盤狀半月板損傷16例關節(jié)鏡手術與術后康復

田冠玉，宋磊堂，崔運利，常旭東，任德新，路 巖

解放軍第230醫(yī)院骨科，遼寧 丹東 118000

盤狀半月板是半月板的一種變異形態(tài)，較正常的半月板大而厚，體部呈盤狀，在人群中發(fā)生率約為3%～5%[1-4]。關節(jié)鏡手術是一種微創(chuàng)手術，經(jīng)過幾十年的發(fā)展，在膝關節(jié)半月板、交叉韌帶疾患的診療中具有無可比擬的優(yōu)勢，關節(jié)鏡下行半月板成形術是治療盤狀半月板損傷的首選方法[5-7]。解放軍第230醫(yī)院骨科于2010年2月-2013年2月對軍訓所致的16例盤狀半月板損傷進行了關節(jié)鏡手術治療，獲得滿意療效。報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2010年2月-2013年2月，我科收治了軍訓導致的盤狀半月板損傷16例，其中，男15例，女1例；年齡18～28歲，平均年齡20歲。均為單側，經(jīng)術前核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查確診，其中左膝7例，右膝9例。盤狀半月板均位于外側，合并滑膜炎11例，合并內側半月板損傷5例。

1.2 手術方法 本組病例手術采用腰麻或硬脊聯(lián)合麻醉。常規(guī)患肢上氣囊止血帶、消毒、鋪單。取患膝“膝眼”處長約0.5 cm縱形切口入路，置入關節(jié)鏡后，常規(guī)自外向內將各間室進行探查，明確病理、生理情況；對于損傷的盤狀半月板，以藍鉗將明顯破裂的部分咬除，殘余的半月板按正常半月板形態(tài)以射頻電刀修整平滑，盡可能接近正常解剖形態(tài)。若患膝合并滑膜炎、普通半月板損傷，與同次手術一并處理，最后以生理鹽水沖洗關節(jié)腔，徹底止血，觀察未見活動性出血后退鏡，切口處全層縫合1針。關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉注射液40 mg，彈力繃帶加壓包扎患肢。

1.3 術后處理 術后去枕平臥6 h，抬高患肢，術后第2天進行股四頭肌等長收縮練習、踝泵練習、推髕訓練(用雙手拇、食指壓住髕骨四角，向內、向外、向上、向下推動，以防止關節(jié)內髕骨周圍組織粘連)、壓膝訓練(伸直患肢，用手掌向下壓膝),以及滑動訓練(將患肢足放于床上，由遠向近滑動)等，以增加患肢力量和膝關節(jié)活動度等。康復訓練時間為每日3次，每次10 min，原則是循序漸進[8]。

2 結 果

本組16例盤狀半月板損傷患者，經(jīng)手術治療后，隨訪20～52周，平均42周。按Lysholm評分標準[9]對患膝功能進行評定，術前平均42.5分，術后平均87分。全部病例未出現(xiàn)深部感染、膝關節(jié)僵直等并發(fā)癥。其中2例術后2周時患膝關節(jié)依然腫脹，給予藥物消腫治療，在醫(yī)生指導下繼續(xù)加強功能鍛煉后腫脹逐漸消退；其余病例術前癥狀消失，步態(tài)正常，膝關節(jié)可屈曲至120°，能夠正常訓練和生活。

3 討 論

3.1 盤狀半月板的診斷及分型 盤狀半月板在形態(tài)上要較正常半月板寬大肥厚，因此，要較正常半月板更易受到擠壓甚至損傷[10,11]。文獻報道，盤狀半月板損傷占半月板損傷手術的26%～50%，以外側半月板多見[12]。盤狀半月板損傷的診斷依據(jù)主要有：(1)病史：有外傷史；(2)臨床表現(xiàn)：可出現(xiàn)膝關節(jié)疼痛，關節(jié)彈響、絞索以及股四頭肌萎縮等癥狀；(3)體征：膝部壓痛尤其是外側膝關節(jié)壓痛，可出現(xiàn)麥氏試驗陽性，重力試驗陽性等體征；(4)MRI：盤狀半月板特有的表現(xiàn)為存在高信號影，可呈條索狀，不與關節(jié)面軟骨相接觸，嚴重撕裂者或可表現(xiàn)為彌漫性高信號影與關節(jié)面接觸；(5)關節(jié)鏡檢查：這是診斷盤狀半月板損傷的金標準。根據(jù)Klion等[13]的分類系統(tǒng)，按照外側脛骨平臺覆蓋的程度和后方半月板脛骨附著部是否正常，將外側盤狀半月板分為完全、不完全和Wrisberg型。完全型和不完全型更為常見，呈盤狀，并有半月板的后部附著。這兩種類型常無癥狀，在膝關節(jié)屈、伸活動過程中，沒有半月板的異?；顒?。假如一個不完全或完全型盤狀半月板發(fā)生了撕裂，癥狀與其他半月板撕裂相似。Wrisberg韌帶型盤狀半月板通常在大小和形狀上接近正常，除了Wrisberg韌帶外，無后部附著。本組16例中，12例為完全型盤狀半月板，4例為不完全盤狀半月板，未見Wrisberg型盤狀半月板。

3.2 手術適應證及方法的選擇 半月板為纖維軟骨，具有營養(yǎng)關節(jié)、吸收震蕩、穩(wěn)定關節(jié)、傳遞負荷、減少應力等功能[14]。Makris等[15]報道了損傷的半月板也能夠承載傳遞負荷，前提是一部分環(huán)行纖維連續(xù)依然完整。對于傳統(tǒng)的半月板全切術，遠期效應觀察，可促進關節(jié)過早的退變。Zaffagnini等[16]發(fā)現(xiàn)，半月板切除的膝關節(jié)退行性發(fā)生率為21%，而未做手術側膝關節(jié)退行性變發(fā)生率僅為5%。因此，目前對于損傷性半月板不主張行全切術。根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，筆者認為，半月板成形術手術適應證的選擇主要是針對不能縫合且已退化、撕裂的半月板，同時對盤狀半月板也可行成形術。在關節(jié)鏡下可直視診斷和手術。術中重視刨削術的應用，對半月板成形術起到推動作用，手術時先咬成彎月形，然后刨削或用射頻刀汽切邊緣，使其光滑平整。注意脛骨面的磨損，應用探鉤仔細檢查[8]。本組16例均行半月板成形術，術后經(jīng)康復訓練，患膝功能恢復正常，未見感染、膝關節(jié)僵直等并發(fā)癥。

3.3 術后康復 半月板成形術后患者的功能恢復情況與其術后康復訓練有著密切相關。臨床醫(yī)師應向患者交代康復的意義及重要性，制定個體化康復計劃時要考慮術后壞死組織的吸收及組織的愈合時間。關節(jié)鏡的優(yōu)點在于術后疼痛程度降低，周圍組織損傷小，恢復時間快，因此，術后當天就開始恢復康復訓練。本次治療依據(jù)現(xiàn)有的理療條件，當天就恢復股四頭肌鍛煉，術后24 h下地活動，術后3 d拆除包扎進行推髕、踝泵訓練以減少關節(jié)內積血、髕骨粘連及下肢靜脈血栓等?？祻椭委熞裱驖u進的原則。本組16例術后24 h下床活動，術后3 d膝關節(jié)屈曲90°，7 d拆線出院，無一例出現(xiàn)關節(jié)強直、粘連。出院后囑患者繼續(xù)行康復訓練，隨訪結果所有病例關節(jié)活動均達到正常范圍。因此，

術后行個體化康復訓練對獲取良好的膝關節(jié)功能有著積極的重要意義。

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