輸尿管支架管培養(yǎng)對輸尿管軟鏡術后尿源性膿毒血癥的診斷價值

周文霞 沈俊文*

在輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后諸多并發(fā)癥中，尿源性膿毒血癥暴發(fā)快、危害大［1-2］。短期內(nèi)炎癥指標快速上升或者絕對值明顯增大的患者，暴發(fā)尿源性膿毒血癥的風險高于炎癥因子正常水平的患者［3-4］。但對于致病菌的診斷，依然依靠中段尿培養(yǎng)和血培養(yǎng)結果。在術前中段尿培養(yǎng)陰性，輸尿管軟鏡術后暴發(fā)感染的風險和尿源性膿毒血癥概率依然不低。Roushani［5］研究報道，術前尿培養(yǎng)陰性，術后暴發(fā)感染率為25.5%，而Shoshany［6］研究報道為11.7%。臨床上迫切需要特異性更好的診斷方法。本文探討術前預置輸尿管支架管培養(yǎng)對輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后發(fā)生尿源性膿毒血癥的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年7月至2018年12月本院行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石手術患者465例，符合腎結石合并膿腎148例，其中8例患者存在術前腎功能異常，1例患者為馬蹄腎，1例患者為海綿腎，最后納入138例患者。膿腎診斷標準：輸尿管軟鏡術中可見腎盂尿液明顯渾濁或者腎盂腔內(nèi)可見明顯膿胎，入組患者均需術前預置輸尿管支架管14d，術前均行中段尿培養(yǎng)，培養(yǎng)結果陰性患者行輸尿管軟鏡手術治療。納入標準：（1）腎功能水平正常；（2）術前無體溫升高，或者其他感染的跡象，或者感染得到控制；（3）年齡＞18 周；（4）無明顯腎積水或輕度腎積水（B超提示：腎盂擴張＜20mm）。排除標準：（1）中重度腎積水（B超提示：腎盂擴張＞20mm）；（2）因術中操作困難行開放手術者；（3）腎功能不全患者；（4）存在腎畸形如馬蹄腎、孤立腎、海綿腎患者及移植腎患者；（5）長期使用免疫抑制藥物的患者；（6）精神障礙患者；（7）合并心、肝、肺等原發(fā)性嚴重疾病者。本項目經(jīng)本院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石術：所有患者行術前常規(guī)處理，氣管插管全身麻醉后取結石位，STORZ輸尿管硬鏡下取出輸尿管支架管，置入導絲并放置輸尿管引導鞘，改用olympus電子軟性輸尿鏡沿輸尿管引導鞘進入腎盂腔內(nèi)，觀察腎盂內(nèi)各個腎盞，明確腎結石位置，判斷是否存在膿腎，采用鈥激光（0.8J，30Hz）粉碎結石至＜0.3cm，使用套石網(wǎng)籃取出部分較大結石，留置輸尿管支架管和導尿管，術畢。（2）輸尿管支架管培養(yǎng)：入組患者在置入輸尿管支架（Bard公司，F(xiàn)6，輸尿管支架管）術后14d，進行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石術，術中取出輸尿管支架，在無菌操作條件下，將輸尿管支架管分取3段，即膀胱段、輸尿管中段、腎臟段各約1cm，分別置于10ml滅菌生理鹽水試管內(nèi)，在旋渦儀上30s洗脫生物膜，取得洗脫液體。取洗脫液于瓊脂平板接種，孵育溫度控制在35℃左右，時間約為30h，對細菌進行培養(yǎng)分離，培養(yǎng)完成后應用全自動微生物鑒定系統(tǒng)進行分離菌操作，使用API細菌鑒定條進行細菌鑒定。同一個患者輸尿管支架管三個部位標本均行培養(yǎng)，存在一個或者多個標本培養(yǎng)陽性，即診斷為輸尿管支架管培養(yǎng)陽性；三個標本培養(yǎng)均為陰性，即診斷為輸尿管支架管培養(yǎng)陰性。（3）尿源性膿毒血癥的診斷標準：參照中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會于2014年《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南》［7］中關于膿毒血癥的診斷標準：①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/min；③呼吸頻率＞20次/min或PCO2＜32mmHg，或患者需要機械通氣維持體征；④白細胞計數(shù)＞12×109/L或＜4×109/L，或不成熟白細胞百分比＞10%。滿足兩個診斷標準，即可診斷為尿源性膿毒血癥。（4）分組標準：觀察患者從手術結束至出院時間，根據(jù)患者是否出現(xiàn)尿源性膿毒血癥，分成膿毒血癥組（A組）和非膿毒血癥組（B組），記錄兩組患者輸尿管支架管培養(yǎng)結果、年齡、性別、有無糖尿病、術前尿培養(yǎng)結果、腎結石最大直徑、手術時間、結石成分（感染性結石或非感染性結石）、術中是否存在輸尿管、腎盂損傷等（依據(jù)術中軟鏡下判斷，是否存在輸尿管狹窄、輸尿管損傷或傷及腎盂腎盞）。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，采用Kappa計算兩者一致性，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較 見表1。

2.2 輸尿管支架管培養(yǎng)結果和術后發(fā)生膿毒血癥結果比較 輸尿管支架管培養(yǎng)結果對術后發(fā)生膿毒血癥的診斷特異度67.9%，靈敏度81.5%，陽性預測值38.6%，陰性預測值91.4%，準確性69.6%，兩組診斷差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），兩者一致性評分Kappa=0.323。見表2。

表1 兩組患者一般情況比較（n）

表2 輸尿管支架管培養(yǎng)結果和術后發(fā)生膿毒血癥結果比較（n）

2.3 不同段輸尿管支架管培養(yǎng)結果比較 A組22例輸尿管支架管培養(yǎng)陽性患者中，同一患者1處培養(yǎng)陽性17例（均為腎臟段培養(yǎng)陽性），同一患者2處培養(yǎng)陽性3例（均為腎臟段+輸尿管段培養(yǎng)均陽性），同一患者3處培養(yǎng)陽性為2例（腎臟段+輸尿管段+膀胱段培養(yǎng)均陽性）；B組35例輸尿管支架管培養(yǎng)陽性患者中，同一患者1處培養(yǎng)陽性33例（28例為腎臟段培養(yǎng)陽性，1例為輸尿管培養(yǎng)陽性），同一患者2處培養(yǎng)陽性3例（均為腎臟段+輸尿管段培養(yǎng)均陽性），同一患者3處培養(yǎng)陽性2例（為腎臟段+輸尿管段+膀胱段培養(yǎng)均陽性），兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。57例輸尿管支架管培養(yǎng)陽性患者中，腎臟段培養(yǎng)陽性55例，輸尿管段培養(yǎng)陽性11例，膀胱段培養(yǎng)陽性4例，腎臟段培養(yǎng)陽性人數(shù)遠大于其他兩個部位。常見培養(yǎng)結果為：多重耐藥的大腸埃希菌、糞腸球菌、鏈球菌、白色念珠菌等。

3 討論

在輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術后，發(fā)生尿源性膿毒血癥的高危因素，常見原因，如合并膿腎、手術時間、腎盂灌注壓力高，或存在術后梗阻性腎病等原因［8-12］。早期有效判斷這類患者術后暴發(fā)感染的風險，具有重要的臨床價值。如術前存在輸尿管結石合并中重度腎積水，則患者在圍手術暴發(fā)感染的風險明顯高于無腎積水的輸尿管結石或腎結石患者［13］。通過術前預置輸尿管支架管解除輸尿管梗阻，降低圍手術感染風險［14-15］。但結合臨床工作中，有少部分患者輸尿管結石較大，輸尿管支架管無法通過輸尿管結石，輸尿管支架管無法起到引流腎盂尿液、降低腎盂內(nèi)壓的效果。因此，為規(guī)避輸尿管結石合并中重度腎積水這類因素對于本研究結果的干擾，入組患者均為腎結石合并輕度腎積水或無明顯腎積水，輸尿管結石的患者不在本次研究范圍內(nèi)。

目前對于輸尿管軟鏡術后暴發(fā)尿源性膿毒血癥致病菌檢測手段有限，采用輸尿管支架管培養(yǎng)是對目前臨床檢測的一個有效補充。術前尿培養(yǎng)陰性，是開展輸尿管軟鏡手術治療的前提條件，部分術前尿培養(yǎng)陰性的患者在術后仍有明顯的感染跡象，少部分患者進展為尿源性膿毒血癥［16］。其中，一個重要原因是，尿培養(yǎng)標本為中段尿，主要反映膀胱內(nèi)的尿液菌群變化，但輸尿管軟鏡術后暴發(fā)感染和膿毒血癥的致病菌可來自腎盂尿液，甚至腎結石本身［17］。因此，單純中段尿培養(yǎng)對于致病菌檢測效能較低。其次，輸尿管支架管在患者體內(nèi)預置14d后，輸尿管支架管表面會形成生物膜［18］。這項研究［18］表明，輸尿管支架管隨著在人體內(nèi)留置時間延長，泌尿系感染的發(fā)生率隨著明顯升高。進一步分析感染的內(nèi)因：腎盂尿液中的細菌會附著在輸尿管支架管表面的生物膜上進行繁殖，時間越久，細菌繁殖越多。隨著輸尿管支架管表面細菌數(shù)量明顯增加，最終導致泌尿系感染的發(fā)生。因此，對于輸尿管支架管多部位的表面生物膜成分分離培養(yǎng)，可以反映腎盂腔內(nèi)、輸尿管腔內(nèi)、膀胱腔內(nèi)的致病菌種類和數(shù)量，相較于術前中段尿培養(yǎng)，輸尿管支架管培養(yǎng)能獲得更全面的患者感染風險評估。本資料結果提示，腎臟段培養(yǎng)陽性率明顯高于輸尿管段和膀胱段的培養(yǎng)結果，表明腎臟段檢測效能最為突出，值得重視，同一患者可能存在腎盂腔內(nèi)大量細菌而膀胱內(nèi)細菌很少，這類患者術前中段尿培養(yǎng)多為陰性，但輸尿管軟鏡術后暴發(fā)感染及膿毒血癥的風險較高，需高度警惕。作者認為：（1）術前預置輸尿管支架管，在術中取出輸尿管支架管，并將輸尿管支架管分段送培養(yǎng)，并不會對患者產(chǎn)生額外的創(chuàng)傷，易于操作，也容易獲得患者方理解和同意；（2）輸尿管支架管培養(yǎng)結果一般需要1～3d，因為我們在術中即送培養(yǎng)，得到培養(yǎng)結果的時間常早于術后再次復查尿培養(yǎng)或者術后感染的血培養(yǎng)結果，對于臨床抗生素指導價值大于術后尿培養(yǎng)和血培養(yǎng)。（3）輸尿管支架管培養(yǎng)出的菌群并不一定和尿培養(yǎng)的菌群一致，這點需要進一步研究分析原因，但同一段輸尿管支架管2處或3處的培養(yǎng)結果常一致，菌群為同一類型。