ETView可視氣管導(dǎo)管聯(lián)合支氣管封堵器在特殊胸科手術(shù)患者中的應(yīng)用三例

王兵輝 周海鷗 雷龍

ETView 可視氣管導(dǎo)管（ETView TVT）是一種尖端內(nèi)嵌小型高分辨率攝像頭和光源的新型氣管導(dǎo)管，使操作者在不需要其他設(shè)備輔助的情況下可以通過屏幕實(shí)時(shí)影像觀察插管過程及氣道內(nèi)情況［1-2］，為快速高效的氣管插管提供便利，更為實(shí)時(shí)術(shù)中氣道監(jiān)測(cè)提供新的選擇［3］。已有研究報(bào)道ETView 可視氣管導(dǎo)管在臨床應(yīng)用中的安全性，并將可視氣管導(dǎo)管聯(lián)合封堵器應(yīng)用在單肺通氣中，且相比傳統(tǒng)的雙腔支氣管插管可以減少插管相關(guān)不良反應(yīng)［4-5］。本文將探討可視氣管導(dǎo)管聯(lián)合封堵器在瘦小患者雙腔管插管失敗、困難插管、側(cè)臥位下氣道管理的應(yīng)用分析。

1 臨床資料

例1 患者，女性，63歲，身高149cm，體重43kg，因“發(fā)現(xiàn)右肺結(jié)節(jié)3周”入院，診斷為右肺結(jié)節(jié)，擬全身麻醉下行胸腔鏡右肺中葉切除。入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)ECG、IBP、HR、SpO2、BIS。麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定2mg，舒芬太尼20μg，丙泊酚90mg，順式阿曲庫(kù)銨10mg，擬置入32號(hào)左雙腔支氣管導(dǎo)管。插管過程中UE可視喉鏡下Cormach-Lehane（C-L）Ⅰ級(jí)，左雙腔管在過聲門后難以推進(jìn)，旋轉(zhuǎn)也未能推進(jìn)。請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師，查閱患者術(shù)前CT圖像，測(cè)量氣管直徑狹窄處約10.25mm。再次嘗試插入32號(hào)導(dǎo)管。第2次插管喉鏡下暴露C-LⅠ級(jí)，過聲門后雙腔管仍難以推進(jìn)，深度15cm。更改計(jì)劃行7.0號(hào)ETView TVT引導(dǎo)下行右側(cè)支氣管封堵。將ETView TVT轉(zhuǎn)換器連接顯示屏，管芯將導(dǎo)管塑型。喉鏡下C-L分級(jí)Ⅰ級(jí)，插管順利，調(diào)整導(dǎo)管尖端攝像視野可見左右主支氣管。封堵器經(jīng)氣管導(dǎo)管順利置入右側(cè)主支氣管，封堵器套囊充入5ml空氣后位置滿意，聽診右肺隔離良好。翻身側(cè)臥位手術(shù)開始，術(shù)中行胸腔鏡下右肺中葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)，歷時(shí)110min，術(shù)中屏幕實(shí)時(shí)可見封堵器位置，手術(shù)視野暴露滿意。

例2 患者，男性，65歲，身高173cm，體重71kg，因“外傷致左胸部疼痛4周”入院，診斷為左側(cè)包裹性胸腔積液，左肺肺不張。擬行左側(cè)胸腔探查術(shù)。入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)ECG、IBP、HR、SpO2、BIS。誘導(dǎo)：咪唑安定2mg，舒芬太尼30μg，丙泊酚140mg，順式阿曲庫(kù)銨15mg。術(shù)中擬置入7.5號(hào)氣管導(dǎo)管聯(lián)合封堵器行左肺堵塞，可視喉鏡窺喉見完整會(huì)厭但調(diào)整喉鏡片使位于會(huì)厭谷正中舌厭皺襞，試圖提起會(huì)厭失敗。考慮為喉鏡暴露C-LⅢ級(jí)的困難插管，更換氣管導(dǎo)管為7.5號(hào)ETView TVT，管芯將氣管導(dǎo)管塑型，將導(dǎo)管放在會(huì)厭下方，顯示屏上見理想的聲門結(jié)構(gòu)，C-LⅠ級(jí)，在實(shí)時(shí)圖像的引導(dǎo)下插入導(dǎo)管順利。調(diào)整導(dǎo)管尖端攝像視野實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)左右主支氣管。置入封堵器行左肺封堵，手術(shù)開始。術(shù)中行左側(cè)包裹性積液清除+纖維板剝脫術(shù)，歷時(shí)90min，術(shù)中手術(shù)視野暴露滿意。

例3 患者，女性，60歲，身高162cm，體重55kg，因“體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)3個(gè)月余”入院，診斷為左肺上葉結(jié)節(jié)。擬行左肺上葉楔形切除術(shù)。入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)ECG、IBP、HR、SpO2、BIS。本次行左上肺楔形切除，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，為減輕麻醉對(duì)病人生理功能影響術(shù)中擬行喉罩保留自主呼吸的“無管麻醉”?；颊咔逍严赂挠覀?cè)臥手術(shù)體位，誘導(dǎo)開始：10min靜脈泵入右美托咪定1μg/kg，靜脈推注咪唑安定2mg，舒芬太尼10μg，0.5%羅哌卡因各5ml于4、5肋間及上下各一肋間行神經(jīng)阻滯。術(shù)中根據(jù)BIS持續(xù)靜脈泵入丙泊酚維持麻醉。左上肺楔形切除順利，快速病理報(bào)告腺癌，改行左側(cè)肺癌根治術(shù)。此時(shí)保留自主呼吸的麻醉不能為單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)提供良好的視野遂改變麻醉方案：ETView TVT聯(lián)合封堵器行左肺隔離。術(shù)中側(cè)臥位下UE可視喉鏡聲門暴露C-LⅡ級(jí)。在喉鏡暴露下ETView TVT置入會(huì)厭下方，顯示屏上見聲門暴露C-LⅠ級(jí)，一次性插管成功。調(diào)整導(dǎo)管尖端攝像視野監(jiān)測(cè)左右主支氣管。置入封堵器行左肺封堵，手術(shù)開始。術(shù)中行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)，歷時(shí)120min，術(shù)中實(shí)時(shí)見封堵器位置良好，手術(shù)視野暴露滿意。

2 討論

3例ETView TVT聯(lián)合封堵器在特殊胸科氣道管理應(yīng)用中，例1為瘦小女性，氣管內(nèi)徑細(xì)，雙腔管外徑較粗插管失敗，ETView TVT解決了封堵器定位的問題；例2為未預(yù)料的喉鏡暴露下C-LⅢ級(jí)的困難插管，ETView導(dǎo)管解決困難插管問題；例3因手術(shù)方式變更需要術(shù)中側(cè)臥位下氣管插管，ETView導(dǎo)管提供C-LⅠ級(jí)的暴露視野，聯(lián)合封堵器單肺通氣效果滿意。

隨著胸外科單孔胸腔鏡的發(fā)展，胸科麻醉也傾向插管和定位方便，損傷小，安全分隔雙肺，對(duì)患者生理功能干擾小等優(yōu)點(diǎn)的氣管導(dǎo)管聯(lián)合封堵器［6］。但封堵器在胸科中的應(yīng)用依賴?yán)w維支氣管鏡引導(dǎo)和定位，體位改變、術(shù)中氧合不佳或者肺萎陷不良時(shí)則需要調(diào)整封堵器。雖然有研究報(bào)道盲探下支氣管封堵器在胸科麻醉中依然能獲滿意效果［7］，但這也對(duì)操作者提出更高的要求。例1中，當(dāng)天科室纖支鏡因處于故障狀態(tài)，32號(hào)左雙腔導(dǎo)管10.7mm的外徑在該病例中較粗。7.0號(hào)ETViewTVT在不依賴?yán)w支鏡的情況下為單肺通氣提供新的選擇。Liu等［5］研究指出ETView TVT聯(lián)合封堵器只有不足8%的患者因?qū)Ч芗舛顺上裣到y(tǒng)受分泌物污染需要纖支鏡輔助定位。因此一次性ETView TVT在特殊情況下可以作為優(yōu)選方案，尤其是不具備纖支鏡或纖支鏡重復(fù)消毒及時(shí)性有困難的環(huán)境。

C-L喉鏡分級(jí)是臨床較常用的評(píng)估氣管插管難度的標(biāo)準(zhǔn)［8］。ETView TVT作為氣道工具在插管過程中可以改善C-L分級(jí)［4］。于暉等研究認(rèn)為56例患者M(jìn)acintosh直接喉鏡下暴露C-LⅠ級(jí)1例、Ⅱ級(jí)16例、Ⅲ級(jí)25例、Ⅳ14例，而ETView TVT 暴露均為Ⅰ級(jí)［4］。Sierzantowicz等研究發(fā)現(xiàn)ETView TVT插管與直接喉鏡插管一次性成功率分別為100%和82.8%，而插管時(shí)間分別為25.5s和34.0s［9］。也有研究者發(fā)現(xiàn)ETView TVT在困難氣道中有一定的優(yōu)勢(shì)，可以提高困難插管一次成功率［4］。Hui等曾報(bào)道ETView TVT用于困難插管合并困難面罩通氣術(shù)前評(píng)估為MallampatiⅢ級(jí)的重度阻塞性呼吸暫停綜合征患者，在ETView TVT暴露下C-L分級(jí)從Ⅲ級(jí)變成Ⅰ級(jí)［10］。因此，ETView TVT為未預(yù)料的困難插管提供更好的選擇和安全保證，可以減低圍術(shù)期氣道風(fēng)險(xiǎn)。

目前快速康復(fù)外科（ERAS）理念越來越深入人心，同時(shí)要求麻醉醫(yī)師不斷優(yōu)化麻醉方法，在肺大泡切除術(shù)、肺楔形切除術(shù)等相對(duì)簡(jiǎn)單手術(shù)中聯(lián)合神經(jīng)阻滯的非插管全身麻醉逐漸展開。非插管胸科麻醉不需要?dú)夤懿骞?，明顯減少鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的使用劑量，有助于患者早期恢復(fù)［11］。但側(cè)臥位胸科手術(shù)非插管麻醉中若出現(xiàn)持續(xù)性低氧、高碳酸血癥、呼吸幅度大影響手術(shù)操作、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)、不可控的出血等特殊情況，需立即中轉(zhuǎn)為氣管插管全身麻醉，此時(shí)要求麻醉醫(yī)師能夠在側(cè)臥位的姿勢(shì)下快速完成氣管插管實(shí)現(xiàn)單肺通氣，因此對(duì)麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)要求也更高。而ETView TVT為側(cè)臥位的氣管插管提供C-LⅠ級(jí)的暴露視野，聯(lián)合封堵器為側(cè)臥位下更改單肺通氣麻醉方案提供良好的備選方案。