糖尿病臨床惰性問題及其系統(tǒng)化預(yù)防方法

李殿江，王琴，潘恩春，榮超

我國是全球糖尿病患者最多的國家，成年2型糖尿?。═2DM）患者人數(shù)約為1.13億，占全球糖尿病患者總數(shù)的1/4。在由國內(nèi)70名頂級專家評出未來20年20個最重要且可預(yù)防的健康問題中，糖尿病問題居首位[1]。良好的血糖控制可以降低糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險，但我國接受治療的糖尿病患者中只有39.7%達到了推薦的糖化血紅蛋白（HbA1c）目標(biāo)（HbA1c<7.0%）[2]。在診療實踐中很多醫(yī)生往往不能遵循指南及時初始或強化治療，造成患者長期處于血糖不達標(biāo)狀態(tài)，形成“臨床惰性”，進而增加患者心腦血管疾病風(fēng)險[3]和國家醫(yī)療費用支出[4]。臨床惰性問題在國際上受到研究者們的廣泛關(guān)注，克服臨床惰性已逐步成為提升糖尿病控制水平的重要突破口[5]。美國糖尿病協(xié)會于2018年11月正式啟動克服糖尿病臨床惰性計劃，以改善患者長期血糖控制效果[6]。但在國內(nèi)，臨床惰性問題鮮有研究報道。本文擬通過查閱文獻系統(tǒng)梳理臨床惰性的測量方法，剖析其產(chǎn)生原因及干預(yù)措施，并聚焦當(dāng)前研究薄弱問題，提出系統(tǒng)化預(yù)防控制臨床惰性的方法，為提高我國糖尿病控制率提供新的思路。

1 臨床惰性的定義

2001年，PHILLIPS等[7]率先提出了“clinical inertia（臨床惰性）”概念，并將其定義為“發(fā)現(xiàn)問題未能及時采取治療措施”。2004年，ANDRADE等[8]在解釋診療實踐與指南的差距時提出了“therapeutic inertia（治療惰性）”的概念，2006年OKONUFA等[9]將其定義為“當(dāng)治療目標(biāo)未得到滿足時，醫(yī)療提供者未進行升級治療（啟用新藥或增加現(xiàn)有藥物劑量）”。由于“臨床惰性”與“治療惰性”的概念非常接近，被視為同義詞混用[10]。國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）對臨床惰性的定義予以了說明：對于新診斷的T2DM，表現(xiàn)為未在最佳時間（通常為確診時）起始治療，起始治療措施包括飲食控制和運動及服用一種或多種口服降糖藥物；對于已接受治療的T2DM，表現(xiàn)為未在最佳時間（通常為血糖控制不達標(biāo)時）及時增加藥物劑量、聯(lián)合其他藥物或起始胰島素治療[11]。

2 臨床惰性的測量方法

目前，臨床惰性的測量主要有以下4種方法[12]：（1）初始或強化治療延遲的時間，即從HbA1c超過既定閾值到初始治療（或強化治療）時間的中位數(shù)?，F(xiàn)有研究顯示，糖尿病患者（HbA1c>7.0%）的最短延遲治療時間（中位數(shù)）為0.3年[13]，最長延遲時間為4.9年（HbA1c≥8.0%）[14]。（2）初始或強化治療者所占比例，即在所有HbA1c超標(biāo)者中，規(guī)定期限內(nèi)接受初始或強化治療者所占比例。如RAJPATHAK等[15]利用電子醫(yī)療數(shù)據(jù)對5 870例糖尿病患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，服用二甲雙胍控制血糖不佳的患者（HbA1c>7.5%）在3、9、15、24個月內(nèi)進行強化治療者的比例分別為21%、34%、42%、45%。（3）血糖負擔(dān)（glycaemic burden）時間，即在一段期限內(nèi)，患者處于高HbA1c水平的時間。BROWN等[16]研究顯示，依據(jù)不同的治療方式和HbA1c閾值，患者平均血糖負擔(dān)時間為0.7～4.9年，且HbA1c>8.0%的患者血糖負擔(dān)時間低于HbA1c>7.0%的患者，在既定時間內(nèi)（到研究結(jié)束時）接受強化治療患者（HbA1c>8.0%）的比例隨著口服降糖藥物的數(shù)量增加而減少。（4）其他測量方法，如治療強度評分[5]。

可靠的臨床惰性測量方法是調(diào)查、監(jiān)測、分析和處理T2DM臨床惰性的基礎(chǔ)。但由于T2DM治療目標(biāo)、時間窗口和治療方式等方面在各國人群間存在差異，當(dāng)前國際上的臨床惰性測量方法不具有普遍適用性。鑒于此，測量臨床惰性必須明確以下3個條件：（1）公認的臨床（HbA1c）目標(biāo)；（2）有實現(xiàn)該臨床目標(biāo)的推薦方法；（3）有明確的初始或強化治療最佳時間（時間窗口）[3，17]。HENRIKSEN等[18]根據(jù)治療目標(biāo)、治療方法和時間窗口的選擇，構(gòu)建了測量臨床惰性的算法模型（見圖1）。該算法模型具有靈活性，可為各國各地區(qū)因地制宜地制定可操作的測量方法提供參考。

圖1 糖尿病臨床惰性測量的算法模型（示例）Figure 1 Algorithmic model to measure clinical inertia related to diabetes therapy

3 臨床惰性的產(chǎn)生原因

2001年，PHILLIPS等[7]對臨床惰性的產(chǎn)生原因作了3個方面解釋，但均聚焦于醫(yī)生層面因素。2005年，HENRIKSEN等[18]提出T2DM臨床惰性產(chǎn)生原因理論框架，該框架得到了學(xué)者的廣泛認同和進一步補充[17，19-21]（見表1）。其主要包括3個層面：（1）醫(yī)生層面因素，如醫(yī)生可能因為不愿意為無癥狀患者增加治療或?qū)π轮委煷胧┤狈π判牡榷鴮娀委熡兴钟|，以及沒有時間說服患者服用藥物。（2）患者層面因素，如由于患者對潛在的并發(fā)癥認識不足、不能堅持生活方式調(diào)整和治療、懼怕低血糖發(fā)作和體質(zhì)量增加等因素，而不愿意服用藥物或接受更復(fù)雜的治療。（3）衛(wèi)生系統(tǒng)層面因素，臨床惰性也因衛(wèi)生服務(wù)環(huán)境而異，如大城市的臨床服務(wù)中心可以為患者提供良好的治療資源（如疾病登記系統(tǒng)、疾病管理項目、醫(yī)療團隊決策及溝通機制），而經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)所設(shè)的醫(yī)療服務(wù)中心可用的醫(yī)療資源相對較少。

實證研究方面，一項來自美國的定性研究對初級保健醫(yī)生進行網(wǎng)絡(luò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生未及時治療的第一位原因是“患者在藥物治療之前應(yīng)先嘗試飲食和運動等方式干預(yù)”，隨后是“感知到患者輕度高血糖”[22]；另一項來自比利時的研究通過對全科醫(yī)生進行訪談發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)療實踐中臨床惰性產(chǎn)生的主要原因是全科醫(yī)生感到不堪重負和決定權(quán)被剝奪，這是由患者或醫(yī)療系統(tǒng)的特點所致，如指南和報銷政策的矛盾[23]。定量研究方面，美國一項隊列研究顯示，具有較高依從性或自我管理行為的T2DM患者，接受強化治療的概率較高，臨床惰性發(fā)生率較低[24]；西班牙一項橫斷面調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，臨床惰性的發(fā)生率與患者的HbA1c水平和患病時間密切相關(guān)[25]。

雖然研究者們在理論上提出了T2DM臨床惰性發(fā)生原因的概念框架，且在實證上通過定性和定量研究探索了臨床惰性的影響因素，但許多潛在信息缺乏深度挖掘，對臨床惰性發(fā)生的主要因素和各影響因素之間的相互作用也知之甚少。因此，未來的研究必須充分識別臨床惰性的形成機制和根本原因，從而針對性地研制預(yù)防控制臨床惰性的措施。

表1 臨床惰性的形成原因理論框架Table 1 Theoretical framework for factors that contribute to clinical inertia

4 臨床惰性的干預(yù)措施

2015年，REACH[11]提出了克服臨床惰性的理論模型，嘗試通過教育、促進、強化、克服認知偏見及情緒管理等手段來克服臨床惰性。但該模型強調(diào)醫(yī)生層面的個體心理活動和行為改變，忽視了醫(yī)生治療的延遲是個體和外在環(huán)境（包括患者和衛(wèi)生系統(tǒng)）相互作用的產(chǎn)物，不能完整地解釋臨床惰性的發(fā)生原因，很大程度上降低了其實用價值和實踐意義。在實證研究方面，美國一項隨機對照試驗顯示，與常規(guī)組相比，干預(yù)組（定期向初級醫(yī)療保健提供者提供績效反饋）可改善強化治療行為，從而降低患者HbA1c水平[26]。另外，荷蘭一項隨機對照試驗顯示，護士協(xié)助全科醫(yī)生的干預(yù)組只有45%的糖尿病患者或血脂控制不佳的患者沒有接受強化治療，而對照組為90%；在干預(yù)組，護士通常能夠花更多的時間回顧、教育和監(jiān)測患者，以促進強化治療幫助改善結(jié)果[23]。雖然這些研究所采取的干預(yù)措施在一定程度上降低了臨床惰性對血糖控制的影響，但仍舊缺乏系統(tǒng)性。英國一項對初級保健醫(yī)生的訪談發(fā)現(xiàn)，初級保健醫(yī)生不是很清楚所在醫(yī)療機構(gòu)的糖尿病HbA1c管理目標(biāo)，其通過強調(diào)患者（如并發(fā)癥和人因錯誤）及衛(wèi)生系統(tǒng)層面的障礙（尤其是時間限制和工作量大）來回避自身（醫(yī)生）對臨床惰性的責(zé)任；該研究認為，要有效解決T2DM臨床惰性問題不宜采取單一的方法，而應(yīng)從醫(yī)生、患者及衛(wèi)生系統(tǒng)等層面的因素入手，系統(tǒng)化地進行干預(yù)[27]。可見，鑒于臨床惰性的復(fù)雜性，其干預(yù)策略必須強調(diào)以系統(tǒng)的觀點開發(fā)綜合性的干預(yù)模式，使醫(yī)生個體水平的影響因素及環(huán)境結(jié)構(gòu)性因素間相互關(guān)系都得以改善，從而使醫(yī)生的治療行為朝著有益于血糖控制目標(biāo)的方向發(fā)展。

5 臨床惰性的系統(tǒng)化預(yù)防方法

雖然國際上對臨床惰性有較高關(guān)注度，但對臨床惰性發(fā)生風(fēng)險的識別、分析、評價與處理均缺乏有效的方法與工具。AUJOULAT等[4]在差錯管理中提出的系統(tǒng)觀認為，醫(yī)生犯錯誤的原因在于系統(tǒng)的問題而非人為因素，錯誤發(fā)生后不是去追究責(zé)任，而是弄清發(fā)生錯誤的原因，在醫(yī)療服務(wù)中，近60%的醫(yī)療錯誤是可避免的，大部分的醫(yī)療不良事件并非因為員工的疏忽或缺乏訓(xùn)練，而是由于其身處不完善的系統(tǒng)或過程導(dǎo)致行為出現(xiàn)偏差。在此背景下，醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（HFMEA）應(yīng)運而生。

HFMEA是一種基于團隊的、系統(tǒng)的和前瞻性的可靠性分析方法，通過對醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)中潛在失效問題的嚴(yán)重程度、發(fā)生率等進行評估，辨別存在的安全風(fēng)險，預(yù)先建立預(yù)防措施，設(shè)計或優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，以預(yù)防不良事件的發(fā)生[28]。HFMEA的實施包括確定研究主題、組建多學(xué)科團隊、繪制流程圖、執(zhí)行危害分析、制定及執(zhí)行改進措施并評價效果5個基本步驟[29]。運用HFMEA進行風(fēng)險管理的關(guān)鍵是針對管理體系（流程）中每個潛在的失效模式計算風(fēng)險優(yōu)先指數(shù)，即風(fēng)險的嚴(yán)重度與風(fēng)險的發(fā)生率乘積。然后經(jīng)過風(fēng)險評價后確定關(guān)鍵性失效模式，并應(yīng)用因果分析法（如故障樹分析）找到其發(fā)生的根本原因，制定針對性改進措施。2003年，美國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認證聯(lián)合委員會（JCAHO）將HFMEA技術(shù)列入醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)[30]。2008年，國際標(biāo)準(zhǔn)化組織（ISO）技術(shù)委員會確定HFMEA作為醫(yī)療工作中高風(fēng)險環(huán)節(jié)的前瞻性風(fēng)險分析方法，成為發(fā)達國家醫(yī)療風(fēng)險管理中常用的工具[31]。

HFMEA可為糖尿病臨床惰性諸多問題的系統(tǒng)化解決提供新的思路。通過合理利用HFMEA理論和方法，在借鑒國外文獻基礎(chǔ)上，結(jié)合中國T2DM人群特征，“量身設(shè)計”出具有中國特色的臨床惰性測量標(biāo)準(zhǔn)；同時組建多學(xué)科團隊，集思廣益繪制改善臨床惰性路徑圖；運用頭腦風(fēng)暴法分析每個子流程（路徑）潛在的失效模式，并采用決策樹分析確定關(guān)鍵失效模式，隨之應(yīng)用因果分析法找到臨床惰性關(guān)鍵失效的根本原因及作用機制；然后提出針對性干預(yù)措施，優(yōu)化治療流程，形成預(yù)防臨床惰性的規(guī)范化操作標(biāo)準(zhǔn)，通過對糖尿病治療過程進行連續(xù)性監(jiān)控，追蹤分析失效指標(biāo)，從而防止治療延遲發(fā)生，糾正不良結(jié)果，降低臨床惰性發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，臨床惰性在糖尿病防治領(lǐng)域特別明顯，是造成患者HbA1c不達標(biāo)的主要原因。雖然關(guān)于臨床惰性的研究在國際上有較高的關(guān)注度，但仍有諸多問題有待進一步研究解決。我國作為糖尿病人數(shù)較多的國家，且全國范圍內(nèi)血糖控制狀況極不樂觀，更有理由根植中國，利用HFMEA的技術(shù)優(yōu)勢，在明確臨床惰性測量方法的基礎(chǔ)上，事先識別和分析糖尿病治療流程中的失效模式，確定其根本原因，制定改善措施，系統(tǒng)化地預(yù)防控制臨床惰性的發(fā)生。

作者貢獻：李殿江負責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計、論文撰寫，并對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理；潘恩春負責(zé)文章的可行性分析；王琴負責(zé)文獻/資料收集、文章的質(zhì)量控制及審校；榮超負責(zé)論文的修訂。

本文無利益沖突。