雙側(cè)踝關(guān)節(jié)神經(jīng)性關(guān)節(jié)病一例

吳家昌 謝琦 楊華 廖長川 王充 林舟丹

神經(jīng)性骨關(guān)節(jié)病又稱為 Charcot 關(guān)節(jié)，指由于神經(jīng)系統(tǒng)病變引起的骨骼、關(guān)節(jié)的非感染性損傷，可累計全身一個或多個關(guān)節(jié)[1-17]。此病臨床少見，且報道多為病變晚期。2014 年，我科收治 1 例雙踝關(guān)節(jié)神經(jīng)性關(guān)節(jié)病，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

患者，男，18 歲。因雙踝關(guān)節(jié)腫痛、活動障礙 6 個月余就診，6 個月前訓練時不慎扭傷左足，傷后踝關(guān)節(jié)腫脹，無疼痛感、活動障礙，自行涂擦藥酒后，消腫效果不明顯。傷后 1 個月出現(xiàn)左踝腫脹加劇，并出現(xiàn)輕度疼痛、背伸、屈曲活動受限，休息及外用藥酒等對癥治療無效，腫痛癥狀逐漸加重，間斷依靠右足扶拐行走。傷后 3 個月，右足踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹、疼痛、活動受限。雙足 MRI 檢查示“左踝關(guān)節(jié)骨挫傷”，診斷“左踝關(guān)節(jié)夏科氏病”。給予消腫、活血、止痛、理療等治療，效果不明顯，雙足腫痛癥狀加重，出現(xiàn)雙足感覺明顯減退，行走困難，轉(zhuǎn)入我院。?？撇轶w：步態(tài)蹣跚，雙踝關(guān)節(jié)明顯腫脹，左側(cè)重，皮膚無潮紅，皮溫稍高，局部皮膚無破潰、滲液，雙踝關(guān)節(jié)周圍壓痛明顯，局部無波動感，沿雙側(cè)脛骨干走行壓痛，雙足皮膚感覺麻木、遲鈍，足底明顯，雙側(cè)足背動脈搏動觸及，雙足踝關(guān)節(jié)彈性固定于背屈位：左踝關(guān)節(jié) 5°～30°，右踝關(guān)節(jié) 15°～30°，內(nèi)翻、外翻活動度 0°，左足中膕趾背伸肌力 3 級，其余足趾屈伸肌力4 級，雙側(cè)膝反射對稱存在，雙側(cè)跟腱反射未引出，雙側(cè)巴賓斯基征 ( - ) 及等位征 ( - )。輔助檢查：傷后 3 個月雙足 MRI 檢查示：左距骨、跟骨骨挫傷并脛骨周圍多處肌腱韌帶損傷；傷后 6 個月雙足 MRI 檢查示：左脛骨遠端、距骨、跟骨骨挫傷，左踝關(guān)節(jié)周圍水腫，右踝關(guān)節(jié)積液( 圖 1～6 )。入院后 X 線片顯示，雙踝關(guān)節(jié)及雙足未見明顯骨質(zhì)破壞，雙踝關(guān)節(jié) CT 檢查提示踝關(guān)節(jié)周圍軟組織水腫，頸椎 MRI 檢查提示小腦扁桃體位置偏低 ( 小腦扁桃體下緣接近枕骨大孔，尚達不到 Chiari 畸形或小腦扁桃體疝影像學診斷標準 )，脊髓全長 MRI 檢查未見異常。頭顱MRI 提示：雙側(cè)額頂葉皮層下可見多發(fā)小斑點狀長 T1長T2異常信號，邊緣欠清，雙側(cè)腦室對稱，余腦實質(zhì)未見明顯異常信號，腦溝、裂無增寬，腦室、腦池無擴大，中線結(jié)構(gòu)居中無偏移。入院后完善血常規(guī)、C 反應蛋白、血沉、人類白細胞抗原 B27、抗核抗體等檢驗未見異常。入院后予營養(yǎng)神經(jīng)、非甾體消炎藥止痛、二磷酸鹽藥物抑制骨吸收、針灸理療、患肢制動等治療，用藥后2周患者自覺疼痛緩解，踝關(guān)節(jié)活動無明顯改善?，F(xiàn)繼續(xù)隨訪治療。

圖1 X線片提示未見明顯骨質(zhì)破壞圖2 患者雙踝關(guān)節(jié)雙足畸形腫脹，左側(cè)明顯圖3 頸椎脊髓 MRI 提示小腦扁桃體位置偏低圖4 頭顱 MRI 提示雙側(cè)額頂葉皮層下多發(fā)缺血灶、腔隙灶圖5 踝關(guān)節(jié) MRI 提示踝關(guān)節(jié)周圍骨挫傷、軟組織腫脹、關(guān)節(jié)積液逐漸加重 (依次為傷后3個月左踝右踝，傷后6個月左踝右踝 )圖6踝關(guān)節(jié) CT 提示踝周腫脹、滲出Fig.1 The X-ray showed no overt bony destructionFig.2 Deformity and swelling of bilateral ankles and both feet were noticed, which was more severe on theFig.3 The MRI of the cervical spinal cord showed the position of tonsil of cerebellum was low.Fig.4 The MRI of the skull showed multiple ischemic foci and lacuna foci under bilateral frontopolar cortices and parietal corticesFig.5 The MRI showed bone contusion, soft tissue swelling and gradually inceased hydrops articuli around the ankle. ( The left and right ankle at 3 months after the injury and the left and right ankle at 6 months after the injury were arranged in order )Fig.6 The CT revealed swelling and exudation aroung the ankle

討 論

神經(jīng)性骨關(guān)節(jié)病[1]是 1703 年 William Musgrave 首先描述了梅毒患者神經(jīng)性骨關(guān)節(jié)病的臨床表現(xiàn)。1868 年 Jean Matrin Charcot[13]首次全面報道了脊髓梅毒患者骨關(guān)節(jié)病變，并提出脊髓前角細胞的營養(yǎng)障礙是其發(fā)病原因。除脊髓梅毒外，其余發(fā)病原因常見的有脊髓空洞癥、脊髓Chiari I 型畸形、麻風、慢性酒精中毒、周圍神經(jīng)慢性損傷等。Jordan[13]于 1936 年提出糖尿病神經(jīng)性骨關(guān)節(jié)病，現(xiàn)已成為足踝 Charcot 關(guān)節(jié)病的主要原因。Charcot 關(guān)節(jié)病的發(fā)病機制目前尚不明確，目前有神經(jīng)－創(chuàng)傷學說和神經(jīng)－血管學說。

神經(jīng)性骨關(guān)節(jié)病的臨床表現(xiàn)[2]主要有關(guān)節(jié)腫脹、可觸及活動性硬塊、關(guān)節(jié)痛覺減退或消失，進行性畸形、活動過度、活動障礙，關(guān)節(jié)有輕觸痛及麻木感等。該病既往常常被認為無痛性腫脹，但有學者指出至少有一半患者具有疼痛[1]。Sella 等將神經(jīng)性骨關(guān)節(jié)病的表現(xiàn)分為 0～3 期[14-15]：0 期為急性炎癥期。此期出現(xiàn)關(guān)節(jié)部位的充血、紅腫、皮溫偏高，X 線片未見骨與關(guān)節(jié)破壞，臨床癥狀及體征與感染等難以區(qū)別，實驗室相關(guān)檢查可協(xié)助診斷。1 期為離解期。在 0 期的臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上出現(xiàn) X 線的典型表現(xiàn)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)下股指破壞吸收，并逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位等表現(xiàn)。2 期為融合期。關(guān)節(jié)的紅腫等炎癥表現(xiàn)逐漸減輕，X 線出現(xiàn)新骨形成并修復。3 期為消退期。此期內(nèi)關(guān)節(jié)的炎癥表現(xiàn)逐漸完全消退，無明顯腫脹，皮溫正常，X 線出現(xiàn)骨硬化，關(guān)節(jié)纖維性強直、畸形。1989 年徐德永等將該病分為吸收型、增生型和混合型[3,7]。這三種分型基本涵蓋上述分期中的 1 期和 2 期。近年相關(guān)文獻報道的病例也基本處于病變的 1、2 期[3-8]。部分學者認為臨床表現(xiàn)與影像學表現(xiàn)差距較大是神經(jīng)性關(guān)節(jié)病的特點，患者輕微的自覺癥狀與影像學的嚴重程度極不相稱時應當考慮到本病的可能。并推薦本病的診斷首選 X 線檢查[6]。有學者指出：對于 X 線平片不能診斷或難于確定病變范圍者，CT 可作為重要的檢查手段[9]；MRI 有助于確定病變的范圍和程度，是對 X 線和 CT 的必要補充[9]。國外很多醫(yī)學中心現(xiàn)已將 MRI 和骨掃描作為神經(jīng)性關(guān)節(jié)病的常規(guī)輔助檢查[16]，Chantelau[17]指出 MRI 可以觀察 0 期的骨與關(guān)節(jié)周圍軟組織的改變，有助于及早治療。鑒于該疾病發(fā)病率低，誤診率高，部分學者認為在實際工作中如有以下情況則應高度懷疑本病[4]：( 1 ) 關(guān)節(jié)疼痛消失伴有關(guān)節(jié)麻木及腫大畸形；( 2 ) 常有反復的創(chuàng)傷及受累關(guān)節(jié)的腫脹；( 3 )反復及長期感染不愈合及有小碎骨渣流出；( 4 ) 輕微的癥狀與 X 線骨破壞表現(xiàn)極不相稱。

Simerjit[11]指出，神經(jīng)性關(guān)節(jié)病的診斷常常會延誤，在急性期往往會被誤診，其原因為其發(fā)病率小，此外還沒有清晰的系統(tǒng)的診斷標準。目前多傾向于綜合病史、臨床表現(xiàn)、放射學檢查做出診斷。

本病須與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎、痛風、骨性關(guān)節(jié)炎、血友病性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎關(guān)節(jié)炎等鑒別診斷。鑒別要點是：( 1 ) 上述關(guān)節(jié)疾病都沒有患足及關(guān)節(jié)周圍皮膚感覺的減退；( 2 ) 實驗室檢查可依據(jù)血常規(guī)、C 反應蛋白、血沉、尿酸、凝血功能、類風濕因子、人類白細胞抗原 B27 等結(jié)果排除上述疾病。此病與復雜性局部疼痛綜合征較難鑒別，復雜性局部疼痛綜合征[12]又稱反射性交感營養(yǎng)不良，以疼痛、異常疼痛、痛覺過敏為其特點，疼痛性質(zhì)常常為敏感、灼熱、深沉、銳利，常伴有汗腺分泌異常等體征。

本例出現(xiàn)雙踝關(guān)節(jié)及雙足腫脹、感覺減退，踝周輕度疼痛，病程緩慢進展，休息及外用藥酒、非甾體消炎止痛藥物等治療未見明顯改善，復查 MRI 可見關(guān)節(jié)周圍積液及骨挫傷范圍較前加重。入院后所完善實驗室檢驗可排除關(guān)節(jié)感染、痛風、類風濕等疾病，完善影像學檢查，X 線片提示雙踝關(guān)節(jié)和雙足骨質(zhì)未見明顯破壞跡象，CT提示踝周軟組織滲出、水腫明顯，完善脊髓全長 MRI 無脊髓空洞等影像學表現(xiàn)，頸椎 MRI 提示小腦扁桃體位置偏低，頭顱 MRI 提示考慮雙側(cè)額頂葉皮層下多發(fā)缺血灶、腔隙灶?？紤]該患者為神經(jīng)性關(guān)節(jié)病早期病變，仍須追蹤隨訪。推測，額頂葉缺血腔隙灶對應雙踝關(guān)節(jié)的感覺運動支配區(qū)域，顱內(nèi)多發(fā)缺血、腔隙灶及小腦扁桃體位置偏低可能為其病變誘因。雙踝關(guān)節(jié) MRI 檢查提示病情緩慢進展及關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)早期改變 ( 挫傷 )，入院后使用二磷酸鹽藥物抑制骨質(zhì)吸收及營養(yǎng)神經(jīng)，以改善患者的局部癥狀，也有助診斷。國外報道二磷酸鹽的使用在減低骨轉(zhuǎn)化標志物和改善病變關(guān)節(jié)周圍皮溫有積極意義，對于降低關(guān)節(jié)畸形和破潰的效果尚缺乏長期的研究[10]。鑒于目前國內(nèi)文獻無該疾病早期報道，考慮到該病發(fā)病隱匿、病程長、晚期功能嚴重破壞，以下幾點有助于臨床上該疾病的早期診斷：( 1 ) 無明顯誘因的進展性關(guān)節(jié)腫大畸形或伴有關(guān)節(jié)疼痛；( 2 ) 關(guān)節(jié)感覺減退或消失；( 3 ) 關(guān)節(jié)功能逐漸喪失；( 4 ) 排除其它關(guān)節(jié)疾病；( 5 ) CT 和 MRI 對早期的神經(jīng)性骨關(guān)節(jié)病的診斷有意義；( 6 ) 完善神經(jīng)系統(tǒng)的影像學檢查；( 7 ) 治療要點包括非甾體消炎藥緩解炎癥反應、二磷酸鹽藥物減少骨質(zhì)破壞、神經(jīng)營養(yǎng)藥物促進神經(jīng)功能的恢復。

[1] 王正義. 足踝外科學. 北京: 人民衛(wèi)生出版社. 2006: 318-322.

[2] 高延征, 謝瑞剛, 張濤, 等. 神經(jīng)性關(guān)節(jié)病. 中國矯形外科雜志, 2001, 8(6):525-527.

[3] 袁強, 徐青寧, 譚敏儀. 神經(jīng)性關(guān)節(jié)病臨床與X線表現(xiàn)分析(附5例報告). 現(xiàn)代醫(yī)用影像學, 2010, 19(2):71-74.

[4] 王娜娜, 于衛(wèi)永. Chiari畸形合并夏科氏關(guān)節(jié)病1例. 中國臨床醫(yī)學影像雜志, 2010, 21(12):909-909.

[5] 閆本流, 楊淵, 徐明敏. 脊髓Chiari I畸形并脊髓空洞導致左肩神經(jīng)性關(guān)節(jié)病1例. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥, 2012, 11:179-180.

[6] 盧培剛, 袁紹紀, 呂學明, 等. Chiari畸形合并神經(jīng)性關(guān)節(jié)病:10例報告. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2007, 6(1):83-84.

[7] 孔繁榮, 秦樹光, 李建軍, 等. 神經(jīng)性關(guān)節(jié)病的X線征象分析及鑒別診斷. 罕少疾病雜志, 2006, 13(6):24-25.

[8] 汪學超, 楊威, 張久德. 神經(jīng)性關(guān)節(jié)病一例分析. 當代醫(yī)學,2010, 16(24):52-52.

[9] 林愛軍, 劉東風, 吳振華, 等. 神經(jīng)性關(guān)節(jié)病的影像診斷(附6例分析). 中國臨床醫(yī)學影像雜志, 2002, 13:316-138.

[10] Richard JL, Almasri M, Schuldiner S. Treatment of acute Charcot foot with bisphosphonates: a systematic review of the literature. Diabetolongia, 2012, 55(5):1258-1264.

[11] Simerjit Singh Madan MS, Dinker R Pai MS, FRCS (Edin).Charcot Neuroarthropathy of the Foot and Ankle. Orthopaedic Surg, 2013, 5:86-93.

[12] 李斌本, 王景陽. 復雜性局部疼痛綜合征. 實用疼痛學雜志,2006, 2(3):177-181.

[13] Al-Nammari SS, Timothy T, Afsie S. A Surgeon’s guide to advances in the pharmacological management of acute Charcot neuroarthropathy. Foot Ankle Surg, 2013, 19:212-217.

[14] Sella EJ, Barrette C. Staging of Charcot neuroarthropathy along the medial column of the foot in the diabetic patient. J Foot Ankle Surg, 1999, 38:34-40.

[15] Yu GV, Hudson JR. Evaluation and treatment of stage 0 Charcot’s neuroarthropathy of the foot and ankle. J Am Podiatr Med Assoc, 2002, 92:210-220.

[16] Rogers LC, Bevilacqua NJ. Imaging of the Charcot foot. Clin Podiatr Med Surg, 2008, 25(2):263-274.

[17] Chantelau E, Poll LW. Evaluation of the diabetic charcot foot by MR imaging or plain radiography-an observational study.Exp Clin Endocrinol Diab, 2006, 114:428-431.