腰大池引流治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的療效觀察

潘海洲 冷俊峰 褚紀發(fā)

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）是一種致死率較高的神經(jīng)科疾病，多由動脈瘤破裂出血引起［1］。目前國內(nèi)多采用手術(shù)治療aSAH，其中血管內(nèi)栓塞術(shù)以其微創(chuàng)、恢復(fù)快等特點被廣泛應(yīng)用于aSAH的治療中，但栓塞術(shù)如未完全清除下腔血凝塊，可引發(fā)腦積水等并發(fā)癥［2-3］。研究［4-5］指出，腦積水的發(fā)生與腦脊液中紅細胞數(shù)量及纖維增生阻礙腦脊液的回流、吸收有關(guān)。因此栓塞術(shù)后充分引流血性腦脊液，對于減少腦積水的發(fā)生具有重要意義。本文探討aSAH患者栓塞術(shù)后腰大池引流的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年3月至2019年4月本院aSAH患者107例，（1）納入標準：①符合《動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南》中的診斷標準，均經(jīng)CT或DSA、CTA確診；②發(fā)病2 d內(nèi)進行手術(shù)治療；③無顱內(nèi)感染；④患者及家屬知情并簽署同意書。（2）排除標準：①并發(fā)腦血管痙攣、腦積水等；②腦疝；③腰大池引流禁忌者；④有再出血或二次手術(shù)者。按患者治療方式不同分為腰大池置管組（n=53）和腰椎穿刺組（簡稱腰穿組）（n=54），兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n）

1.2 方法 （1）腰穿組：采用腰椎穿刺治療，栓塞手術(shù)后，取L3～4或L4～5椎間隙為穿刺點進行腰椎穿刺，測腦脊液壓力，并留取部分腦脊液送生化檢查。釋放15～25ml/d的血性腦脊液總量，若其色較深、壓力較高，在患者配合情況下1次/d；其余間隔1d，穿刺1次，共1～2周。（2）腰大池置管組：采用腰大池引流治療，栓塞手術(shù)后24h內(nèi)行腰大池引流治療，穿刺點位同腰穿組，局部麻醉后進針，腦脊液流出流量保持在 200～350ml/d，流速 0.1～0.2ml/min，1 次 /d，共 1～2 周。

1.3 評價標準 （1）預(yù)后情況：治療6個月后，根據(jù)哥斯拉預(yù)后評分（GOS）［6］對兩組患者的恢復(fù)情況進行評價，5分為預(yù)后良好。（2）生活質(zhì)量：治療前和治療6個月后，采用健康狀況調(diào)查表（SF-36）［7］評價患者生活質(zhì)量，共包含生理功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、情感職能（RE）、總體健康（GH）、社會功能（SF）、活力（VT）和精神健康（MH）等8個項目，得分越高示生活質(zhì)量越好。（3）隨訪6個月，記錄兩組繼發(fā)腦梗死、腦血管痙攣（CVS）和腦積水的發(fā)生率，根據(jù)意識狀態(tài)改變、頭顱CT、經(jīng)顱多普勒超聲等綜合判定腦梗死、CVS；復(fù)查顱腦CT 1次/2個月，腦積水診斷標準符合2013版中國腦積水規(guī)范化中國專家共識［8］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料用n（%）表示，用χ2檢驗；符合正態(tài)分布計量資料用（±s）表示，用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療6個月后GOS評分比較 見表2。

表2 兩組治療6個月后的GOS評分比較［n（%）］

2.2 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評分比較 見表3。

2.3 兩組患者腦梗死、CVS及腦積水發(fā)生率比較 見表4。

表3 兩組治療前后生活質(zhì)量評分比較（±s）

表3 兩組治療前后生活質(zhì)量評分比較（±s）

注：與腰穿組治療后比較，*P＜0.05

組別 n PF RP BP RE GH SF VT MH腰大池置管組 治療前 53 53.9±7.5 54.7±7.8 63.9±10.1 51.3±7.2 50.6±6.7 52.0±7.4 49.8±7.0 62.1±8.5治療后 53 65.2±10.8* 67.5±11.2* 73.5±13.7* 63.6±11.5* 64.7±11.4* 65.1±10.9* 60.5±10.3* 76.8±13.6*t值 6.256 6.828 4.106 6.6 7.763 7.239 6.255 6.673 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001腰穿組 治療前 54 54.2±7.7 54.5±7.6 64.3±10.4 50.4±6.9 50.2±6.3 51.7±6.9 49.4±6.8 61.8±8.2治療后 54 59.2±9.4 58.9±9.1 67.2±11.6 56.1±8.3 55.9±8.1 54.2±8.0 53.1±8.2 66.6±10.3 t值 3.024 2.727 1.368 3.881 4.082 1.739 2.552 2.679 P 值 0.003 0.007 0.174 ＜0.001 ＜0.001 0.085 0.012 0.009

表4 兩組患者腦梗死、CVS及腦積水發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

aSAH是一種以血性腦脊液、頭痛主要表現(xiàn)的臨床綜合征，其致死率較高，患者即使存活仍可出現(xiàn)認知功能受損、情緒障礙等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量［9-10］。研究［11-12］指出，蛛網(wǎng)膜下腔出血后，血液積聚，其中釋放的5-羥色胺、血管緊張素等與腦血管產(chǎn)生刺激，引起CVS等，后期還可因蛛網(wǎng)膜下腔粘連，纖維增生引發(fā)腦積水。因此，當aSAH患者發(fā)生動脈瘤栓塞后，應(yīng)及時將積血引出，避免上述并發(fā)癥的發(fā)生。目前臨床多采用腰椎穿刺釋放腦脊液，但由于該方法每次引流血性腦脊液的流量較小，需長時間停留在穿刺部位，可能加重繼發(fā)損傷［13］。腰大池持續(xù)引流中積血日引流量可達200～350ml，可及時清除積血，降低顱內(nèi)壓，減少繼發(fā)損害的發(fā)生率，具有操作快捷，流速可控的特點，已被逐漸應(yīng)用于aSAH的治療中［13］。本資料結(jié)果顯示，腰大池置管組患者腦梗死、CVS及腦積水發(fā)生率均較腰穿組明顯降低。國內(nèi)研究［14］報道，腰大池持續(xù)引流后患者腦積水發(fā)生率4.17%，而傳統(tǒng)穿刺發(fā)生腦積水為26.92%。表明腰大池持續(xù)引流及時清除血液中的活性物質(zhì)，降低CVS的發(fā)生率；同時大量引流腦脊液后，可防止蛛網(wǎng)膜下腔粘連，進而減少腦積水的發(fā)生風(fēng)險。

aSAH可引起腦微血管內(nèi)皮細胞鈣離子超載及代謝障礙，繼而引發(fā)神經(jīng)元腫脹甚至凋亡等［15］。國內(nèi)研究［16］指出，發(fā)生aSAH后可出現(xiàn)較長時間的認知功能障礙，并產(chǎn)生抑郁、焦慮等不良情緒，嚴重影響患者的日常生活。另有研究［17］指出，與反復(fù)穿刺相比，術(shù)后腰大池引流患者的生活自理能力明顯提高。本資料結(jié)果顯示，腰大池置管組治療后的生活質(zhì)量的各維度均較腰穿組及治療前有明顯升高；且腰大池置管組預(yù)后良好率達73.58%明顯高于腰穿組?？紤]原因為腰大池引流及時引流清除血液中的腦脊液，減少炎癥因子對腦細胞的刺激，避免含鐵血黃素沉積，減輕認知功能損害作用，使患者生活質(zhì)量及預(yù)后均得到明顯改善。

綜上所述，經(jīng)腰大池引流可明顯降低aSAH患者的腦梗死、CVS及腦積水發(fā)生率，改善患者預(yù)后，促使患者早日恢復(fù)日常生活，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究尚存不足，如樣本量較小，未觀察腰大池引流對aSAH的遠期影響，需行進一步大樣本研究證實。