者建議保持其比例結(jié)構(gòu)，不要尋找替代結(jié)構(gòu)［10］?，F(xiàn)有研究多以單維度量表評(píng)估PSF 癥狀，但PSF 是包括多種特性維度的復(fù)雜癥狀，對(duì)患者PSF 癥狀的特性進(jìn)行多維度評(píng)估，有利于全面認(rèn)識(shí)和掌握PSF 癥狀的特性表現(xiàn)，為開展精準(zhǔn)的臨床實(shí)踐和癥狀管理提供參考依據(jù)，促進(jìn)后期針對(duì)性干預(yù)的開發(fā)，以改善和控制PSF 癥狀造成的不良后果。故本研究以FSS 為診斷標(biāo)準(zhǔn)，探討中文版MFI-20 在PSF 癥狀診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

資料和方法

研究對(duì)象采用方便抽樣法抽取2018 年9 月—2019 年6 月在上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院康復(fù)科和陽光康復(fù)中心住院的腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合全國第四屆腦血管病會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）首發(fā)腦卒中且病程在2 年內(nèi)；（3）知情同意并自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）短暫性腦缺血發(fā)作；（2）失語且不能書寫；（3）嚴(yán)重認(rèn)知障礙和精神疾?。唬?）嚴(yán)重心、肝、腎功能不全，呼吸衰竭；（5）康復(fù)過程中并發(fā)胃腸出血、骨折、腫瘤等嚴(yán)重影響患者疲乏狀態(tài)的疾?。唬?）惡性腫瘤治愈未滿5 年。本研究獲得復(fù)旦大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

研究工具

一般情況調(diào)查表 人口學(xué)資料包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度等；疾病相關(guān)資料包括腦卒中類型和腦卒中病程［13］（急性期指患病1 個(gè)月內(nèi)，恢復(fù)期指患病后2~6 個(gè)月，后遺癥期指患病超過6 個(gè)月）等。

FSS FSS 由9 個(gè)條目組成，每個(gè)條目1~7 分代表從“非常不同意”到“非常同意”，F(xiàn)SS 總分≥36分診斷為PSF［14-15］。

MFI-20 MFI-20 共20 個(gè)條目，歸屬于總體疲乏、身體疲乏、活動(dòng)減少、動(dòng)力下降、精神疲乏5 個(gè)維度。采用likert 5級(jí)評(píng)分法，1~5分表示從“完全符合”到“完全不符合”，MFI-20≥12分診斷為疲乏［9，16］。

資料收集研究者對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，告知其研究目的和意義，獲得知情同意后當(dāng)面發(fā)放問卷，調(diào)查前保證環(huán)境的適宜性，調(diào)查過程中給予字面解釋和指導(dǎo)，填寫完成后檢查完整性并現(xiàn)場回收。共發(fā)放328 份問卷，有效回收率為100%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)人口學(xué)資料、疾病相關(guān)資料采用頻數(shù)和百分比進(jìn)行描述；FSS 和MFI-20 診斷PFS 的結(jié)果比較采用校正的χ2檢驗(yàn)。以常用量表FSS 為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算MFI-20 診斷的可靠性指標(biāo)（包括符合率和kappa值）、真實(shí)性指標(biāo)（包括敏感度、特異度、假陽性率、假陰性率、似然比以及約登指數(shù)），ROC 曲線下面積（area under the ROC，AUC）和MFI-20 的預(yù)測價(jià)值指標(biāo)（陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值）。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

腦卒中患者的一般情況本研究共納入328 名住院腦卒中患者（表1），其中男性235 例，女性93例，年齡27~89（62.96±12.80）歲，58.8%的患者處于恢復(fù)期。

表1 腦卒中患者一般資料Tab 1 General information of the stroke patients （n=328）

MFI-20 診斷PSF 癥狀的評(píng)價(jià)按照FSS 診斷標(biāo)準(zhǔn)，在328 例腦卒中患者中，PSF 患者136 例，發(fā)生率為41.5%；MFI-20（≥12 分）診斷PSF 患者153例，發(fā)生率為46.6%，二者對(duì)PFS 癥狀的診斷率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正的χ2檢驗(yàn)值為226.982，P<0.001，表2）。

表2 MFI-20 診斷PSF 癥狀的評(píng)價(jià)Tab 2 Evaluation of MFI-20 on the diagnosis of PSF

將FSS 作為效標(biāo)，采用Pearson 相關(guān)分析對(duì)MFI-20 總體疲乏評(píng)分與FSS 評(píng)分進(jìn)行比較（r=0.838，P<0.001）。MFI-20 診斷PSF 癥狀的可靠性指標(biāo)，包括與FSS 診斷的符合率和Kappa值，分別為91.8%和0.833；預(yù)測值指標(biāo)包括陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值，分別為85.6% 和97.1%。MFI-20 診斷PSF 癥狀的真實(shí)度指標(biāo)：靈敏度為96.3%，特異度為88.5%，假陽性率（誤診率）為11.5%，假陰性率（漏診率）為3.7%，陽性似然比為8.37%，陰性似然比為0.04%，約登指數(shù)為84.8%。

MFI-20 診斷PSF 癥狀的ROC 曲線以FSS 為診斷標(biāo)準(zhǔn)，MFI-20 診斷疲乏的ROC 曲線見圖1。將MFI-20 的臨界值界定義為總體疲乏的分值≥12時(shí)，MFI-20 診斷疲乏的AUC 為0.924。

討 論

MFI-20 的應(yīng)用范圍廣泛MFI-20 由Smets 等［9］編制，總分≥12 分確定為疲乏，其分?jǐn)?shù)越高，說明疲乏癥狀越嚴(yán)重［16］。MFI-20 被瑞典、法國、加拿大、印度、哥倫比亞和丹麥等國家的研究者應(yīng)用于纖維肌病患者、健康人群、甲狀腺疾病患者、癌癥患者和腦卒中患者等人群中，并證實(shí)該量表具有較好的心理測量學(xué)特征［16-21］。苗雨等［22］將量表漢化后應(yīng)用于部隊(duì)基層醫(yī)護(hù)人員檢測其效能，測得量表總的Cronbach’s α系數(shù)為0.882，中文 版MFI-20 量表已被研究者應(yīng)用于帕金森病、血液透析和慢性阻塞性肺疾病等患者疲乏癥狀的評(píng)估［23-25］。

MFI-20 應(yīng)用于PSF 癥狀的診斷價(jià)值良好為探究MFI-20 應(yīng)用于PSF 患者的診斷效能，本研究以腦卒中患者臨床應(yīng)用最多的FSS 量表作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示MFI-20 總體疲乏評(píng)分與FSS 評(píng)分呈現(xiàn)顯著相關(guān)性。Kappa值范圍為0~1，該值越高表示診斷結(jié)果一致性程度越好，Kappa值在0.75~1 為一致性高；0.40~0.74 為一般；<0.39 為一致性差［26］。本研究結(jié)果顯示，MFI-20 的Kappa值達(dá)到0.833，說明其診斷結(jié)果可靠。同時(shí)，MFI-20 具有較高的靈敏度、特異度、似然比、預(yù)測值、診斷符合率、約登指數(shù)及AUC，提示其可作為PSF 癥狀的診斷工具。具體分析如下：（1）靈敏度和特異度是反映診斷工具真實(shí)性的主要指標(biāo)。本研究結(jié)果表明，MFI-20 具有良好的靈敏度和特異度，分別達(dá)到96.3%和88.5%，提示其癥狀檢測能力較高，適用于PSF 癥狀的診斷。預(yù)測值是指診斷試驗(yàn)對(duì)結(jié)果的估計(jì)。MFI-20 的陽性預(yù)測值為85.6%，陰性預(yù)測值為97.1%，提示MFI-20 對(duì)PSF 癥狀的預(yù)測結(jié)果較好。（2）診斷符合率指試驗(yàn)結(jié)果與診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果的一致性；約登指數(shù)越大，測驗(yàn)的真實(shí)性越高；診斷符合率及約登指數(shù)是評(píng)價(jià)靈敏度和特異度的綜合指標(biāo)，能夠反映工具正確分辨真實(shí)患者和非患者的能力［26］。本研究中MFI-20 的診斷符合率及約登指數(shù)分別為91.8%和84.8%，提示MFI-20 用于診斷PSF 癥狀具有較高的準(zhǔn)確性。（3）似然比反映出根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行診斷的正確性，陽性似然比越大，診斷疾病的正確性越高，陰性似然比越小，排除疾病的正確性越高［26］。MFI-20 診斷PSF 癥狀的陽性似然比為8.37%，陰性似然比為0.04%，表明MFI-20 用于診斷PSF 癥狀的正確性較高。（4）ROC曲線是以靈敏度為縱坐標(biāo)，假陽性率（特異度）為橫坐標(biāo)作圖所得的曲線，AUC 能直觀顯示診斷結(jié)果，AUC 越大，說明該方法越好［26］。當(dāng)AUC>0.5 時(shí)，AUC 越接近1，診斷功效越好；當(dāng)AUC=0.5 時(shí)，診斷試驗(yàn)無意義；AUC<0.5 時(shí)，說明診斷試驗(yàn)提供相反（假）的 信 息［27］。本 研 究 中，MFI-20 的AUC 為0.924，提示其診斷結(jié)果很好。上述結(jié)果提示，以常用的FSS 量表為診斷標(biāo)準(zhǔn)，MFI-20 量表應(yīng)用于PSF 癥狀的診斷價(jià)值良好。

MFI-20 與FSS 診斷PSF 癥狀結(jié)果的分析本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)SS 和MFI-20 對(duì)患者PSF 癥狀的診斷率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本次抽樣中，MFI-20 與FSS 診斷PSF 癥狀符 合 的為131 例，22 例FSS 診斷為無PSF 癥狀的患者經(jīng)MFI-20 診斷為PSF 癥狀，5例FSS 評(píng)估的PSF 患者經(jīng)MFI-20 診斷無PSF 癥狀，MFI-20 診斷PSF 癥狀的假陽性率（誤診率）為11.5%，高于3.7%的假陰性率（漏診率）。分析其原因可能為，F(xiàn)SS 通過評(píng)估疲乏對(duì)患者日常生活各方面的困擾以及患者對(duì)疲乏的直接感受來反映PSF癥狀的程度，且前者所占條目數(shù)較多。若患者對(duì)疲乏的耐受性不佳，即使患者在感覺疲乏的條目上評(píng)分低，因其自覺疲乏產(chǎn)生的困擾很嚴(yán)重，最后的評(píng)估結(jié)果也可能為陽性；反之，若患者對(duì)疲乏的耐受性較好，即使在感受疲乏的條目上得分高，因其自身性格和/或意志力的加持弱化了疲乏對(duì)其產(chǎn)生的困擾，最后的評(píng)估結(jié)果也可能為陰性。而MFI-20診斷標(biāo)準(zhǔn)總體疲乏維度的4 個(gè)條目里，側(cè)重于評(píng)估患者對(duì)疲乏本身的感受，如患者是否覺得累、是否容易疲倦，患者疲乏困擾度的評(píng)估并不納入對(duì)疲乏發(fā)生率的診斷，即不論疲乏對(duì)患者日常生活產(chǎn)生的困擾度如何，只要患者的疲乏感受值達(dá)到診斷閾值即可確診。所以，以FSS 為效標(biāo)，MFI-20 診斷結(jié)果的假陽性率與假陰性率會(huì)相對(duì)較高?；颊咂７Ξa(chǎn)生困擾的嚴(yán)重性與患者疲乏程度、意志力和對(duì)疲乏的耐受性等因素有關(guān)，不與患者是否感知疲乏完全成正比。我們認(rèn)為以患者對(duì)疲乏本身的感知程度作為診斷疲乏的標(biāo)準(zhǔn)，比側(cè)重疲乏對(duì)日常生活的困擾程度更合適。

MFI-20 的多維度評(píng)估與PSF 癥狀的特性相契合FSS 是目前最常用于評(píng)估PSF 癥狀的工具，是對(duì)患者感受疲乏困擾程度的單維度評(píng)估，但PSF 癥狀是腦卒中后一種常見的包括生理不利、活力不足、動(dòng)機(jī)缺乏和精神疲乏等多個(gè)維度的復(fù)雜癥狀［28-32］，單維度評(píng)估不利于全面認(rèn)識(shí)PSF 癥狀。MFI-20 通俗易懂、內(nèi)容全面、條目數(shù)量適中，患者在數(shù)分鐘內(nèi)即可完成，不會(huì)增加患者的疲乏負(fù)荷。MFI-20 作為測量疲乏的多維度量表，不僅包括對(duì)患者總體疲乏的診斷，還包括對(duì)患者身體疲乏、活動(dòng)減少、動(dòng)力下降和精神疲乏等多個(gè)維度的分別評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容與PSF 癥狀特性相契合，且每個(gè)維度的得分均可反映患者該維度的疲乏程度，能更直觀地顯示患者疲乏的特性，有利于分析可能造成患者疲乏的因素，可為個(gè)性化精準(zhǔn)干預(yù)提供參考依據(jù)。

MFI-20 多維度的評(píng)估內(nèi)容與PSF 癥狀的特性相契合，以最常使用的診斷工具FSS 作為效標(biāo)，MFI-20 診斷PSF 癥狀的Kappa值、AUC、靈敏度、特異度和預(yù)測值均較高，診斷結(jié)果真實(shí)可靠。綜上，作為一種具有良好心理測量學(xué)特征的評(píng)估工具，由于其較高的診斷價(jià)值，MFI-20 適用于PSF 癥狀的診斷。