西南某三級(jí)大型綜合醫(yī)院胃癌患者手術(shù)費(fèi)用分析及管控建議

辜永紅　陳一龍　應(yīng)志野　張鵬飛　崔歡歡　朱婷　曾筱茜　孫麟

[摘要] 目的 分析西南某三級(jí)大型綜合醫(yī)院胃癌手術(shù)患者費(fèi)用、費(fèi)用構(gòu)成和影響因素，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)及衛(wèi)生監(jiān)管機(jī)構(gòu)的管理決策提供參考依據(jù)。 方法 采用描述性統(tǒng)計(jì)、單因素相關(guān)分析和多元線性逐步回歸等方法對(duì)西南某三級(jí)大型綜合醫(yī)院2011年1月—2017年12月胃癌手術(shù)患者（5868人次）次均費(fèi)用及影響因素進(jìn)行分析。結(jié)果 2011—2017年該三甲醫(yī)院胃癌手術(shù)患者次均住院費(fèi)用為59 186.46元。胃癌手術(shù)患者檢查費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用次均費(fèi)用構(gòu)成比呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。高齡、住院時(shí)間長(zhǎng)、愈合類(lèi)型、男性、存在合并癥及并發(fā)癥、全胃切除及年份為胃癌手術(shù)患者費(fèi)用的危險(xiǎn)因素（OR > 1，P < 0.05），切口類(lèi)型及其他類(lèi)手術(shù)類(lèi)型為胃癌手術(shù)患者費(fèi)用的保護(hù)因素（OR < 1，P < 0.05）。 結(jié)論 醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)迅速，費(fèi)用體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者勞動(dòng)價(jià)值的狀況有所提升，但仍然處于較低水平，影響醫(yī)療費(fèi)用的相對(duì)可控因素主要為住院時(shí)長(zhǎng)。

[關(guān)鍵詞] 胃癌;醫(yī)療費(fèi)用;迅速增長(zhǎng);影響因素;住院時(shí)長(zhǎng)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R197.322 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2020）08（c）-0055-04

Surgical cost analysis and management recommendations for gastric cancer patients in a third-level general hospital in Southwest China

GU Yonghong1，2 ? CHEN Yilong1，2 ? YING Zhiye1，2 ? ZHANG Pengfei1 ? CUI Huanhuan3 ? ZHU Ting1，2 ? ZENG Xiaoxi1，2 ? SUN Lin3

1.Center of Biomedical Big Data， College of Clinical Medicine， West China Hospital Sichuan University， Sichuan Province， Chengdu ? 610041， China; 2.Center of Medical Big Data， Sichuan University， Sichuan Province， Chengdu ? 610041， China; 3.Office of Medical Insurance， College of Clinical Medicine， West China Hospital Sichuan University， Sichuan Province， Chengdu ? 610041， China

[Abstract] Objective To analyze the cost， cost composition and influencing factors of gastric cancer surgery patients in a third-level general hospital in Southwest China， and to provide a reference for the management and decision-making of medical institutions， medical insurance institutions and health regulatory agencies. Methods Descriptive statistics， single factor correlation analysis and multiple linear stepwise regression were used to analyze the average cost of hospitalization for gastric cancer surgery patients （5868 person-times） and influencing factors from January 2011 to December 2017 in a large tertiary general hospital in Southwest China. Results From 2011 to 2017， the average cost of hospitalization for gastric cancer patients in the top three hospitals was 59 186.46 yuan. The examination expenses， surgical expenses， and nursing expenses per time of gastric cancer surgery patients were constituted an increasing trend. Old age， long hospital stay， type of healing， male， presence of comorbidities and complications， total gastrectomy and year were risk factors for the cost of gastric cancer surgery （OR > 1， P < 0.05）， while the type of incision and other types of surgery were the protective factors for the cost of gastric cancer surgery （OR < 1， P < 0.05）. Conclusion Medical expenses are increasing rapidly， and the status of expenses reflecting the labor value of medical workers has improved， howere， it is still at a low level. The relatively controllable factors affecting medical expenses are mainly the length of hospital stay.

[Key words] Gastric cancer; Medical expenses; Rapid growth; Influencing factors; Length of hospitalization

肺癌、胃癌、肝癌和食管癌是我國(guó)最常見(jiàn)的4種癌癥，而胃癌是全球最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一[1]，我國(guó)每年胃癌新發(fā)例數(shù)占全世界總發(fā)病例的42.00%，死亡例數(shù)占全世界死亡例數(shù)的40.00%以上[2]。我國(guó)胃癌經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)持續(xù)增長(zhǎng)，胃癌患者的直接醫(yī)療費(fèi)用居高不下[3-5]。胃癌是疾病負(fù)擔(dān)重、病情嚴(yán)重、發(fā)病率高的疾病，應(yīng)為醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)重點(diǎn)管理疾病，其治療主要為化療、保守對(duì)癥治療和手術(shù)+放化療3種方式[6]。本研究旨在分析西南地區(qū)某三級(jí)大型綜合醫(yī)院2011—2017年胃癌手術(shù)患者醫(yī)療費(fèi)用、費(fèi)用影響因素，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生監(jiān)管機(jī)構(gòu)的管理決策提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于西南地區(qū)某三級(jí)大型綜合醫(yī)院HIS系統(tǒng)選擇2011年1月—2017年12月診斷中國(guó)疾病分類(lèi)（ICD-10）為胃癌（C16）的住院患者，共納入5868次就診記錄。

1.2 方法

通過(guò)醫(yī)囑中“手術(shù)名稱(chēng)A”和病案首頁(yè)中“首頁(yè)名稱(chēng)拼接”兩個(gè)字段進(jìn)行篩選，得到胃癌手術(shù)患者。匯聚、整理所有胃癌手術(shù)患者的病案首頁(yè)信息（住院時(shí)長(zhǎng)、切口類(lèi)型、愈合類(lèi)型、手術(shù)類(lèi)型、合并癥及并發(fā)癥、年份、患者來(lái)源）、患者一般社會(huì)特征指標(biāo)（年齡、性別）、費(fèi)用構(gòu)成、醫(yī)囑等信息，排除關(guān)鍵信息缺失的記錄。次均費(fèi)用為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管機(jī)構(gòu)管理中最重要的考核指標(biāo)之一[7]，故分析2011—2017年胃癌手術(shù)患者次均費(fèi)用，包括治療費(fèi)用、檢查費(fèi)用、材料費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、藥品費(fèi)用及其他費(fèi)用（床位費(fèi)、冷暖費(fèi)、輸血費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)、預(yù)約費(fèi)和膳食費(fèi)等）。胃癌住院手術(shù)患者合計(jì)費(fèi)用呈現(xiàn)正偏態(tài)分布，經(jīng)log或ln處理后費(fèi)用仍顯現(xiàn)正偏態(tài)分布，IQR/Med為0.40，提示組內(nèi)一致性強(qiáng)[9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Oracle數(shù)據(jù)庫(kù)提取數(shù)據(jù)，用R studio 1.2.1335統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。正偏態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)或四分位數(shù)間距[M（Q）]表示。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示。分別采用Pearson相關(guān)分析、線性逐步回歸對(duì)費(fèi)用的相關(guān)因素進(jìn)行分析[8]。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2011—2017年住院患者社會(huì)特征分析與費(fèi)用整體情況

共納入5868就診人記錄，其中男3971人次，女1897人次，年齡（58.31±11.42）歲。2011—2017年該院胃癌手術(shù)患者次均住院費(fèi)用59 186.46元。其中，治療費(fèi)用2871.32元，檢查費(fèi)用7196.91元，材料費(fèi)用21 849.91元，手術(shù)費(fèi)用7404.31元，護(hù)理費(fèi)用315.00元，藥品費(fèi)用18 518.36元，其他費(fèi)用1302.87元。

2.2 2011—2017年就診人次及次均住院費(fèi)用變化分析

2011—2017年該院胃癌手術(shù)患者次均住院費(fèi)用年度平均增長(zhǎng)率為7.97%，其中2012—2013年增長(zhǎng)幅度最大，次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)額度為7280.75元，增長(zhǎng)率為14.42%;2014—2015年次均費(fèi)用較為降低0.10%，次均住院費(fèi)用降低額度為61.18元。見(jiàn)表1。

2.3 2011—2017年住院患者次均醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成情況分析

2011—2017年胃癌手術(shù)患者費(fèi)用構(gòu)成中，治療費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用及其他費(fèi)用次均費(fèi)用構(gòu)成比變化 <1.00%;檢查費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用次均費(fèi)用構(gòu)成比呈增長(zhǎng)趨勢(shì);藥品費(fèi)用次均費(fèi)用構(gòu)成比先增長(zhǎng)后下降;治療費(fèi)用、材料費(fèi)用次均費(fèi)用構(gòu)成比先下降后增長(zhǎng)。此外，次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)總額為25 848.10元，年平均增長(zhǎng)率為7.97%。見(jiàn)表2。

2.4 胃癌患者醫(yī)療費(fèi)用影響因素分析

2.4.1 醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)分析 ?年齡、住院時(shí)長(zhǎng)、切口類(lèi)型、愈合類(lèi)型、性別、手術(shù)類(lèi)型、合并癥及并發(fā)癥、年份、患者來(lái)源、支付方式及麻醉類(lèi)型均為影響醫(yī)療費(fèi)用的因素（r = 0.13、0.48、-0.08、0.15、0.06、0.09、0.18、0.35、0.03，-0.02，P < 0.05）。

2.4.2 醫(yī)療費(fèi)用多因素logistic回歸分析 ?將影響費(fèi)用的因素變量納入方程（R2 = 0.43，P < 0.05）。納入因素方差膨脹因子均<10，無(wú)多重共線性。logistic回歸顯示，高齡、住院時(shí)間長(zhǎng)、愈合類(lèi)型、男性、存在合并癥及并發(fā)癥、全胃切除及年份為胃癌手術(shù)患者費(fèi)用的危險(xiǎn)因素（OR > 1，P < 0.05），切口類(lèi)型及其他手術(shù)類(lèi)型為胃癌手術(shù)患者費(fèi)用的保護(hù)因素（OR < 1，P < 0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 基于病種分組對(duì)胃癌手術(shù)患者進(jìn)行管理

胃癌手術(shù)患者醫(yī)療費(fèi)用不斷增長(zhǎng)，2011—2017年次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)總額為25 848.10元，年平均增長(zhǎng)率為7.97%。國(guó)家為深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，頒布了《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見(jiàn)》等一系列政策，提出可借助按病種付費(fèi)等方式來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。為規(guī)范診療行為、降低醫(yī)療費(fèi)用、提升醫(yī)療質(zhì)量，截止至2017年底，國(guó)家共發(fā)布了1212個(gè)臨床路徑，賁門(mén)癌、胃癌術(shù)后放化療已納入臨床路徑管理。鑒于胃癌手術(shù)患者IQR/Med比值較小，費(fèi)用離散程度較低，建議胃癌手術(shù)患者也可采用疾病診斷分組與臨床路徑相結(jié)合的管理辦法來(lái)不斷促進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用的優(yōu)化與控制，提升醫(yī)療質(zhì)量[10]。

3.2 胃癌手術(shù)患者醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)

胃癌手術(shù)患者次均住院費(fèi)用呈現(xiàn)明顯的增長(zhǎng)趨勢(shì)，年平均增長(zhǎng)率為7.97%，提示費(fèi)用處于急劇增長(zhǎng)的狀態(tài)。對(duì)次均住院費(fèi)用的費(fèi)用構(gòu)成進(jìn)行分析，材料費(fèi)用、檢查費(fèi)用構(gòu)成比較高，約68.00%;檢查費(fèi)用呈現(xiàn)不斷增長(zhǎng)趨勢(shì)，自2015年后手術(shù)費(fèi)用不斷增長(zhǎng)，藥品費(fèi)用構(gòu)成比自2014年后不斷下降。從費(fèi)用絕對(duì)值分析，2011—2017年，檢查費(fèi)用、材料費(fèi)用上漲明顯;手術(shù)費(fèi)用呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)，2016—2017年增長(zhǎng)幅度較大;藥品費(fèi)用并沒(méi)有因?yàn)樾滤幤飞鲜谢蛩幤犯聯(lián)Q代而增長(zhǎng)，其額度維持穩(wěn)定，藥品費(fèi)用構(gòu)成比呈下降趨勢(shì)，使藥品費(fèi)用維持穩(wěn)定，藥品構(gòu)成比明顯下降與國(guó)家衛(wèi)生監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)藥占比指標(biāo)的監(jiān)管及醫(yī)藥分離政策有關(guān)。2016—2017年，治療費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用增長(zhǎng)明顯，藥品費(fèi)用下降明顯，主要因?yàn)樵撌杏?016年12月開(kāi)始實(shí)施公立醫(yī)院取消藥品加成醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償調(diào)整方案引起。醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)系仍不明確[11]，但控制醫(yī)療費(fèi)用迫在眉睫，費(fèi)用控制關(guān)鍵點(diǎn)在檢查費(fèi)用、材料費(fèi)用和藥品費(fèi)用。

3.3 醫(yī)務(wù)工作者勞動(dòng)價(jià)值體現(xiàn)分析

隨著年份推移，醫(yī)療用費(fèi)用逐漸增加，與羅莉等[12]研究結(jié)論一致。手術(shù)費(fèi)用、治療費(fèi)用和護(hù)理費(fèi)用主要體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者的勞動(dòng)價(jià)值，2011—2017年，三種費(fèi)用構(gòu)成比呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，藥品費(fèi)用占比一直比較高，與其他疾病費(fèi)用構(gòu)成分析結(jié)果一致[13-14]。整體上，目前費(fèi)用構(gòu)成并未真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者的勞動(dòng)價(jià)值，隨著醫(yī)改政策的不斷實(shí)施，有所改善，但比例仍然較低。建議持續(xù)推進(jìn)醫(yī)改，通過(guò)績(jī)效改革、加強(qiáng)醫(yī)院管理、梳理耗材和藥品的流通等方式降低檢查費(fèi)用、材料費(fèi)用、藥品費(fèi)用等，提升手術(shù)費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、治療費(fèi)用等，優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)。

3.4 住院時(shí)長(zhǎng)為影響胃癌手術(shù)患者醫(yī)療費(fèi)用的主要因素

根據(jù)回歸分析，住院時(shí)長(zhǎng)是影響醫(yī)療費(fèi)用的主要因素，與相關(guān)研究結(jié)果[15-16]一致，是控制醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵因素。隨著時(shí)間推移，醫(yī)療費(fèi)用逐步增加，男性費(fèi)用高于女性費(fèi)用，切口類(lèi)型、愈合類(lèi)型和是否有并發(fā)癥與合并癥均為疾病嚴(yán)重類(lèi)型的指標(biāo)。研究結(jié)果顯示，切口類(lèi)型越差，費(fèi)用越低，與常理不符，原因需進(jìn)一步分析。愈合類(lèi)型越差及有合并癥與并發(fā)癥的患者，患者的醫(yī)療費(fèi)用越高。年齡越大，醫(yī)療費(fèi)用越高。手術(shù)類(lèi)型分析，遠(yuǎn)端手術(shù)與醫(yī)療費(fèi)用呈負(fù)相關(guān)，全切手術(shù)與醫(yī)療費(fèi)用呈正相關(guān)，但不為影響胃癌手術(shù)的重要因素，主要因?yàn)槲溉惺中g(shù)患者在納入病例中占比較小;其他類(lèi)型手術(shù)與醫(yī)療費(fèi)用呈負(fù)相關(guān)，其他類(lèi)手術(shù)多為小型手術(shù)，故和胃癌費(fèi)用呈負(fù)相關(guān)。綜上，住院時(shí)長(zhǎng)為醫(yī)院管理中的可控因素，控制住院時(shí)長(zhǎng)利于控制醫(yī)療費(fèi)用，提升醫(yī)療資源使用效率。

胃癌患者手術(shù)費(fèi)用呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)任重而道遠(yuǎn)，需從宏觀國(guó)家政策、微觀醫(yī)院管理以及診療規(guī)范管理等多方面加強(qiáng)管理。如公立醫(yī)院取消藥品加成[17]、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革[18]、加快分級(jí)診療實(shí)施[19]、加強(qiáng)臨床診療過(guò)程中臨床路徑的實(shí)施、優(yōu)化相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生資源分配[20]等已被證實(shí)為有效的控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的有效措施，從而緩解“看病難，看病貴”的難題。

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（收稿日期：2019-12-09）

[基金項(xiàng)目] 四川省科學(xué)技術(shù)廳科技計(jì)劃項(xiàng)目（2018SZ0151、2017FZ0104）。

[作者簡(jiǎn)介] 辜永紅（1988-），女，碩士;研究方向：醫(yī)院管理與衛(wèi)生政策。