王兵輝 周海鷗 雷龍
ETView 可視氣管導(dǎo)管(ETView TVT)是一種尖端內(nèi)嵌小型高分辨率攝像頭和光源的新型氣管導(dǎo)管,使操作者在不需要其他設(shè)備輔助的情況下可以通過屏幕實(shí)時(shí)影像觀察插管過程及氣道內(nèi)情況[1-2],為快速高效的氣管插管提供便利,更為實(shí)時(shí)術(shù)中氣道監(jiān)測(cè)提供新的選擇[3]。已有研究報(bào)道ETView 可視氣管導(dǎo)管在臨床應(yīng)用中的安全性,并將可視氣管導(dǎo)管聯(lián)合封堵器應(yīng)用在單肺通氣中,且相比傳統(tǒng)的雙腔支氣管插管可以減少插管相關(guān)不良反應(yīng)[4-5]。本文將探討可視氣管導(dǎo)管聯(lián)合封堵器在瘦小患者雙腔管插管失敗、困難插管、側(cè)臥位下氣道管理的應(yīng)用分析。
例1 患者,女性,63歲,身高149cm,體重43kg,因“發(fā)現(xiàn)右肺結(jié)節(jié)3周”入院,診斷為右肺結(jié)節(jié),擬全身麻醉下行胸腔鏡右肺中葉切除。入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)ECG、IBP、HR、SpO2、BIS。麻醉誘導(dǎo):咪唑安定2mg,舒芬太尼20μg,丙泊酚90mg,順式阿曲庫(kù)銨10mg,擬置入32號(hào)左雙腔支氣管導(dǎo)管。插管過程中UE可視喉鏡下Cormach-Lehane(C-L)Ⅰ級(jí),左雙腔管在過聲門后難以推進(jìn),旋轉(zhuǎn)也未能推進(jìn)。請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師,查閱患者術(shù)前CT圖像,測(cè)量氣管直徑狹窄處約10.25mm。再次嘗試插入32號(hào)導(dǎo)管。第2次插管喉鏡下暴露C-LⅠ級(jí),過聲門后雙腔管仍難以推進(jìn),深度15cm。更改計(jì)劃行7.0號(hào)ETView TVT引導(dǎo)下行右側(cè)支氣管封堵。將ETView TVT轉(zhuǎn)換器連接顯示屏,管芯將導(dǎo)管塑型。喉鏡下C-L分級(jí)Ⅰ級(jí),插管順利,調(diào)整導(dǎo)管尖端攝像視野可見左右主支氣管。封堵器經(jīng)氣管導(dǎo)管順利置入右側(cè)主支氣管,封堵器套囊充入5ml空氣后位置滿意,聽診右肺隔離良好。翻身側(cè)臥位手術(shù)開始,術(shù)中行胸腔鏡下右肺中葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù),歷時(shí)110min,術(shù)中屏幕實(shí)時(shí)可見封堵器位置,手術(shù)視野暴露滿意。
例2 患者,男性,65歲,身高173cm,體重71kg,因“外傷致左胸部疼痛4周”入院,診斷為左側(cè)包裹性胸腔積液,左肺肺不張。擬行左側(cè)胸腔探查術(shù)。入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)ECG、IBP、HR、SpO2、BIS。誘導(dǎo):咪唑安定2mg,舒芬太尼30μg,丙泊酚140mg,順式阿曲庫(kù)銨15mg。術(shù)中擬置入7.5號(hào)氣管導(dǎo)管聯(lián)合封堵器行左肺堵塞,可視喉鏡窺喉見完整會(huì)厭但調(diào)整喉鏡片使位于會(huì)厭谷正中舌厭皺襞,試圖提起會(huì)厭失敗。考慮為喉鏡暴露C-LⅢ級(jí)的困難插管,更換氣管導(dǎo)管為7.5號(hào)ETView TVT,管芯將氣管導(dǎo)管塑型,將導(dǎo)管放在會(huì)厭下方,顯示屏上見理想的聲門結(jié)構(gòu),C-LⅠ級(jí),在實(shí)時(shí)圖像的引導(dǎo)下插入導(dǎo)管順利。調(diào)整導(dǎo)管尖端攝像視野實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)左右主支氣管。置入封堵器行左肺封堵,手術(shù)開始。術(shù)中行左側(cè)包裹性積液清除+纖維板剝脫術(shù),歷時(shí)90min,術(shù)中手術(shù)視野暴露滿意。
例3 患者,女性,60歲,身高162cm,體重55kg,因“體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)3個(gè)月余”入院,診斷為左肺上葉結(jié)節(jié)。擬行左肺上葉楔形切除術(shù)。入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)ECG、IBP、HR、SpO2、BIS。本次行左上肺楔形切除,操作相對(duì)簡(jiǎn)單,為減輕麻醉對(duì)病人生理功能影響術(shù)中擬行喉罩保留自主呼吸的“無管麻醉”?;颊咔逍严赂挠覀?cè)臥手術(shù)體位,誘導(dǎo)開始:10min靜脈泵入右美托咪定1μg/kg,靜脈推注咪唑安定2mg,舒芬太尼10μg,0.5%羅哌卡因各5ml于4、5肋間及上下各一肋間行神經(jīng)阻滯。術(shù)中根據(jù)BIS持續(xù)靜脈泵入丙泊酚維持麻醉。左上肺楔形切除順利,快速病理報(bào)告腺癌,改行左側(cè)肺癌根治術(shù)。此時(shí)保留自主呼吸的麻醉不能為單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)提供良好的視野遂改變麻醉方案:ETView TVT聯(lián)合封堵器行左肺隔離。術(shù)中側(cè)臥位下UE可視喉鏡聲門暴露C-LⅡ級(jí)。在喉鏡暴露下ETView TVT置入會(huì)厭下方,顯示屏上見聲門暴露C-LⅠ級(jí),一次性插管成功。調(diào)整導(dǎo)管尖端攝像視野監(jiān)測(cè)左右主支氣管。置入封堵器行左肺封堵,手術(shù)開始。術(shù)中行胸腔鏡下肺癌根治術(shù),歷時(shí)120min,術(shù)中實(shí)時(shí)見封堵器位置良好,手術(shù)視野暴露滿意。
3例ETView TVT聯(lián)合封堵器在特殊胸科氣道管理應(yīng)用中,例1為瘦小女性,氣管內(nèi)徑細(xì),雙腔管外徑較粗插管失敗,ETView TVT解決了封堵器定位的問題;例2為未預(yù)料的喉鏡暴露下C-LⅢ級(jí)的困難插管,ETView導(dǎo)管解決困難插管問題;例3因手術(shù)方式變更需要術(shù)中側(cè)臥位下氣管插管,ETView導(dǎo)管提供C-LⅠ級(jí)的暴露視野,聯(lián)合封堵器單肺通氣效果滿意。
隨著胸外科單孔胸腔鏡的發(fā)展,胸科麻醉也傾向插管和定位方便,損傷小,安全分隔雙肺,對(duì)患者生理功能干擾小等優(yōu)點(diǎn)的氣管導(dǎo)管聯(lián)合封堵器[6]。但封堵器在胸科中的應(yīng)用依賴?yán)w維支氣管鏡引導(dǎo)和定位,體位改變、術(shù)中氧合不佳或者肺萎陷不良時(shí)則需要調(diào)整封堵器。雖然有研究報(bào)道盲探下支氣管封堵器在胸科麻醉中依然能獲滿意效果[7],但這也對(duì)操作者提出更高的要求。例1中,當(dāng)天科室纖支鏡因處于故障狀態(tài),32號(hào)左雙腔導(dǎo)管10.7mm的外徑在該病例中較粗。7.0號(hào)ETViewTVT在不依賴?yán)w支鏡的情況下為單肺通氣提供新的選擇。Liu等[5]研究指出ETView TVT聯(lián)合封堵器只有不足8%的患者因?qū)Ч芗舛顺上裣到y(tǒng)受分泌物污染需要纖支鏡輔助定位。因此一次性ETView TVT在特殊情況下可以作為優(yōu)選方案,尤其是不具備纖支鏡或纖支鏡重復(fù)消毒及時(shí)性有困難的環(huán)境。
C-L喉鏡分級(jí)是臨床較常用的評(píng)估氣管插管難度的標(biāo)準(zhǔn)[8]。ETView TVT作為氣道工具在插管過程中可以改善C-L分級(jí)[4]。于暉等研究認(rèn)為56例患者M(jìn)acintosh直接喉鏡下暴露C-LⅠ級(jí)1例、Ⅱ級(jí)16例、Ⅲ級(jí)25例、Ⅳ14例,而ETView TVT 暴露均為Ⅰ級(jí)[4]。Sierzantowicz等研究發(fā)現(xiàn)ETView TVT插管與直接喉鏡插管一次性成功率分別為100%和82.8%,而插管時(shí)間分別為25.5s和34.0s[9]。也有研究者發(fā)現(xiàn)ETView TVT在困難氣道中有一定的優(yōu)勢(shì),可以提高困難插管一次成功率[4]。Hui等曾報(bào)道ETView TVT用于困難插管合并困難面罩通氣術(shù)前評(píng)估為MallampatiⅢ級(jí)的重度阻塞性呼吸暫停綜合征患者,在ETView TVT暴露下C-L分級(jí)從Ⅲ級(jí)變成Ⅰ級(jí)[10]。因此,ETView TVT為未預(yù)料的困難插管提供更好的選擇和安全保證,可以減低圍術(shù)期氣道風(fēng)險(xiǎn)。
目前快速康復(fù)外科(ERAS)理念越來越深入人心,同時(shí)要求麻醉醫(yī)師不斷優(yōu)化麻醉方法,在肺大泡切除術(shù)、肺楔形切除術(shù)等相對(duì)簡(jiǎn)單手術(shù)中聯(lián)合神經(jīng)阻滯的非插管全身麻醉逐漸展開。非插管胸科麻醉不需要?dú)夤懿骞?,明顯減少鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的使用劑量,有助于患者早期恢復(fù)[11]。但側(cè)臥位胸科手術(shù)非插管麻醉中若出現(xiàn)持續(xù)性低氧、高碳酸血癥、呼吸幅度大影響手術(shù)操作、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)、不可控的出血等特殊情況,需立即中轉(zhuǎn)為氣管插管全身麻醉,此時(shí)要求麻醉醫(yī)師能夠在側(cè)臥位的姿勢(shì)下快速完成氣管插管實(shí)現(xiàn)單肺通氣,因此對(duì)麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)要求也更高。而ETView TVT為側(cè)臥位的氣管插管提供C-LⅠ級(jí)的暴露視野,聯(lián)合封堵器為側(cè)臥位下更改單肺通氣麻醉方案提供良好的備選方案。