一種新的犬創(chuàng)傷性腎出血止血模型建立及臨床意義

曹志強，劉 龍，王 軍，梁 明， 韓雅玲

1.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院泌尿外科，遼寧 沈陽 110016；2.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管內科，遼寧 沈陽 110016

腎臟損傷出血是常見泌尿外科急癥，原因包括戰(zhàn)傷、外傷及醫(yī)源性損傷，如腎結石手術或經皮腎鏡治療后腎出血等。最大限度保留腎功能和確保徹底止血是腎損傷治療的基本原則。治療須根據患者全身情況及腎損傷程度、損傷部位及醫(yī)療技術水平選擇不同方法。各種方法均有其限制性或缺點，本研究通過動物實驗探索新的簡單易行的止血方法，用介入技術臨時封堵腎臟出血部位供應動脈，聯(lián)合外科縫合腎臟出血部位，取得良好效果?，F報告如下。

1 材料與方法

1.1 實驗動物選取和飼養(yǎng) 選用本地健康家犬8只，雄性，年齡1～2歲，體重約10.3～15.8 kg，平均(12.8±2.3)kg。由沈陽軍區(qū)總醫(yī)院動物實驗中心提供。按照中華人民共和國《關于善待實驗動物的指導性意見》[1]飼養(yǎng)和處理動物。

1.2 犬腎損傷出血模型的制備 首先給實驗犬肌肉注射戊巴比妥鈉麻醉，劑量為1 mg/kg。胸腹部消毒，在超聲引導下，于左側腋中線與腋后線之間12肋下用尖刀經皮刺入左側腎臟下極造成腎損傷模型，為盡量使腎損傷程度一致，刺入部位、深度一致。立即復查彩超，證實腎損傷出血，記錄造模時間。

1.3 止血治療 腎動脈造影步驟如下：采用Seldinger技術穿刺右股動脈，插入5F導管鞘，在導絲引導下將5F豬尾導管送至腎動脈開口位置。出血部位造影劑外溢并滯留，呈囊狀或條狀。導絲尖端于第二級分支動脈處，換球囊導管，氣囊內注3～4個大氣壓至封堵血管，復查造影，臨時止血成功。于上腹部正中切口，長約15 cm逐層切開進入腹腔。完整游離左側腎臟，清除腎周血腫，探查見損傷部位，2-0可吸收線連續(xù)縫合腎臟創(chuàng)口，撤除封堵氣囊，復查造影證實止血成功，撤除導管，為便于術后觀察受損傷的腎功能恢復情況，游離找到右側腎動脈并結扎。逐層閉合切口，穿刺部位加壓包扎。術中給予補液抗炎、抗休克治療。

1.4 觀察指標

1.4.1 術前觀察指標 麻醉后由后肢大隱靜脈獲取靜脈血3～5 mL進行血細胞分析、腎功能(尿素氮、血清肌酐、胱抑素)化驗。

1.4.2 術中觀察指標 記錄手術時間(開始造模到縫合切口時間)、腎缺血時間(球囊封堵開始至再通血時間)、出血量。

1.4.3 術后觀察指標 術后1 d、2周復查血細胞分析、腎功能(尿素氮、血清肌酐、胱抑素)。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 11.0軟件包進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數表示，兩兩比較采用最小顯著差數法(least significant difference,LSD)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況 8只犬均經搶救成功止血，手術時間27.5～45.4 min,平均39.5 min，腎缺血時間12.5～15.5 min，平均14.2 min，出血量170～230 mL，平均199.8 mL。見表1。

表1 手術一般情況

2.2 術后情況 8只犬生命體征均平穩(wěn)，腎臟縫合后術中觀察及復查造影證實無活動性出血。血紅蛋白術后1 d明顯下降，術后2周與術前相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；腎功能檢查發(fā)現血清肌酐、尿素氮、胱抑素術后1 d明顯升高，但2周后復查與術前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 腎損傷犬術前、術后實驗室指標

注：與術前對比，aP<0.05；bP>0.05。

3 討 論

腎臟損傷在戰(zhàn)場、災害醫(yī)學中常見。日常生活中常見于車禍傷、墜落傷及醫(yī)源性外傷，少部分患者為原發(fā)疾病引起腎破裂，如腫瘤、囊腫等。治療方法包括等待觀察、高選擇性腎動脈栓塞、腎修補術、腎切除術等。等待觀察適用于損傷不嚴重，尤其是位于腎包膜內的挫傷，但血腫的壓迫及血腫吸收后形成的纖維化包膜容易引起腎臟遠期萎縮[2,3]，國內已見多例因此產生的醫(yī)療糾紛[4,5]。選擇性腎動脈栓塞，目前是腎損傷出血的最佳治療手段，具有迅速、微創(chuàng)、有效保護腎功能的特點[6]。但是選擇性腎動脈栓塞對介入技術的要求較高，對栓塞劑種類、注射速度、注射劑量都有嚴格要求，否則會導致栓塞劑返流、栓塞劑脫落、造影劑腎病等并發(fā)癥[7,8]，因此推廣較困難。有文獻報道，用明膠海綿做栓塞劑，4～6周后可血運再通從而保留腎功能[9]。但也有研究發(fā)現，腎臟缺血時間超過1 h，腎功能難以恢復，腎衰發(fā)生率達90%[10]。而且，由于傷者搶救時間、搶救條件限制，介入醫(yī)生不能反復調整導管位置以達到最佳位置，更不適合戰(zhàn)場或災害救援環(huán)境。腎修補術適合于腎裂口較深，早期發(fā)現的傷者，在抗休克同時手術修補裂口，但修復后存在二次出血手術風險，醫(yī)患雙方都承擔一定風險[11]。本實驗嘗試行介入方法腎臟臨時封堵止血后聯(lián)合外科縫合，效果良好。其優(yōu)點是:(1)止血迅速，平均止血時間不到10 min，避免了選擇性栓塞病例反復調整時間；(2)造影劑用量減少，造影找到腎動脈二級血管后立即封堵血管，避免反復造影觀察尋找斷動脈的需要，降低造影劑過量引發(fā)造影劑腎病的可能；(3)操作簡單、容易掌握，泌尿外科醫(yī)生經過簡單培訓即可掌握，容易推廣；(4)最大限度保護腎功能，術后2周復查血清肌酐、尿素氮水平，與術前相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；(5)借助野外介入方艙，可在戰(zhàn)場環(huán)境、災害救援現場進行介入臨時封堵出血，后送到后方醫(yī)院行二期手術；(6)可配合腹腔鏡手術以減少手術創(chuàng)傷。

由于本實驗例數限制，需要進一步增加樣本量及觀察時間。但初步結果顯示，介入臨時封堵聯(lián)合外科縫合止血是一種安全、有效、簡單、成功率高的腎損傷止血方法，在特殊環(huán)境無開放手術條件下，先進行封堵術后再后送，可減少失血，在保護受傷腎臟方面有一定積極意義，值得進一步研究和推廣。

[1] 中華人民共和國科學技術部.關于善待實驗動物的指導性意見[S].2006-09-30.

[2] Monge M,Vaida I,Modeliar SS,et al.Retroperitoneal hematoma compressing a single functioning kidney:an unusual cause of obstructive renal failure[J].Clin Nephrol,2007,67(5):318-320.

[3] Molina Escudero R,Cancho Gil MJ, Lledó García E,et al.Renal ischemia secondary to retroperitoneal hematoma[J].Arch Esp Urol,2012,65(7):721-722.

[4] 張關生,李棟.外傷后腎萎縮醫(yī)療糾紛的思考[J].法律與醫(yī)學雜志,2005,12(4):255-257.

[5] 徐曉明,鄭傳斐,劉興,等.外傷后單側腎萎縮法醫(yī)鑒定2例[J].法醫(yī)學雜志,2008,24(2):157-158.

[6] Sommer CM,Stampfl U,Bellemann N.Patients with life-threatening arterial renal hemorrhage:CT angiography and catheter angiography with subsequent superselective embolization[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2010,33(3):498-508.

[7] DeFade BP,Tierney JP,Stone PA,et al. Selective renal artery embolization following blunt renal trauma:case report and current treatment recommendations for renal trauma[J].W V Med J,2009,105(1):20-22.

[8] Nicholas BA,Vricella GJ,Smith M,et al.Contrast-induced nephropathy and nephrogenic systemic fibrosis:minimizing the risk[J].Can J Urol,2012，19(1):6074-6080.

[9] 何乾文，朱結輝，顧明.醫(yī)源性腎出血的介入診斷和治療[J].西部醫(yī)學,2012,24(4):757-762.

[10] 畢旭東,崔乃強,趙晶.缺血時間對腎臟影響的實驗研究[J].中國現代醫(yī)學,2003,13(6):20-23.

[11] 黃海波.開放性腎損傷56例[J].實用醫(yī)學雜志,2008,24(19):3388-3389.