良性前列腺增生繼發(fā)下尿路癥狀自我管理干預(yù)的研究進(jìn)展

羅玉紅　張發(fā)　梁夢天　王超　吳長富　周逢海

[摘要] 良性前列腺增生繼發(fā)下尿路癥狀（LUTS/BPH）是一種影響老年人健康及生活質(zhì)量的慢性疾病。自我管理干預(yù)作為一種患者主動參與的自我治療措施，將其引入男性LUTS/BPH的治療工作中有利于緩解癥狀，改善患者生活質(zhì)量。本文綜述了LUTS/BPH患者的自我管理內(nèi)涵、治療方案與相關(guān)不良事件、生活方式（液體管理、藥物管理等）、行為干預(yù)（二次排尿、膀胱訓(xùn)練等）、運(yùn)動鍛煉，并提出存在的問題，以期為今后臨床護(hù)理工作者優(yōu)化自我管理干預(yù)方案提供參考。

[關(guān)鍵詞] 良性前列腺增生;下尿路癥狀;自我管理;綜述

[中圖分類號] R697.3 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）08（c）-0040-04

Research progress of self-management interventions for lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia

LUO Yuhong1 ? ZHANG Fa2 ? LIANG Mengtian2 ? WANG Chao2 ? WU Changfu2 ? ZHOU Fenghai2

1.College of Nursing， Lanzhou University， Gansu Province， Lanzhou ? 730000， China; 2.Department of Urinary Surgery， Gansu Provincial Hospital， Gansu Province， Lanzhou ? 730000， China

[Abstract] Lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia （LUTS/BPH） is a chronic disease that affects the health and quality of life of the elderly. Self-management intervention， as a self-treatment measure in which patients actively participate， can be introduced into the treatment of male LUTS/BPH to help relieve symptoms and improve patients′ quality of life. This paper reviews the self management connotation of LUTS/BPH patients， treatment plan and related adverse events， and lifestyle （liquid management， drug management， etc.）， behavioral interventions （secondary urination， bladder training， etc.）， exercise training， and puts forward the existing problems， in order to optimize the self-management intervention plans of future clinical nursing workers reference.

[Key words] Benign prostatic hyperplasia; Lower urinary tract symptoms; Self-management; Review

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是一種影響老年男性健康及生活質(zhì)量的慢性疾病，常導(dǎo)致尿失禁、夜尿增多、排尿躊躇、排尿不盡等癥狀，這些癥狀統(tǒng)稱為下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS）[1]，流行病學(xué)資料顯示，在>65歲的男性中，約50%患有LUTS，隨著全球人口老齡化加劇，LUTS/BPH發(fā)病率呈逐年上升趨勢[2]。雖然LUTS/BPH通常不構(gòu)成生命威脅，但它與昂貴的醫(yī)療負(fù)擔(dān)、劣質(zhì)的生活質(zhì)量相關(guān)，因此其社會影響不容忽視[3]。BPH的階梯治療策略包括觀察等待、藥物治療及手術(shù)治療等，對于癥狀較輕的患者，在藥物或手術(shù)治療之前采取等待觀察，配合教育、改變生活方式等方案，可有效改善癥狀且延緩疾病進(jìn)展。自我管理干預(yù)（self-management interrention，SMI）是一種患者主動參與的自我治療措施[4]，在等待觀察階段扮演著重要角色。自Brown等[5]首次報道了SMI在LUTS患者中的應(yīng)用以來，SMI得到了廣泛的研究和推廣應(yīng)用?，F(xiàn)就LUTS/BPH自我管理項目的干預(yù)內(nèi)容進(jìn)行綜述，旨在為今后制訂LUTS/BPH自我管理策略提供依據(jù)。

1 LUTS/BPH患者自我管理的內(nèi)涵

SMI指患者主動參與治療，通過解決問題的策略和技術(shù)進(jìn)行相應(yīng)的行為訓(xùn)練，從而達(dá)到延緩疾病臨床進(jìn)展，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的目的[6]。LUTS的管理旨在緩解癥狀和改善生活質(zhì)量，同時也旨在延緩疾病進(jìn)展以及降低并發(fā)癥風(fēng)險。Brown等[5]將LUTS的自我管理定義為：對于無復(fù)雜LUTS癥狀的男性接受特定的生活方式和行為建議，以便對自己的癥狀有所控制。根據(jù)上述理論，自我管理不僅僅是簡單地遵守治療準(zhǔn)則，它結(jié)合了對慢性癥狀患者的心理和社會管理。

2 LUTS/BPH治療方案與相關(guān)不良事件

LUTS/BPH的治療方案選擇取決于疾病特點(diǎn)以及治療的風(fēng)險和不良反應(yīng)。觀察等待（也稱主動監(jiān)測、自我管理）通常應(yīng)用于疾病進(jìn)展緩慢或治療風(fēng)險大于潛在收益的情況。藥物治療，包括單一藥物或聯(lián)合藥物治療（如α受體阻滯劑和5-還原酶抑制劑），其不良反應(yīng)主要為直立性低血壓（容易引發(fā)跌倒和骨折）、性欲降低、勃起功能障礙、射精異常和男性乳房發(fā)育等。經(jīng)尿道前列腺穿刺消融術(shù)患者的不良影響主要為輕度血尿、尿道感染、尿失禁與射精障礙等;前列腺激光治療不良影響主要為排尿困難、尿道狹窄、壓力性尿失禁等。前列腺支架的不良影響主要為支架移位、LUTS加重、會陰疼痛等。手術(shù)治療包括經(jīng)尿道腔鏡手術(shù)或開放手術(shù)，經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)常見不良反應(yīng)為術(shù)后并發(fā)癥、尿路感染、腸梗阻、急性尿潴留等[1，7]。與上述治療措施比較，自我管理干預(yù)措施呈非侵入性且成本低，其潛在重要性顯而易見。歐洲泌尿外科指南協(xié)會[1]與美國泌尿協(xié)會[8]指南推薦自我管理為輕中度LUTS患者的首選干預(yù)措施。由此可見，在LUTS/BPH患者觀察等待階段，SMI作為首選干預(yù)措施，盡顯其優(yōu)越性。

3 LUTS/BPH患者自我管理策略

3.1 教育和增強(qiáng)信心

因懼怕BPH會導(dǎo)致前列腺癌而產(chǎn)生的焦慮可能是男性尋求醫(yī)療幫助的主要原因，消除患者對自己病情與疾病治療的疑問或擔(dān)憂，明確告知患者前列腺癌真正的風(fēng)險（直腸指診或前列腺特異性抗原估計）可獲得相當(dāng)大的健康收益[9]。干預(yù)內(nèi)容包括：①討論LUTS的病因，包括正常的前列腺和膀胱功能;②討論BPH和LUTS的自然病史，包括預(yù)期的未來癥狀;③解釋說明BPH不會導(dǎo)致前列腺癌，是一種良性疾病。陳曄等[6]提出LUTS患者的自我管理教育內(nèi)容還包括：①解釋什么是SMI，SMI是指患者參與到每天的自我治療中，采用解決問題的策略和轉(zhuǎn)換的技術(shù)，從而控制自己的癥狀;②解釋說明SMI的目的，增強(qiáng)患者參與和控制自己的治療，調(diào)節(jié)患者的生活方式;③說明SMI在很多慢性疾病如糖尿病、哮喘、關(guān)節(jié)炎等中已經(jīng)被大量應(yīng)用，進(jìn)而改變生活方式。因此，在臨床應(yīng)用過程中，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)根據(jù)BPH/LUTS患者自身情況，向患者傳授相應(yīng)的疾病知識、及時解答疑惑、增加患者控制癥狀的信心以減輕患者焦慮等不良情緒，且應(yīng)不斷完善教育內(nèi)容。

3.2 生活方式的調(diào)整

3.2.1 液體管理 ?采用排尿頻率—容量表[5]了解到患者液體攝入量與排尿關(guān)系的詳細(xì)信息后，對于液體攝入過多或不足、酒精或咖啡因攝入過多的患者，可建議他們適當(dāng)?shù)刈龀稣{(diào)整。干預(yù)內(nèi)容包括：①建議每天液體攝入量為1500～2000 mL（針對氣候和活動進(jìn)行少量調(diào)整），采用排尿頻率—容量表[5]進(jìn)行評估避免攝入量不足或過量;②當(dāng)存在特殊情況，如社交活動、參加會議、長途旅行或外出時，建議限制飲水;③建議有夜尿癥的患者晚上限制飲水（睡前2 h不飲水）。盡管減少液體攝入量已經(jīng)被證明可有效減少老年人、認(rèn)知障礙和夜間多尿癥女性尿失禁，但對于LUTS的作用尚不清楚[10-11]。過度限制液體的攝入量，濃縮的尿液通過刺激膀胱可能加重LUTS癥狀，因此，此措施的干預(yù)效果還有待進(jìn)一步探討。

3.2.2 咖啡因和酒精 ?咖啡因可通過增加交感神經(jīng)活動、一氧化氮產(chǎn)生或利尿作用直接刺激逼尿肌[12]。研究顯示[13-14]，攝入大量咖啡因的BPH患者，更有可能出現(xiàn)LUTS癥狀或需要BPH相關(guān)的手術(shù)治療。Bryant等[15]進(jìn)行了一項隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示，減少咖啡因的攝入，能顯著改善女性尿頻、尿急癥狀。Maserejian等[16]的研究同樣支持LUTS患者限制攝入咖啡因的建議，并認(rèn)為柑橘類果汁可以延緩男性LUTS疾病進(jìn)展。同樣，酒精不僅是利尿劑和膀胱刺激物，還被證明與尿急和較高的國際前列腺癥狀評分相關(guān)[17];此外，酒精代謝所需大量液體的攝入同樣會加重LUTS癥狀。因此，LUTS/BPH患者應(yīng)減少咖啡因或酒精等膀胱刺激物的攝入。

3.2.3 藥物管理 ?對泌尿系統(tǒng)有影響的藥物會引起并加重LUTS癥狀，例如利尿劑、三環(huán)類抗抑郁藥、抗痙攣藥和抗組胺藥、抗帕金森病藥物和鈣通道阻滯劑等藥物的使用[2]。若存在對泌尿系統(tǒng)影響較小的替代方法，可以進(jìn)行替換（例如，用噻嗪類利尿劑替代血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療高血壓）。如無法替代（例如，因心力衰竭而使用利尿劑），建議患者改變服藥時間，在晚上10點(diǎn)以前使用或早晨使用可以減少日間尿頻和夜尿癥等癥狀[18]?？傊?，藥物的管理需要泌尿科醫(yī)師與其他疾病?？漆t(yī)師共同探討決策，以期在藥代學(xué)及藥效學(xué)不發(fā)生顯著改變的情況下減輕LUTS/BPH癥狀。

3.3 行為干預(yù)

3.3.1 尿道擠壓與二次排尿 ?排尿后滴尿是LUTS/BPH患者一種常見癥狀。通過身體前傾、會陰收縮、盆底肌收縮擠壓尿道，可以排除在尿道U形彎處聚集的尿液。Yang等[19]的研究結(jié)果顯示，尿道擠壓和盆底收縮可有效緩解患者排尿后滴尿癥狀。許多LUTS/BPH患者在排尿時常感覺膀胱未完全排空，排尿后殘余尿量（postmicturition volume，PMV）較多，導(dǎo)致膀胱過早充盈，從而引發(fā)尿頻。高PMV的治療沒有臨界值，容量>300 mL的臨床意義也不確定[20]。二次排尿可以有效減少PMV體積。二次排尿是一個連續(xù)兩次排尿的過程，第一次用正常方式排尿后，在2～5 min內(nèi)嘗試第二次排尿。因此，建議LUTS/BPH患者采用尿道擠壓與二次排尿，以減少排尿后滴尿與尿頻的困擾。

3.3.2 膀胱訓(xùn)練 ?膀胱訓(xùn)練是指患者通過分散注意力的方法抵抗排尿緊迫感，以推遲排尿，從而克服異常排尿模式。陳曄等[6]提出，緩解尿急的技巧為：①坐下來深呼吸5次，將注意力集中在呼吸上而不是膀胱;②骨盆底強(qiáng)力收放3次;③聽輕松的音樂;④想一想下一餐食譜。最初，排尿應(yīng)該只能推遲一小段時間（如1 min）、然后推遲5 min，然后推遲10 min，以此類推，每周增加一次。旨在增加排尿時間間隔至3～4 h（白天），最小排空量至200～400 mL（白天）。定期咨詢衛(wèi)生保健專業(yè)人員并使用排尿頻率—容量表[5]監(jiān)控進(jìn)度是必要的。這些技巧已經(jīng)在許多研究中被證明可以作為改善尿急、尿頻和夜尿的主要治療策略[21-22]。因該方法通常用于緩解LUTS所致的異常排尿模式，且常與二次排尿一起使用。

3.4 運(yùn)動鍛煉

運(yùn)動鍛煉有望成為治療LUTS/BPH的一線或補(bǔ)充干預(yù)手段[23]。LUTS/BPH的運(yùn)動干預(yù)可能通過以下途徑在不同的生理維度發(fā)揮作用：加強(qiáng)盆底肌力量;促進(jìn)副交感神經(jīng)系統(tǒng)活動，減少交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮;前列腺內(nèi)交感神經(jīng)張力降低;通過調(diào)節(jié)胰島素和睪酮改善激素環(huán)境;通過減少氧化損傷減少前列腺炎癥;減少平滑肌收縮反應(yīng);減少前列腺原代上皮細(xì)胞生長[24-26]。此外，運(yùn)動后免疫功能和抗氧化防御能力得到改善，進(jìn)一步預(yù)防合并癥。

LUTS/BPH的運(yùn)動建議目前主要包括盆底肌訓(xùn)練與太極。盆底肌訓(xùn)練被認(rèn)為是LUTS患者的一線保守治療選擇，也是自我管理計劃的一部分。在Hut等[27]的研究中，干預(yù)組被要求在家進(jìn)行盆底運(yùn)動（2次/d、15 min/次，屬輕度運(yùn)動），運(yùn)動基礎(chǔ)包括盆底肌肉的收縮和放松。隨訪3個月后，干預(yù)組國際前列腺癥狀評分表評分顯著降低。Jung等[28]探討了太極對良性前列腺增生患者LUTS、生活質(zhì)量及性激素水平的影響。干預(yù)組接受太極治療（3次/周、60 min/次，屬中等強(qiáng)度運(yùn)動）連續(xù)12周后，干預(yù)組LUTS和生活質(zhì)量明顯改善且對睪酮有顯著影響。雖然運(yùn)動鍛煉的效果已得到肯定，但目前針對LUTS/BPH患者的運(yùn)動方式較為單一，仍需結(jié)合運(yùn)動強(qiáng)度、頻率設(shè)計和推廣驗(yàn)證適合LUTS/BPH患者（特別是老年患者）的運(yùn)動方式。

4 小結(jié)

目前，LUTS/BPH患者多在醫(yī)院接受自我管理干預(yù)，此干預(yù)模式費(fèi)時且需要特定的醫(yī)院環(huán)境。自我管理項目與初級保健更相關(guān)，因此，在自我管理理論的指導(dǎo)下，不僅要積極完善傳統(tǒng)模式下的LUTS/BPH自我管理項目，而且要深入探討基于移動健康模式下的個性化、新型自我管理干預(yù)方案。此外，主觀幸福感是LUTS/BPH患者生活質(zhì)量研究的重要維度，所以除了與疾病相關(guān)的自我管理干預(yù)措施外，還需要采取旨在對患者幸福感進(jìn)行自我管理的干預(yù)措施，以全面改善患者生活質(zhì)量。SMI的具體干預(yù)措施仍在不斷更新探索，仍需大量隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。

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（收稿日期：2020-02-28）

[基金項目] 甘肅省自然科學(xué)基金項目（17JR5RA333）。

[作者簡介] 羅玉紅（1995-），女，蘭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院2018級護(hù)理學(xué)專業(yè)在讀碩士研究生;研究方向：泌尿外科護(hù)理相關(guān)研究。

[通訊作者] 周逢海（1964-），男，博士，主任醫(yī)師，甘肅省人民醫(yī)院泌尿外科主任;研究方向：泌尿系腫瘤治療基礎(chǔ)及臨床研究。