外側(cè)盤(pán)狀半月板與膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎

傅德杰 郭林 楊柳

盤(pán)狀半月板由 Young[1]在 1889 年最先描述，是一種半月板的異常形態(tài)，因其體部肥大，呈圓盤(pán)狀，故而得名。盤(pán)狀半月板又被稱(chēng)為盤(pán)狀軟骨，但筆者認(rèn)為稱(chēng)之為盤(pán)狀軟骨并不準(zhǔn)確，因?yàn)橥箨P(guān)節(jié)中的三角軟骨也呈盤(pán)狀，椎間盤(pán)其本質(zhì)也是位于椎體間的盤(pán)狀軟骨。盤(pán)狀半月板多發(fā)生于外側(cè)半月板，內(nèi)側(cè)罕見(jiàn)。據(jù)報(bào)道，外側(cè)盤(pán)狀半月板的發(fā)生率為 0.4%～17%，而內(nèi)側(cè)盤(pán)狀半月板的發(fā)生率僅為0.06%～0.3%[2]。外側(cè)盤(pán)狀半月板在黃種人群中發(fā)病率較高，日本的發(fā)生率約為 16.6%[3]，在韓國(guó)約為 10.9%[4]，但在白種人群中的發(fā)生率很低 ( 0.4%～5% )[5]。另外，外側(cè)盤(pán)狀半月板多雙膝同時(shí)發(fā)生，有研究發(fā)現(xiàn)東亞人群中雙膝同時(shí)發(fā)生外側(cè)盤(pán)狀半月板的幾率達(dá) 79%[6]。由于盤(pán)狀半月板體部肥厚且活動(dòng)性差，在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)的剪切應(yīng)力作用下更容易發(fā)生撕裂，進(jìn)而有可能造成軟骨損傷。外側(cè)盤(pán)狀半月板肥厚的體部對(duì)外側(cè)關(guān)節(jié)間室應(yīng)力傳導(dǎo)可能有影響，近年來(lái)已經(jīng)有研究關(guān)注盤(pán)狀半月板對(duì)膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)負(fù)荷的影響，提示其與膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎 ( osteo-arthritis，OA ) 有一定相關(guān)性。現(xiàn)就外側(cè)盤(pán)狀半月板研究進(jìn)展及其與OA 的關(guān)系綜述如下。

一、外側(cè)盤(pán)狀半月板的解剖與分型

外側(cè)半月板是位于外側(cè)股骨髁與外側(cè)脛骨平臺(tái)之間的纖維軟骨環(huán)，正常的外側(cè)半月板呈“O”形，前后角大小相近，覆蓋脛骨平臺(tái)約 70% 的面積，其中心為股骨與脛骨平臺(tái)形成的關(guān)節(jié)軟骨面。由于股骨與脛骨平臺(tái)之間形態(tài)并不匹配，半月板填于二者之間，增加了關(guān)節(jié)面的接觸面積，且增強(qiáng)了膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。而盤(pán)狀半月板體部肥厚，呈盤(pán)狀，完全填充在股骨髁與脛骨平臺(tái)之間，半月板的楔形填充作用消失，使得關(guān)節(jié)軟骨的接觸面減小或消失，從而影響了膝關(guān)節(jié)的力學(xué)傳導(dǎo)，可能造成關(guān)節(jié)軟骨損傷與退變。外側(cè)盤(pán)狀半月板體部在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中會(huì)不斷遭受股骨與脛骨的剪切應(yīng)力，有研究表明盤(pán)狀半月板體部膠原纖維含量較正常半月板明顯減少，且其環(huán)狀纖維存在明顯的不連續(xù)性和分布不均勻，故更容易發(fā)生損傷[7-8]。盤(pán)狀半月板有多種分型，尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。最常用的分型是 Watanabe 分型[9]，根據(jù)其覆蓋脛骨平臺(tái)面積大小分為I 型 ( 完全盤(pán)狀半月板 ) 與 II 型 ( 不完全盤(pán)狀半月板 )，還有比較特殊的 III 型 ( Wrisberg 型 )，其與脛骨平臺(tái)間無(wú)冠狀韌帶附著，僅靠 Wrisberg 韌帶保持穩(wěn)定，故穩(wěn)定性很差。國(guó)內(nèi)王淑麗等[10]將半月板分為板型、楔型、肥角型。板型：正常半月板增厚、增大，其上下邊平行；楔型：半月板形態(tài)正常僅略大于正常半月板；肥角型：半月板前角或后角增大、增厚。

二、外側(cè)盤(pán)狀半月板的病因

目前盤(pán)狀半月板的病因尚不明確，有多種假說(shuō)。1948 年 Smillie[11]提出發(fā)育停滯假說(shuō)，他認(rèn)為盤(pán)狀半月板是半月板胚胎發(fā)育過(guò)程中的一個(gè)階段，在胚胎發(fā)育過(guò)程中其體部會(huì)被逐漸吸收，其吸收過(guò)程被中斷從而導(dǎo)致了盤(pán)狀半月板的形成，但人類(lèi)和動(dòng)物的解剖中都未發(fā)現(xiàn)這個(gè)階段的存在。另外一種是后天形成假說(shuō)，Kaplan[12]認(rèn)為半月板后角與脛骨平臺(tái)附著不穩(wěn)定，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)在反復(fù)屈伸過(guò)程中發(fā)生微損傷，引起半月板增生而形成盤(pán)狀。然而 Kaplan的假說(shuō)也無(wú)法解釋?zhuān)瑸楹卧S多盤(pán)狀半月板后角與脛骨平臺(tái)之間附著是穩(wěn)定的。還有學(xué)者認(rèn)為與遺傳相關(guān)，因?yàn)橛醒芯堪l(fā)現(xiàn)雙胞胎多同時(shí)發(fā)生盤(pán)狀半月板，且在家族成員中有遺傳特性[13-14]。最近還有研究報(bào)道了兒童盤(pán)狀半月板部分切除術(shù)后，殘余部分再次生長(zhǎng)為盤(pán)狀，提示盤(pán)狀半月板可能是在后天多種因素作用下形成的[15-16]。半月板來(lái)源于中胚層，目前對(duì)調(diào)控半月板發(fā)育的基因知之甚少。Pazin等[17]的最新研究發(fā)現(xiàn)，在關(guān)節(jié)發(fā)育過(guò)程中半月板與軟骨及交叉韌帶之間的基因表達(dá)存在明顯差異，但尚未確定哪些基因調(diào)控胚胎分化為不同的關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，故只有在明確了調(diào)控半月板發(fā)育的相關(guān)基因之后，才能進(jìn)一步探究盤(pán)狀半月板發(fā)生的原因。

三、外側(cè)盤(pán)狀半月板診斷

并不是所有的外側(cè)盤(pán)狀半月板都有臨床癥狀，實(shí)際上外側(cè)盤(pán)狀半月板的發(fā)生率，可能比文獻(xiàn)報(bào)道的要高。盤(pán)狀半月板常見(jiàn)的癥狀包括疼痛、關(guān)節(jié)彈響、關(guān)節(jié)絞索、股四頭肌萎縮等，但并不具備特異性，但對(duì)診斷有提示性，最終確診還要結(jié)合影像學(xué)檢查。外側(cè)盤(pán)狀半月板在 X 線(xiàn)片上，經(jīng)常表現(xiàn)為外側(cè)關(guān)節(jié)間隙變寬、股骨髁平坦及脛骨髁間棘發(fā)育不良等，但特異性不高。目前，診斷外側(cè)盤(pán)狀半月板最常用的影像學(xué)檢查為 MRI，其中最準(zhǔn)確的診斷方法是在冠狀位上半月板的最小直徑超過(guò)外側(cè)脛骨平臺(tái)的20%，以及在矢狀位上前后角直徑之和超過(guò)半月板最大直徑的 75%，這兩種方法的敏感性及特異性均超過(guò) 95%[18]；其它的診斷方法還包括在層厚 5 mm 的矢狀位 MRI 影像中，連續(xù) 3 層以上出現(xiàn)“領(lǐng)結(jié)樣”形態(tài)，則高度提示盤(pán)狀半月板。近年來(lái)，超聲檢查也被用于關(guān)節(jié)疾病的診斷。超聲檢查診斷半月板撕裂的總體成功率超過(guò) 70%，如果使用與膕窩解剖形態(tài)更符合的高分辨率探頭，其診斷半月板撕裂的敏感性可達(dá) 100%，特異性達(dá) 95%，但是對(duì)檢查者的要求比較高，須結(jié)合臨床查體進(jìn)行診斷。Achour 等[19]超聲檢查了 8 例兒童可疑盤(pán)狀半月板損傷，診斷標(biāo)準(zhǔn)包括缺少正常的三角形狀，異常的增寬以及半月板異常增厚，相關(guān)的撕裂及退變?cè)诔晥D像上均有顯示，而且最終關(guān)節(jié)鏡手術(shù)證實(shí)了超聲診斷的準(zhǔn)確性，說(shuō)明超聲可用于兒童盤(pán)狀半月板的診斷。超聲診斷具有操作方便、快捷、成本低、價(jià)格便宜等特點(diǎn)，將來(lái)可能成為診斷關(guān)節(jié)疾病的重要手段。當(dāng)然，診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是關(guān)節(jié)鏡檢查，但關(guān)節(jié)鏡檢查是有創(chuàng)的，主要作為治療手段進(jìn)行，當(dāng)然，同時(shí)還可以驗(yàn)證術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性。

四、外側(cè)盤(pán)狀半月板的治療及其效果

對(duì)于無(wú)癥狀的外側(cè)盤(pán)狀半月板是否需要手術(shù)治療，尚存在爭(zhēng)議。大部分醫(yī)師建議隨訪(fǎng)觀察，無(wú)需手術(shù)，但應(yīng)告知患者，在出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、彈響、關(guān)節(jié)絞索等癥狀時(shí)，應(yīng)盡早就醫(yī)，以明確是否發(fā)生了半月板損傷。隨著關(guān)節(jié)鏡的普及，開(kāi)放半月板手術(shù)已基本被淘汰。目前常用的手術(shù)方式包括關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)盤(pán)狀半月板修整成形術(shù)、部分切除術(shù)、全切術(shù)，如果半月板損傷位于血供豐富的紅區(qū)，還可以行半月板縫合術(shù)。在外側(cè)盤(pán)狀半月板損傷并未達(dá)關(guān)節(jié)囊結(jié)合部時(shí)，應(yīng)盡可能選擇外側(cè)半月板修整成形術(shù)，將其修整至大致正常的外側(cè)半月板形態(tài)，使其繼續(xù)發(fā)揮作用。大多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為應(yīng)保留的外側(cè)半月板邊緣寬度為 6～8 mm，保留過(guò)多有再次發(fā)生撕裂的風(fēng)險(xiǎn)[20]，或者可以根據(jù)內(nèi)側(cè)半月板的大小調(diào)整保留外側(cè)半月板的多少[21]。半月板成形術(shù)后，須用探針向外側(cè)脛骨平臺(tái)中央牽拉半月板組織，以確定其穩(wěn)定性，若殘余部分穩(wěn)定性差，有條件進(jìn)行縫合的盡可能縫合，以恢復(fù)穩(wěn)定性，防止再次發(fā)生損傷。最后，需屈伸膝關(guān)節(jié)來(lái)驗(yàn)證半月板成形是否到位，若仍存在彈響或彈跳，說(shuō)明剩余半月板過(guò)多須再次修整。對(duì)部分就診較遲的患者，外側(cè)盤(pán)狀半月板可能呈復(fù)雜撕裂或退變性撕裂，難以保留，這時(shí)只能行半月板全切術(shù)以改善癥狀。兒童盤(pán)狀半月板損傷較常見(jiàn)，Andrish[22]報(bào)道盤(pán)狀半月板損傷的患兒 14 歲以下者占多數(shù)，治療原則同上所述，應(yīng)盡可能行半月板成形術(shù)，使其呈正常的半月板形態(tài)。Lee 等[23]對(duì)36 例外側(cè)盤(pán)狀半月板手術(shù)的兒童進(jìn)行比較，平均隨訪(fǎng)時(shí)間 4.3 年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)半月板部分切除組與次全切除 / 全切除組的臨床效果無(wú)明顯差異，但前者的放射學(xué)表現(xiàn)仍?xún)?yōu)于后者。Stilli 等[24]對(duì) 97 例兒童盤(pán)狀半月板患者進(jìn)行了隨訪(fǎng)( 平均 8.5 年 )，發(fā)現(xiàn)低齡組 ( 2～7 歲 ) 多無(wú)明顯受傷史，半月板以退變?yōu)橹鳎中g(shù)方式以次全切除為主，而高齡組( 8～14 歲 ) 多數(shù)有明顯膝關(guān)節(jié)受傷史，手術(shù)中則盡可能保留正常形狀的半月板，均獲得了良好療效，其依據(jù)是低齡組膝關(guān)節(jié)在發(fā)育過(guò)程中會(huì)逐漸適應(yīng)新的關(guān)節(jié)應(yīng)力分布，故仍能獲得良好效果[25]。

20 世紀(jì)早期，半月板一度被認(rèn)為是退化殘余的組織，對(duì)于半月板損傷的治療方式首選半月板全切術(shù)[26]。但隨著對(duì)半月板功能認(rèn)識(shí)的深入以及大量的臨床隨訪(fǎng)研究表明，半月板具有增大關(guān)節(jié)接觸面積、減少接觸應(yīng)力、吸收沖擊力、加強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等重要的功能，半月板全切會(huì)加速膝關(guān)節(jié)退變及 OA 的發(fā)生。Habata 等[27]和 Okazaki等[28]對(duì)兒童時(shí)行外側(cè)盤(pán)狀半月板全切術(shù)的患者進(jìn)行了14～16 年的隨訪(fǎng)，發(fā)現(xiàn)其膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)秀，X 線(xiàn)改變不明顯，但這些患者正值青壯年，需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪(fǎng)來(lái)確定是否會(huì)發(fā)生早期退變。而大多數(shù)研究則表明，外側(cè)盤(pán)狀半月板全切術(shù)后，出現(xiàn)影像學(xué) OA 表現(xiàn)的幾率大大增加，部分患者還發(fā)生了外側(cè)間室剝脫性骨軟骨炎[29-30]。韓國(guó)學(xué)者對(duì)比研究了外側(cè)盤(pán)狀半月板部分切除術(shù)與全切術(shù)的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)結(jié)果，提示術(shù)后 5 年行半月板部分切除患者的影像學(xué)表現(xiàn)顯著優(yōu)于全切術(shù)者，而長(zhǎng)期隨訪(fǎng)結(jié)果的好壞與手術(shù)切除的半月板體積密切相關(guān)[31]。越來(lái)越多的醫(yī)師認(rèn)識(shí)到，應(yīng)盡可能保留結(jié)構(gòu)正常的半月板組織。同種異體半月板移植在技術(shù)上已經(jīng)成熟，可作為半月板全切術(shù)后有效的后期補(bǔ)救手術(shù)，能重建膝關(guān)節(jié)負(fù)重系統(tǒng)、膝關(guān)節(jié)正常力學(xué)。最近有研究報(bào)道，隨訪(fǎng)＞24 個(gè)月的盤(pán)狀半月板全切除同種異體半月板移植術(shù)后，臨床療效滿(mǎn)意，但需更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪(fǎng)結(jié)果驗(yàn)證[32]。

五、外側(cè)盤(pán)狀半月板與 OA

OA 的發(fā)生被認(rèn)為是生物力學(xué)負(fù)荷過(guò)重的結(jié)果，膝關(guān)節(jié)力線(xiàn)不良，肥胖和職業(yè)性過(guò)度使用都可能會(huì)引起膝關(guān)節(jié)超載，同時(shí)還可能造成半月板的損傷[33]。而半月板一旦失去其功能，會(huì)造成關(guān)節(jié)軟骨負(fù)荷增加，軟骨及軟骨下骨損傷，還會(huì)引起膝關(guān)節(jié)力線(xiàn)不良，進(jìn)一步引起膝關(guān)節(jié)負(fù)荷異常，故半月板損傷與 OA 互為因果[34]。由于外側(cè)盤(pán)狀半月板的形態(tài)與結(jié)構(gòu)特殊，其可能無(wú)法發(fā)揮正常功能，且易發(fā)生損傷，進(jìn)而導(dǎo)致軟骨的損傷[34]。Fu 等[35]報(bào)道外側(cè)盤(pán)狀半月板撕裂合并軟骨損傷的概率約為 30%；Yoshida 等[36]報(bào)道股骨外側(cè)髁剝脫性骨軟骨炎大多同時(shí)合并外側(cè)盤(pán)狀半月板；Mitsuoka 等[37]認(rèn)為外側(cè)盤(pán)狀半月板會(huì)對(duì)股骨外側(cè)髁產(chǎn)生異常的接觸應(yīng)力，即使盤(pán)狀半月板并未撕裂，異常的接觸應(yīng)力也會(huì)導(dǎo)致外側(cè)股骨髁剝脫性骨軟骨炎。以上研究均表明，外側(cè)盤(pán)狀半月板可能會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨損傷，而關(guān)節(jié)軟骨損傷會(huì)加速膝關(guān)節(jié)退變，引起 OA。外側(cè)盤(pán)狀半月板體部肥厚，對(duì)膝外側(cè)關(guān)節(jié)間室有過(guò)度填充作用，筆者認(rèn)為其對(duì)膝關(guān)節(jié)力線(xiàn)可能存在影響。最近，Kim 等[38]對(duì)84 例外側(cè)盤(pán)狀半月板撕裂患者 ( A 組 ) 與 74 例正常形態(tài)外側(cè)半月板撕裂患者 ( B 組 ) 進(jìn)行了對(duì)比研究，術(shù)前所有患者均行下肢全長(zhǎng)正位 X 線(xiàn)片，研究發(fā)現(xiàn) A 組膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形較 B 組更多見(jiàn)，A 組較 B 組更易出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎樣改變，考慮到軟骨損傷，A 組患者中有 46% 出現(xiàn)了 3 度或 4 度軟骨損傷 ( Outerbridge 分級(jí) )，B 組患者這一數(shù)字僅為 18%，而且內(nèi)側(cè)間室軟骨損傷在 A 組中更嚴(yán)重。這一研究結(jié)果提示外側(cè)盤(pán)狀半月板會(huì)導(dǎo)致下肢力線(xiàn)的改變，而且不僅對(duì)外側(cè)關(guān)節(jié)間室有影響，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻還會(huì)對(duì)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間室產(chǎn)生顯著的影響。Sharma 等[39]在一項(xiàng)前瞻研究中發(fā)現(xiàn)，內(nèi)翻力線(xiàn)會(huì)使內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間室發(fā)生 OA 的幾率增大 4 倍。Guettler等[40]的研究發(fā)現(xiàn)，即使發(fā)生微小的內(nèi)翻，也會(huì)引起關(guān)節(jié)面接觸應(yīng)力及內(nèi)側(cè)間室負(fù)荷的顯著改變。以上研究均揭示了外側(cè)盤(pán)狀半月板不僅會(huì)影響外側(cè)關(guān)節(jié)間室，還會(huì)引起膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻從而導(dǎo)致內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間室 OA 的發(fā)生。那么問(wèn)題是，即使在無(wú)損傷或并未引起癥狀的情況下，是否應(yīng)該盡早處理外側(cè)盤(pán)狀半月板；還是等到出現(xiàn)癥狀或半月板損傷時(shí)再行處理，需要多中心的前瞻性對(duì)照研究來(lái)回答。

六、總結(jié)與展望

外側(cè)盤(pán)狀半月板在我國(guó)發(fā)生率較高[41]，而我國(guó)人口基數(shù)很大，故外側(cè)半月板為盤(pán)狀的人口眾多。目前國(guó)內(nèi)對(duì)盤(pán)狀半月板的研究主要集中于影像學(xué)診斷、手術(shù)技術(shù)及短期效果的隨訪(fǎng)，極少有文獻(xiàn)關(guān)注外側(cè)盤(pán)狀半月板對(duì)膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)的影響以及其與關(guān)節(jié)軟骨損傷的關(guān)系，且缺少長(zhǎng)期隨訪(fǎng)結(jié)果。關(guān)節(jié)鏡下治療半月板損傷的技術(shù)已經(jīng)非常成熟，短期療效好已經(jīng)成為共識(shí)。未來(lái)的研究應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注如何避免外側(cè)盤(pán)狀半月板損傷，對(duì)于無(wú)癥狀的盤(pán)狀半月板患者需告知其風(fēng)險(xiǎn)，并強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期隨訪(fǎng)的重要性，對(duì)于這部分患者是否需要早期行半月板成形術(shù)，尚需要多中心大樣本的臨床試驗(yàn)來(lái)證實(shí)。

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