單中心130 例再次心臟瓣膜手術病因及圍術期風險因素分析

石 宇 陸樹洋 馬文銳 張 悅 姚王超 王 堯 王春生 洪 濤

（復旦大學附屬中山醫(yī)院心外科 上海 200030）

再次心臟瓣膜手術的風險明顯高于初次手術，其療效受眾多因素的影響，包括患者年齡、術前心臟及其他器官系統(tǒng)功能狀態(tài)等。手術對外科醫(yī)師的技術水平以及圍術期護理要求很高，手術難度大，術后并發(fā)癥多，死亡率較初次手術也明顯增高［1］。隨著外科技術水平的提高，二次手術患者的病例特點也發(fā)生了變化，如左心術后三尖瓣病變待手術比例增加，術前合并癥多，手術風險明顯增大［2-3］。然而，目前國內此類研究報道鮮有更新，更缺少對再次瓣膜手術病因和術后并發(fā)癥的總結和分析。近些年，復旦大學附屬中山醫(yī)院開展了130 例再次心臟瓣膜手術，包括再次正中開胸左心瓣膜手術、三尖瓣手術及合并的大血管手術等，現(xiàn)回顧分析病歷資料，探討瓣膜再手術的原因及影響術后嚴重并發(fā)癥發(fā)生的因素，提出可靠建議。

資料和方法

一般資料2015 年5 月至2017 年10 月，我院共進行各類再次心臟手術205 例，其中再次瓣膜手術130 例，術前合并癥主要包括高血壓病、肺動脈高壓（心超提示肺動脈收縮壓>40 mmHg，40~60 mmHg為輕度、60~90 mmHg 為中度、大于90 mmHg 為重度，1 mmHg=0.133 kPa，下同）、糖尿病、心房顫動、感染性心內膜炎、顱腦疾病、腎功能不全（狹義的腎功能不全，腎小球濾過率低于30 mL/min，或采用透析治療）、慢性肺基礎疾病、感染發(fā)熱及貧血等。采用Logistic 回歸分析影響圍術期死亡的危險因素，納入單因素分析變量：年齡、術前合并癥、術前心功能、術前腎功能及心超左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）等數(shù)據(jù)。本研究還對影響術后新發(fā)心功能不全和新發(fā)呼吸功能不全這兩類致死率高的并發(fā)癥之危險因素進行分析。此外，病例資料獲取時發(fā)現(xiàn)有10 余例3 次及以上開胸手術病例及1 例微創(chuàng)心臟再次手術病例，因本次主要討論二次正中開胸心臟手術，因此暫不列入。

手術方法本組病例均采用胸骨正中切口擺動鋸入胸，采取股動、靜脈轉流的方式進行體外循環(huán)，開胸后仔細分離黏連，一般采用上、下腔靜脈插管建立體外循環(huán)，中低溫體外循環(huán)心臟停跳下手術，采用升主動脈根部灌注保護心肌。

統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0 軟件完成數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s，計數(shù)資料采用頻數(shù)（百分比）描述。先對潛在危險因素進行單因素Logistic 分析，再采用多因素回歸分析患者圍術期死亡的主要影響因素，其中影響因素的篩選采取逐步回歸法，確定入選變量的檢驗水準單因素為P<0.1，多因素以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

再次瓣膜手術總體情況回顧性研究納入患者130 例，年齡15~83 歲，平均（55.6±14.0）歲，其中男性62 例（47.7%），女性68 例（52.3%）；術前合并房顫者46 例，合并風濕性心臟病40 例，合并高血壓病34 例，合并中重度肺動脈高壓者33 例，合并通氣或換氣功能障礙等肺功能異常者3 例；術前紐約心功能分級（New York Heart Association functional class，NYHA）平 均2.9±0.8，其 中Ⅲ級 者73 例（56.2%），Ⅳ級24 例（18.5%），術前超聲心動圖檢測LVEF 36%~75%，平均（61.8±7.6）%，兩次手術間隔中位時間8 年（3 天~30 年），初次手術類型包括主動脈瓣置換術（aorta valve replacement，AVR）、二尖瓣置換術（mitral valve replacement，MVR）、二尖瓣修復成形術（mitral valve repair，MVP）、二尖瓣和主動脈瓣雙瓣置換術（double valves replacement，DVR）及其他類型瓣膜手術等（圖1）。結合手術記錄分析，初次手術中包含機械瓣膜置換術76 例、生物瓣膜置換29 例、瓣膜修補術等其他手術25 例，Euroscore 評分3~12 分，具體信息見表1。再次手術原因主要包括三尖瓣病變、瓣膜增厚鈣化、感染性心內膜炎贅生物、瓣周漏、瓣環(huán)擴大以及血管病變等，術者根據(jù)病因施行再次開胸的三尖瓣置換術、三尖瓣修補術、MVR、AVR 及主動脈置換術等不同類型的手術；術中體外循環(huán)時間平均（138.6±54.3）min，主動脈阻斷時間（72.9±39.6）min，術后發(fā)生心功能不全28 例（21.5%）、呼吸功能不全13 例（10.0%）、腎 功 能 不 全15 例（11.5%）、死 亡8 例（6.2%），詳細術后信息見表2。

不同類型初次手術病例情況130 名患者中，初次AVR 43 例，根據(jù)術中描述，再發(fā)主動脈瓣病變17 例，新發(fā)主動脈病變者13 例，三尖瓣病變6 例，詳見表2。病變原因感染性心內膜炎及瓣膜贅生物15例（34.9%）、瓣膜增厚鈣化10 例（23.3%）、瓣周漏8例（18.6%），術后重癥監(jiān)護（intensive care unit，ICU）時間2~14 天，平均（6.5±7.4）天，術后心功能不全13 例（30.2%）、呼吸功能不全6 例（14.1%），此兩項并發(fā)癥遠高于其他瓣膜再次手術類型，院內死亡4例（9.3%）。

表1 入組的再次瓣膜手術病例基本臨床特征Tab 1 Baseline characteristics of included valve reoperations ［±s or n（%）］

表1 入組的再次瓣膜手術病例基本臨床特征Tab 1 Baseline characteristics of included valve reoperations ［±s or n（%）］

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初次MVP24 例，本次手術統(tǒng)計見表2。主要的瓣膜病變原因為三尖瓣病變和瓣膜退行性變，術后因感染而使用高級抗生素7 例，遠低于其他瓣膜二次手術；初次MVR35 例，分析發(fā)現(xiàn)手術病變類型主要包括瓣膜增厚鈣化等退行性變、瓣周漏、贅生物等，其中合并三尖瓣病變18 例（51.4%）。

初次DVR19 例，本組患者高血壓病、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腎功能不全等術前合并癥明顯高于其他組（表2）。術中處理二尖瓣18 例（94.7%）、三尖瓣8 例（42.1%）、主動脈瓣7 例（36.8%）、主動脈2 例（10.5%），手術原因為贅生物10 例（52.6%），與其他組相比占比最高，瓣周漏次之。

瓣膜相關圍術期死亡和高危并發(fā)癥的相關因素分析為探究與院內死亡相關的危險因素，我們將年齡、術前合并癥、術前肌酐等檢驗指標及LVEF等檢查指標進行Logistic 單因素分析，篩選P<0.1的指標，得到術前合并肺動脈高壓（P=0.020，OR=1.937）、合并高血壓?。≒=0.028，OR=5.345）、合并糖尿?。≒=0.042，OR=6.444）、合并腎功能不全（P=0.010，OR=13.222）以及術前血肌酐（P=0.012，OR=1.015）差異有統(tǒng)計學意義，其中腎功能不全與血肌酐相關，因此放棄術前血肌酐，選擇其余4 項納入多因素回歸分析，結果提示術前合并肺動脈高壓（P<0.05）和高血壓?。≒<0.05）與術后院內死亡關系顯著（表3）。

表2 入組患者再次手術病因及并發(fā)癥信息Tab 2 Reoperation reasons and complications of included patients ［n（%）or x±s］

表3 術后死亡和并發(fā)心功能不全的Logistic 回歸分析結果Tab 3 Logistic regression results of postoperative death and cardiac insufficiency

為探究與術后新發(fā)心功能不全相關的因素，我們首先剔除術前NYHA Ⅳ級及LVEF<50%的病例35 例，采取單因素分析P<0.1，篩選出與術后新發(fā)心功能不全相關的因素：術前合并肺動脈高壓（P=0.025，OR=1.630）、風濕性心臟?。≒=0.011，OR=4.318）、術前血肌酐P=0.068，OR=1.014）；再進行多因素回歸分析，提示術前肺動脈高壓（P<0.05）和風濕性心臟?。≒<0.05）與術后新發(fā)心功能不全顯著相關（表3）。最后，剔除3 例肺基礎疾病病例后進行單因素回歸分析，提示與術后新發(fā)肺功能不全僅與術前合并腎功能不全（P=0.048，OR=6.727）相關，因此未進行多因素分析。

討 論

再次手術的原因分析再次瓣膜手術原因復雜，主要包括對瓣膜病變進行合理干預、瓣周漏、血栓形成伴瓣膜功能障礙、機械瓣瓣葉開閉不良、生物瓣退行性病變、成形術后瓣膜病變以及感染性心內膜炎等［4］。瓣膜置換早期再次手術的患者，最常見的再手術原因是瓣周漏、心內膜炎和血栓等問題［5-6］。本研究中初次手術置換機械瓣76 例，置換生物瓣29 例，距初次手術的平均間隔時間，機械瓣11.8年，生物瓣6.4 年，可見機械瓣的耐用性的確較高，對于青壯年瓣膜病患者，無法修補則首選機械瓣，但其長期生存過程中還是會伴有再次手術的風險［7］。

再次手術的風險分析手術技術的提升和患者對生活質量的追求促進了心臟再次手術的發(fā)展，但再次瓣膜手術風險明顯增加，國內外文獻報道的再次心臟瓣膜手術死亡率最高達29%，急診手術更高［8-11］。再次手術的次數(shù)是一個獨立危險因素，手術次數(shù)越多，死亡風險越大，第三次手術的死亡率相較初次干預翻了一倍，由7.3% 增加到14.3%［12］。排除第三次手術和側胸切口手術病例，本研究院內死亡8 例，死亡病例中術后發(fā)生心功能不全7 例、呼吸功能不全6 例、腎功能不全6 例、體外氧合膜肺4例，其中3 例因升主動脈病變、4 例因三尖瓣病變而行本次手術。手術創(chuàng)傷大，術前基礎疾病多、心功能嚴重減低都是造成患者術后難以恢復的重要原因。李明文等［12］對再次心臟瓣膜手術分析研究，再次手術圍手術期死亡危險因素主要包括術前合并其他疾病、術前心功能差（NYHR 分級IV 級風險明顯高于I、II、III 級），主動脈阻斷時間超過120 min，術后呼吸機支持時間超過24 h，因此強調充分地術前評估，準確把握手術時機，注意術中的心肌保護，術后加強對肝腎等重要器官的監(jiān)護等［13］。

圍術期的管理合適手術時機的選擇很重要，心肺功能對于避免不良預后起到至關重要的作用，良好的呼吸、循環(huán)功能有助于患者盡早脫離呼吸機輔助通氣，減少嚴重感染的發(fā)生，有益于術后恢復；瓣周漏嚴重返流的患者，需盡快手術；再手術入路周圍組織黏連嚴重，術野不清，易出現(xiàn)術中大量出血，可考慮采用側胸胸骨間入路［14］，前期數(shù)據(jù)采集時獲得205 例各類再次手術病例，其中僅1 例瓣膜術后再行微創(chuàng)Wheat’s 術，術后12 天順利出院，而本文主要研究的是正中開胸再次瓣膜手術，因此未納入。總之，制定合理的手術計劃，術前行CT 冠脈造影檢查，避免使用胸廓內動脈作為CABG 移植供體，開胸前即行心肺轉流術［15］，可有效減小再手術對患者的損傷，降低死亡率，改善手術結局。

三尖瓣問題的處理本研究的手術原因中，三尖瓣關閉不全問題總體占38.5%，在MVP 中更是高達62.5%。三尖瓣病變的50 個病例中，術后發(fā)生腎功能不全占18.0%、發(fā)生呼吸功能不全占14.0%，顯著高于未行三尖瓣手術的病例，這與術前長期因三尖瓣問題導致的多器官功能狀態(tài)不良密切相關。左心瓣膜術后并發(fā)的三尖瓣問題已經(jīng)成為當代心臟外科必須直面的一個問題。有研究提示NYHA功能分級Ⅳ級和貧血是手術死亡的獨立危險因素，而術后由高靜脈壓和凝血功能異常導致的出血與圍術期死亡和急性腎功能不全關系顯著，這與三尖瓣問題導致的右心衰、肝功能異常與長程貧血呈現(xiàn)一種惡性循環(huán)關系［5］；右側胸腔鏡輔助三尖瓣手術不失為一個減少損傷與出血的良好方法，術中不破壞心包可有效減少新房切開后的出血［16］。總而言之，左心術后再次三尖瓣手術風險升高，但是可以通過改進的手術技術和良好的圍術期管理來爭取獲得滿意的治療效果［15，17］。

綜上所述，再次心臟瓣膜手術風險較高，主要與術前的呼吸、循環(huán)及腎功能等有關，有效評估術前的主要器官功能并加以保護，對提高患者預后有重要意義。