剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)的產(chǎn)程特點(diǎn)和影響因素分析

劉海燕 張 歡 駱守玲 余 憶 唐 瑤 劉學(xué)淵 費(fèi) 晨 顧蔚蓉

（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科 上海 200011）

隨著國(guó)家二胎政策的全面放開以及近年國(guó)內(nèi)的高剖宮產(chǎn)率大環(huán)境下，越來(lái)越多的剖宮產(chǎn)術(shù)后女性再次妊娠［1-4］，分娩方式的選擇成為產(chǎn)科醫(yī)師和孕婦共同面臨的問(wèn)題。國(guó)外實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)（trial of labor after cesarean，TOLAC）已有30 余年歷史，對(duì)于影響TOLAC 成功，即剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩（vaginal birth after cesarean section，VBAC），及子宮破裂發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)因素的研究較為深入［5-9］。但目前缺乏相關(guān)指南，因此對(duì)TOLAC 的產(chǎn)程處理存在許多疑惑。我國(guó)從2010 年開始鼓勵(lì)開展TOLAC，雖然TOLAC 率在逐年上升［10］，但開展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對(duì)有限，臨床資料較匱乏［11-13］。本研究分析了246例自然臨產(chǎn)的足月TOLAC 產(chǎn)婦和340 例自然臨產(chǎn)、陰道分娩的足月初產(chǎn)婦的臨床資料，探討自然臨產(chǎn)的TOLAC 產(chǎn)程特點(diǎn)，以期為建立我國(guó)TOLAC 產(chǎn)程的安全評(píng)估監(jiān)測(cè)體系提供理論依據(jù)。

資料和方法

資料來(lái)源分析2016 年1 月至2018 年12 月復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院規(guī)范產(chǎn)檢和分娩的單次剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠、符合本院TOLAC 納入標(biāo)準(zhǔn)、分娩孕周≥37 周、自然臨產(chǎn)的246 例TOLAC 孕婦的臨床資料。其中無(wú)陰道分娩史的TOLAC 234 例（wTOLAC 組），TOLAC 成功222 例。以1∶1.5 比例隨機(jī)（應(yīng)用excel 隨機(jī)數(shù)）選取同時(shí)期9 196 例自然臨產(chǎn)、陰道分娩、足月初產(chǎn)婦中的340 例作為對(duì)照組（SVB 組）。定義既往存在≥28 周的陰道分娩為陰道分娩史。病例入組流程見(jiàn)圖1。我院麻醉醫(yī)師24 h 駐守產(chǎn)房，產(chǎn)房具備緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)能力以及搶救條件，一旦發(fā)生急性胎兒宮內(nèi)窘迫、子宮破裂等緊急情況能及時(shí)有效地處理。本研究經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：2018-43）。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)TOLAC 組符合以下條件：妊娠間隔（本次妊娠末次月經(jīng)距離前次剖宮產(chǎn)手術(shù)間隔時(shí)間）≥18 月；僅有一次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史，無(wú)子宮瘢痕；剖宮產(chǎn)子宮切口無(wú)延裂，無(wú)產(chǎn)褥感染；此次妊娠孕32~34 周B 超檢查子宮前壁下段連續(xù)性無(wú)缺損；無(wú)子宮破裂史；單活胎，頭位妊娠；分娩孕周≥37 周；胎兒估計(jì)體重<4.0 kg；前次剖宮產(chǎn)指征不存在且未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征；自然臨產(chǎn)。

SVB 組符合以下條件：自然臨產(chǎn)、陰道分娩的初產(chǎn)婦；分娩孕周≥37 周；單活胎，頭位妊娠；無(wú)子宮瘢痕；無(wú)陰道分娩禁忌證。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)TOLAC 組具有下列條件之一：前次剖宮產(chǎn)采用古典式剖宮產(chǎn)切口或倒T 形切口或切口有延裂；前次剖宮產(chǎn)有產(chǎn)褥感染、晚期產(chǎn)后出血、產(chǎn)后轉(zhuǎn)經(jīng)月經(jīng)淋漓不盡；合并子宮切口憩室或憩室修補(bǔ)術(shù)史；子宮破裂史；≥2 次剖宮產(chǎn)史；有嚴(yán)重的妊娠合并癥或并發(fā)癥，不適合陰道分娩；本次妊娠有陰道分娩的絕對(duì)禁忌證（如中央型前置胎盤）；非自然臨產(chǎn)；非陰道分娩。

SVB 組具有下列條件之一：經(jīng)產(chǎn)婦；非自然臨產(chǎn)；合并子宮瘢痕；死胎；有陰道分娩的絕對(duì)禁忌證。

評(píng)價(jià)指標(biāo)（1）孕婦一般情況：年齡、產(chǎn)次、妊娠間隔、孕前體重指數(shù)（body mass index，BMI）、產(chǎn)前BMI、妊娠合并癥或并發(fā)癥等。（2）母親結(jié)局：分娩孕周、第一、二、總產(chǎn)程時(shí)間、分娩方式、產(chǎn)后24 h出血量、產(chǎn)婦輸血情況、是否子宮破裂等。（3）新生兒結(jié)局：出生體重、1 min Apgar 評(píng)分、是否入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)室、并發(fā)癥情況等。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 22 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用Fisher 檢驗(yàn)，正態(tài)分布計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料應(yīng)用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，需控制混雜變量對(duì)數(shù)據(jù)的影響時(shí)應(yīng)用協(xié)方差分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

TOLAC 人群的分娩結(jié)局我院年分娩量15 000人次，剖宮產(chǎn)率約40%。研究期間單次剖宮產(chǎn)后再次妊娠、符合我院TOLAC 納入標(biāo)準(zhǔn)的2444 例，TOLAC 率13.3%（325/2 444），分娩孕周≥37 周的自然臨產(chǎn)的TOLAC 246 例，未發(fā)生子宮破裂，其中TOLAC 成功者222 例（包括產(chǎn)鉗助產(chǎn)13 例），成功率90.2%（222/246）。自然臨產(chǎn)的足月TOLAC 失敗24 例，均為無(wú)陰道分娩史的TOLAC。其中胎兒宮內(nèi)窘迫15 例（潛伏期14 例，活躍期1 例），產(chǎn)程進(jìn)展不順利3 例（潛伏期2 例，第二產(chǎn)程1 例），絨毛膜羊膜炎4 例（潛伏期4 例），先兆子宮破裂2 例（潛伏期2 例，急診剖宮產(chǎn)術(shù)中未見(jiàn)子宮破裂征象）。

既往分娩史對(duì)TOLAC 產(chǎn)程時(shí)限的影響自然臨產(chǎn)的246 例足月TOLAC，根據(jù)是否有陰道分娩史（無(wú)論是上次剖宮產(chǎn)前，或上次剖宮產(chǎn)后）、前次剖宮產(chǎn)時(shí)機(jī)（臨產(chǎn)前/臨產(chǎn)后）、妊娠間隔時(shí)間（1.5~3 年、>3 年）等3 個(gè)因素分為亞組，分析上述3 個(gè)因素對(duì)自然臨產(chǎn)的足月TOLAC 產(chǎn)程的影響。

不伴和伴陰道分娩史的自然臨產(chǎn)的足月TOLAC 產(chǎn)婦分別是234 和12 例，兩亞組的年齡、分娩孕周、妊娠合并癥發(fā)生率、分娩鎮(zhèn)痛率、產(chǎn)程中干預(yù)措施（催產(chǎn)素靜滴、人工破膜）、新生兒體重、產(chǎn)鉗助產(chǎn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1），但不伴陰道分娩史的TOLAC 產(chǎn)婦（wTOLAC）的孕前和產(chǎn)前BMI較伴有陰道分娩史的產(chǎn)婦（pTOLAC）分別降低2.5（P=0.002）和2.2（P=0.008）。應(yīng)用協(xié)方差分析校正兩組產(chǎn)婦的孕前和產(chǎn)前BMI 差異：與wTOLAC 產(chǎn)婦比較，pTOLAC 產(chǎn)婦的第一、二、總產(chǎn)程時(shí)間分別縮短1.94（P=0.037）、0.41（P=0.001）和2.58 h（P=0.015）。根據(jù)是否進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛劃分亞組，進(jìn)行和未進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛的pTOLAC 產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程較wTOLAC 產(chǎn)婦分別縮短0.47 h（P=0.011，P=0.02），進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛的pTOLAC 產(chǎn)婦的總產(chǎn)程時(shí)間縮短更為明顯，減少3.06 h（P=0.02）。

將234 例wTOLAC 足月產(chǎn)婦按照既往剖宮產(chǎn)是否臨產(chǎn)劃分亞組（表2），196 例產(chǎn)婦的首次剖宮產(chǎn)是臨產(chǎn)前進(jìn)行的（83.7%，196/234）。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕前/產(chǎn)前BMI、妊娠合并癥發(fā)生率、分娩孕周、分娩鎮(zhèn)痛率、產(chǎn)程中干預(yù)措施、新生兒體重差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，前次妊娠臨產(chǎn)后行剖宮產(chǎn)的wTOLAC 產(chǎn)婦的產(chǎn)鉗助產(chǎn)率高于擇期剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦（15.8%vs. 3.5%，P=0.009）。但產(chǎn)鉗病例共計(jì)13 例，病例數(shù)較少，可能統(tǒng)計(jì)學(xué)差異沒(méi)有意義。應(yīng)用協(xié)方差分析校正兩組產(chǎn)鉗助產(chǎn)差異后發(fā)現(xiàn)，兩組的第一、二、總產(chǎn)程時(shí)間無(wú)明顯差異（P>0.05），但是根據(jù)是否進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛分亞組發(fā)現(xiàn)，上胎臨產(chǎn)后行剖宮產(chǎn)、本次妊娠進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，總產(chǎn)程時(shí)間較擇期剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦縮短2.12 h（P=0.025）。

表1 伴或不伴陰道分娩史的TOLAC 產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間Tab 1 Duration of labor in TOLAC group with or without prior vaginal deliveries ［±s or n（%）］

表1 伴或不伴陰道分娩史的TOLAC 產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間Tab 1 Duration of labor in TOLAC group with or without prior vaginal deliveries ［±s or n（%）］

aMann-Whitney U test. b Fisher’s exact test. c Analysis of covariance，adjusted for pre-pregnancy and admission BMI.Data was presented as mean±SD，（number，%），or median（95th percentile）.There were 24 cases with TOLAC failure，one had cesarean section in the second labor stage，the other 23 cases underwent cesarean section in the first labor stage.Then there were 211 cases with first stage，210 cases with second and total stage.Pregnant complication including gestational diabetes mellitus，pre-pregnancy gestational diabetes mellitus，hypertension disease during pregnancy，intrahepatic cholestasis during pregnancy and in vitro fertilization and embryo transfer.TOLAC：Trail of labor after cesarean；BMI：Body mass index；AROM：Artificial rupture of fetal membrane.wTOLAC：TOLAC without prior vaginal deliveries；pTOLAC：TOLAC with prior vaginal deliveries.

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將234 例wTOLAC 足月產(chǎn)婦妊娠間隔時(shí)間（1.5~3 年、>3 年）劃分亞組（表3），兩組產(chǎn)婦的孕前/產(chǎn)前BMI、妊娠合并癥發(fā)生率、分娩孕周、分娩鎮(zhèn)痛率、產(chǎn)程中干預(yù)措施、產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、新生兒體重?zé)o明顯差異，妊娠間隔超過(guò)3 年wTOLAC 產(chǎn)婦較妊娠 間 隔≤3 年 產(chǎn) 婦 的 年 齡 大［（33.1±4.1）yvs.（30.4±3.4）y，P<0.000 1］。應(yīng)用協(xié)方差分析校正兩組年齡差異發(fā)現(xiàn)，兩組的第一、二、總產(chǎn)程時(shí)間無(wú)明顯差異。

表2 不同的前次剖宮產(chǎn)時(shí)機(jī)對(duì)無(wú)陰道分娩史的足月wTOLAC 產(chǎn)婦的產(chǎn)程影響Tab 2 Duration of labor in wTOLAC group with no prior vaginal deliveries and different timing of prior cesarean section［±s or n（%）］

表2 不同的前次剖宮產(chǎn)時(shí)機(jī)對(duì)無(wú)陰道分娩史的足月wTOLAC 產(chǎn)婦的產(chǎn)程影響Tab 2 Duration of labor in wTOLAC group with no prior vaginal deliveries and different timing of prior cesarean section［±s or n（%）］

aMann-Whitney U test；bFisher’s exact test；c analysis of covariance，adjusted for forceps use.Data were presented as x±s，n（%），or median（95th percentile）.There were 21 cases and 3 cases with TOLAC failure in wTOLAC with prior pre-labor cesarean deliverygroup and wTOLAC with prior cesarean delivery in labor group，respectively.One of them had cesarean section in the second stage of labor in wTOLAC with prior prelabor cesarean delivery group. Pregnant complication including gestational diabetes mellitus，pre-pregnancy gestational diabetes mellitus，hypertension disease during pregnancy，intrahepatic cholestasis during pregnancy and in vitro fertilization and embryo transfer.TOLAC：Trail of labor after cesarean；BMI：Body mass index；AROM：Artificial rupture of fetal membrane.

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wTOLAC 和SVB 組孕婦的一般臨床情況和分娩結(jié)局比較wTOLAC 和SVB 組兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)前BMI、分娩孕周、產(chǎn)程中干預(yù)措施、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后出血率、輸血治療率、子宮破裂率、妊娠合并癥發(fā)生率（妊娠期糖尿病/孕前糖尿病、妊娠期高血壓疾病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、輔助生殖技術(shù)）、新生兒1 min Apgar 評(píng)分、新生兒并發(fā)癥發(fā)生率（呼吸窘迫綜合癥、敗血癥、缺血缺氧性腦病、圍產(chǎn)兒死亡）、產(chǎn)鉗助產(chǎn)率無(wú)明顯差異（表4）。wTOLAC 組產(chǎn)婦年齡較SVB 組大［（32.4±4.1）yvs.（29.9±3.7）y，P<0.000 1］；前者的孕前BMI 亦較后者大（20.6±2.4vs.20.2±2.5，P=0.002），但產(chǎn)前BMI 無(wú)明顯差異。wTOLAC 組新生兒體重較SVB 組大［（3 371±354）gvs.（3 304±359）g，P=0.035］，但兩組巨大兒發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SVB 組的分娩鎮(zhèn)痛率高于wTOLAC 組（65.9%vs.49.1%，P<0.0001）。

wTOLAC 和SVB 組孕婦的產(chǎn)程時(shí)限比較應(yīng)用協(xié)方差分析校正兩組年齡、孕前BMI、是否分娩鎮(zhèn)痛、新生兒體重的差異：wTOLAC 和SVB 組產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程、總產(chǎn)程時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表5），但第一產(chǎn)程宮口擴(kuò)張2 cm 后（尤其是6 cm 后），wTOLAC 組產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展較SVB 組快（P<0.01，表6，圖2）；wTOLAC 組產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程較SVB 組縮短0.2 h（P<0.001），行分娩鎮(zhèn)痛的wTOLAC 產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程亦短于SVB 組，減少0.21 h（P<0.001）；未行分娩鎮(zhèn)痛的wTOLAC 產(chǎn)婦的總產(chǎn)程較SVB 組延長(zhǎng)0.41 h（P=0.017）。圖2 可以看出兩組產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張6 cm 后，產(chǎn)程進(jìn)展均加快。

wTOLAC 組115 例行分娩鎮(zhèn)痛，分娩鎮(zhèn)痛率為49.1%。wTOLAC 組內(nèi)行分娩鎮(zhèn)痛的第二產(chǎn)程和總產(chǎn)程較未行分娩鎮(zhèn)痛者分別延長(zhǎng)0.18（P=0.013）和3.59 h（P<0.000 1）。SVB 組內(nèi)行分娩鎮(zhèn)痛的第二產(chǎn)程和總產(chǎn)程較未行分娩鎮(zhèn)痛者分別延長(zhǎng)0.46（P<0.000 1）和5.56 h（P<0.000 1）。

表3 不同的妊娠間隔對(duì)無(wú)陰道分娩史的足月wTOLAC 產(chǎn)婦的產(chǎn)程影響Tab 3 Duration of labor in wTOLAC group with no prior vaginal deliveries and different interpregnancy intervals ［±s or n（%）］

表3 不同的妊娠間隔對(duì)無(wú)陰道分娩史的足月wTOLAC 產(chǎn)婦的產(chǎn)程影響Tab 3 Duration of labor in wTOLAC group with no prior vaginal deliveries and different interpregnancy intervals ［±s or n（%）］

aMann-Whitney U test；bAccording to Fisher’s exact test；ct test；dAnalysis of covariance，adjusted for maternal age.Data was presented as mean±SD，（number，%）or median（95th percentile）.There were 20 cases and 4 cases with TOLAC failure in wTOLAC with interpregnancy interval more than 3 years group and wTOLAC with interpregnancy interval between 1.5 and 3 years group，respectively.One of them had cesarean section in the second stage of labor in wTOLAC with interpregnancy interval between 1.5 and 3 years group.TOLAC，trail of labor after cesarean；BMI，body mass index；AROM，artificial rupture of fetal membrane.Pregnant complication including gestational diabetes mellitus，prepregnancy gestational diabetes mellitus，hypertension disease during pregnancy，intrahepatic cholestasis during pregnancy and in vitro fertilizationand embryo transfer.

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討 論

國(guó)內(nèi)關(guān)于TOLAC 產(chǎn)程的研究以產(chǎn)程時(shí)限的研究為主。但產(chǎn)程進(jìn)展是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化過(guò)程。我們分析了246 例TOLAC（包括24 例TOLAC 失敗病例）的產(chǎn)程各階段進(jìn)展發(fā)現(xiàn)：無(wú)陰道分娩史、自然臨產(chǎn)的足月TOLAC（wTOLAC）產(chǎn)婦，宮口擴(kuò)張6 cm后產(chǎn)程進(jìn)展較前迅速；wTOLAC 第一產(chǎn)程宮口擴(kuò)張2 cm 后（尤其是6 cm 后），產(chǎn)程進(jìn)展較自然臨產(chǎn)的初產(chǎn)婦快，且第二產(chǎn)程時(shí)間明顯縮短。本研究還發(fā)現(xiàn)：前次剖宮產(chǎn)時(shí)機(jī)和妊娠間隔不影響自然臨產(chǎn)的足月TOLAC 產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)限；陰道分娩史可縮短其產(chǎn)程時(shí)限；wTOLAC 產(chǎn)婦的母兒預(yù)后與初產(chǎn)婦類似。這些能為臨床醫(yī)師處理TOLAC 產(chǎn)程提供幫助信息。

表4 wTOLAC 和SVB 組產(chǎn)婦一般臨床資料的比較Tab 4 Maternal and obstetrical characteristics in wTOLAC and SVB group ［±s or n（%）］

表4 wTOLAC 和SVB 組產(chǎn)婦一般臨床資料的比較Tab 4 Maternal and obstetrical characteristics in wTOLAC and SVB group ［±s or n（%）］

aMann-Whitney U test；b Fisher’s exact test；c t test.wTOLAC group：Trail of labor after cesarean with spontaneous onset of labor and 1 prior cesarean delivery and no prior vaginal deliveries；SVB group：Nulliparous women with spontaneous vaginal delivery.Postpartum blood loss was the volume of blood loss within 24 h after delivery.BMI：Body mass index；AROM：Artificial rupture of fetal membrane；GDM：Gestational diabetes mellitus；PGDM：Pre-pregnancy gestational diabetes mellitus；ICP：Intrahepatic cholestasis during pregnancy；IVF-ET：In vitro fertilizationand embryo transfer；NICU：Neonatal intensive care unit；NRDS：Neonatal respiratory distress syndrome；HIE：Hypoxic ischemic encephalopathy.

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表5 wTOLAC 和SVB 組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間Tab 5 Duration of labor in wTOLAC and SVB group

表6 wTOLAC 和SVB 組產(chǎn)婦的詳細(xì)產(chǎn)程時(shí)間Tab 6 Detailed duration of labor in wTOLAC and SVB group

TOLAC 產(chǎn)程時(shí)限的影響因素TOLAC 產(chǎn)婦的產(chǎn)程可能有其自身特點(diǎn)，哪些因素影響其產(chǎn)程時(shí)限是臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)。我們的研究認(rèn)為既往陰道分娩史是縮短TOLAC 產(chǎn)程時(shí)限的有利因素，分娩鎮(zhèn)痛可延長(zhǎng)TOLAC 產(chǎn)程時(shí)限，與Netanella 等的研究結(jié)果一致［14］。Netanella 等對(duì)以色列424 例無(wú)陰道分娩史的TOLAC 和357 例伴有陰道分娩史的TOLAC 的研究也發(fā)現(xiàn)，與無(wú)陰道分娩史的TOLAC 比較，伴有陰道分娩史的TOLAC 產(chǎn)程時(shí)間明顯縮短，分娩鎮(zhèn)痛組TOLAC 的第二產(chǎn)程和總產(chǎn)程時(shí)限增加。國(guó)內(nèi)的回顧性研究對(duì)70 例VBAC產(chǎn)婦（VBAC 率93.3%）分析發(fā)現(xiàn)，前次剖宮產(chǎn)是否臨產(chǎn)后手術(shù)，對(duì)VBAC 的產(chǎn)程時(shí)限和妊娠結(jié)局無(wú)影響［15］，與我們的研究結(jié)果基本相符。我們根據(jù)是否進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛分亞組發(fā)現(xiàn)，上胎臨產(chǎn)后行剖宮產(chǎn)、本次妊娠進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，總產(chǎn)程時(shí)間較擇期剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦縮短。提示上胎臨產(chǎn)后行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，急診手術(shù)時(shí)宮口開大的程度可能影響TOLAC 的產(chǎn)程進(jìn)展，需擴(kuò)大樣本量，根據(jù)宮口大小進(jìn)一步分亞組分析。屈在卿等［16］研究發(fā)現(xiàn)，妊娠間隔對(duì)TOLAC 成功率的影響較小，但并未研究妊娠間隔對(duì)TOLAC 產(chǎn)程的影響。本研究認(rèn)為妊娠間隔對(duì)自然臨產(chǎn)的足月TOLAC 的產(chǎn)程時(shí)限影響較小。

TOLAC 的產(chǎn)程特點(diǎn)本研究認(rèn)為，wTOLAC產(chǎn)婦的產(chǎn)程特點(diǎn)與自然臨產(chǎn)陰道分娩的初產(chǎn)婦相似，宮口擴(kuò)張6 cm 后，產(chǎn)程進(jìn)展較前快速，與Zhang等［17］在初產(chǎn)婦中的發(fā)現(xiàn)一致。Netanella 等［14］的研究也發(fā)現(xiàn)，TOLAC 孕婦宮口擴(kuò)張6 cm 后產(chǎn)程進(jìn)展較前快速。這符合新產(chǎn)程的有關(guān)潛伏期、活躍期的劃分，提示我們可以參照新產(chǎn)程的劃分判斷產(chǎn)程進(jìn)展情況。Grantz 等［18］研究了12 個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的2 892例足月TOLAC 和56 301 例足月初產(chǎn)婦發(fā)現(xiàn)，自然臨產(chǎn)的TOLAC 的產(chǎn)程模式類似于初產(chǎn)婦，但前者產(chǎn)程進(jìn)展較后者稍慢。Graseck 等［19］也有類似的發(fā)現(xiàn)，但研究沒(méi)有區(qū)分初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦。本研究和Grantz 等［17，20］的研 究 對(duì) 象 僅 包 含初產(chǎn)婦，因?yàn)槌醍a(chǎn)婦作為對(duì)照組更具有可比性。經(jīng)產(chǎn)婦的產(chǎn)程與初產(chǎn)婦不同，經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張6 cm 后產(chǎn)程進(jìn)展較初產(chǎn)婦快。

一些研究雖然沒(méi)有涉及TOLAC 的產(chǎn)程模式，但發(fā)現(xiàn)無(wú)陰道分娩史的TOLAC 產(chǎn)程時(shí)限與初產(chǎn)婦相似或更長(zhǎng)［21-22］。但是，余琳等［13］的多中心研究認(rèn)為VBAC 產(chǎn)婦的第一、二產(chǎn)程時(shí)限與非瘢痕子宮產(chǎn)婦比較，無(wú)明顯差異。該研究未分析TOLAC 失敗病例的產(chǎn)程，且未依據(jù)是否有既往陰道分娩史對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行分組比較。本研究認(rèn)為，與足月初產(chǎn)婦比較，無(wú)陰道分娩史的足月TOLAC 的第一產(chǎn)程和總產(chǎn)程時(shí)間無(wú)明顯差異，但是宮口擴(kuò)張2 cm 后產(chǎn)程進(jìn)展較足月初產(chǎn)婦迅速，尤其是宮口擴(kuò)張6 cm 后。有研究認(rèn)為無(wú)陰道分娩史的TOLAC 的第二產(chǎn)程時(shí)限較初產(chǎn)婦短［21，23］，與我們的發(fā)現(xiàn)一致。

上述研究跟我們的發(fā)現(xiàn)不太一致，考慮可能的原因?yàn)椋海?）本研究中TOLAC 成功率高達(dá)90.2%。嚴(yán)格的TOLAC 納入標(biāo)準(zhǔn)和孕期多次評(píng)估，且研究對(duì)象均為自然臨產(chǎn)的TOLAC，提高了TOLAC 成功率。TOLAC 失敗病例24 例，其中22 例在潛伏期中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。TOLAC 失敗病例的產(chǎn)程對(duì)所有TOLAC 病例的產(chǎn)程統(tǒng)計(jì)影響較小。（2）在我們?cè)航^大部分產(chǎn)程進(jìn)展緩慢的TOLAC 產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)終止妊娠。由于TOLAC 本身存在子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)程進(jìn)展不順利的TOLAC，產(chǎn)程中會(huì)再次評(píng)估分娩方式，多數(shù)產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。本研究中，3例因產(chǎn)程進(jìn)展不順利中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。（3）TOLAC 產(chǎn)婦的產(chǎn)程處理相對(duì)積極。（4）根據(jù)本院診療常規(guī)，需縮短TOLAC 產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程。本研究中縮短第二產(chǎn)程的產(chǎn)鉗助產(chǎn)3 例，第二產(chǎn)程時(shí)間分別是2.18、2.03和1.13 h。文中無(wú)陰道分娩史的210 例VBAC 第二產(chǎn)程中位數(shù)為0.63 h，第95 百分位數(shù)為2.02 h。據(jù)此考慮，第二產(chǎn)程的比較應(yīng)該具有可比性。

年齡、BMI、是否分娩鎮(zhèn)痛、新生兒體重、產(chǎn)程中的干預(yù)措施如人工破膜、靜滴催產(chǎn)素等均會(huì)影響產(chǎn)程 的 進(jìn) 展［14，24-27］。本 研究中wTOLAC 和SVB 組產(chǎn)程中干預(yù)措施（人工破膜、靜滴催產(chǎn)素）無(wú)組間差異。應(yīng)用協(xié)方差分析校正了組間的年齡、BMI、是否分娩鎮(zhèn)痛、新生兒體重的差異。我院嚴(yán)格掌握對(duì)TOLAC 患者應(yīng)用催產(chǎn)素靜滴加速產(chǎn)程的指征。在排除頭盆不稱的前提下，潛伏期4 h 或活躍期2 h 產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展，可考慮小劑量催產(chǎn)素靜滴加速產(chǎn)程。本研究中TOLAC 病例產(chǎn)程中干預(yù)措施較少，催產(chǎn)素靜滴加速產(chǎn)程的病例僅7.7%（19/246），人工破膜加速產(chǎn)程的病例占14.6%（36/246）。根據(jù)診療規(guī)范，我們?cè)跐摲诶锍Ｒ?guī)間隔4 h 陰道檢查，活躍期間隔2~4 h 陰道檢查，宮口開全1 h 未分娩會(huì)再次陰道檢查評(píng)估。同時(shí)根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，比如大便感強(qiáng)烈、陰道見(jiàn)紅偏多、胎心減速等，提前行陰道檢查［28］。因此會(huì)出現(xiàn)距離上次陰道檢查僅間隔1~2 h，甚至僅間隔0.5 h。我們對(duì)進(jìn)入產(chǎn)程的TOLAC實(shí)施一對(duì)一的產(chǎn)程管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)評(píng)估和處理。

TOLAC 的母兒預(yù)后我們的研究中，wTOLAC 產(chǎn)婦的母兒預(yù)后良好，與初產(chǎn)婦的母兒預(yù)后類似。我們的前期研究發(fā)現(xiàn)，TOLAC 的母兒并發(fā)癥主要發(fā)生于TOLAC 失敗病例（子宮破裂均發(fā)生于TOLAC 失敗病例），TOLAC 成功病例的母兒并發(fā)癥發(fā)生率較低［28］。本研究中TOLAC 失敗病例中2 例先兆子宮破裂，行急診剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)中探查未見(jiàn)明顯子宮破裂征象。余琳等［13］進(jìn)行的多中心研究發(fā)現(xiàn)，TOLAC 產(chǎn)婦的子宮破裂率、產(chǎn)后出血率高于非瘢痕子宮，但兩組的新生兒重度窒息率無(wú)明顯差異。該研究對(duì)象包括分娩孕周>28 周的所有TOLAC 病例，未區(qū)分是否是自然臨產(chǎn)、是否有陰道分娩史。自然臨產(chǎn)、有陰道分娩史的TOLAC 成功率增加，并發(fā)癥相對(duì)減少［5-8］，但產(chǎn)程中仍需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展，持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，充分評(píng)估陰道試產(chǎn)的條件，警惕子宮破裂的發(fā)生。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究是單中心的回顧性病例分析，存在偏移，但遵循統(tǒng)一的產(chǎn)程處理常規(guī)。其次，研究樣本量相對(duì)偏少，尤其是有陰道分娩史的TOLAC 和上胎臨產(chǎn)后行剖宮產(chǎn)的TOLAC 病例數(shù)較少。再次，研究對(duì)象是自然臨產(chǎn)的TOLAC，TOLAC 成功率達(dá)90.2%，高于文獻(xiàn)報(bào)道，產(chǎn)程中的干預(yù)措施較少。因此，我們的產(chǎn)程曲線更適合自然臨產(chǎn)的TOLAC。

綜上所述，自然臨產(chǎn)的TOLAC 產(chǎn)程模式與初產(chǎn)婦類似，宮口擴(kuò)張6 cm 后產(chǎn)程進(jìn)展加快，且產(chǎn)程進(jìn)展較初產(chǎn)婦稍快。上胎剖宮產(chǎn)時(shí)機(jī)和妊娠間隔時(shí)間對(duì)自然臨產(chǎn)的TOLAC 的產(chǎn)程時(shí)限影響較小，既往陰道分娩史是促進(jìn)TOLAC 產(chǎn)程進(jìn)展的有利因素，分娩鎮(zhèn)痛延緩TOLAC 的產(chǎn)程進(jìn)展?？蓱?yīng)用類似于無(wú)子宮瘢痕孕婦的新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理TOLAC 孕婦的第一產(chǎn)程，但產(chǎn)程進(jìn)展緩慢時(shí)需再次評(píng)估陰道試產(chǎn)的條件，放寬剖宮產(chǎn)指征，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)子宮破裂征象。